頭痛的診療和治療專家講座

頭痛診療及治療

福建醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院許國(guó)榮頭痛的診療和治療第1頁(yè)內(nèi)容提要頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)頭痛生理學(xué)基礎(chǔ)

頭痛診療及判別診療常見頭痛治療頭痛分類頭痛的診療和治療第2頁(yè)頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)顱內(nèi)硬腦膜：小腦幕、前顱凹及中顱凹處硬膜痛覺由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)，小腦幕下面和后顱凹主要由頸1～3神經(jīng)傳導(dǎo)。

血管：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段，Wilision環(huán)，大腦前、中及后動(dòng)脈近端，硬膜動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈主干，上矢狀竇、直竇、乙狀竇。神經(jīng)：三叉神經(jīng)反應(yīng)在前頭區(qū)，面神經(jīng)反應(yīng)在耳部，舌咽、迷走神經(jīng)反應(yīng)在枕區(qū)。頭痛的診療和治療第3頁(yè)頭痛解剖學(xué)基礎(chǔ)顱外動(dòng)脈

肌肉神經(jīng)其它結(jié)構(gòu)

頭痛的診療和治療第4頁(yè)頭痛生理學(xué)基礎(chǔ)5-經(jīng)色胺(5-HT)

P物質(zhì)和神經(jīng)激肽A

降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)

血管活性腸肽(VIP)β-內(nèi)啡肽兒茶酚胺前列腺素

頭痛的診療和治療第5頁(yè)頭痛發(fā)病原因顱內(nèi)痛敏組織受壓、牽拉或移位顱內(nèi)、外動(dòng)脈擴(kuò)張顱內(nèi)炎癥和出血刺激痛敏結(jié)構(gòu)神經(jīng)頭頸部肌肉連續(xù)收縮壓迫痛覺神經(jīng)末梢神經(jīng)炎癥或受壓頭部牽涉性痛，又稱放射性頭痛心因性頭痛頭痛的診療和治療第6頁(yè)病史采集程度頭痛起病速度部位性質(zhì)時(shí)間誘因伴隨癥狀頭痛的診療和治療第7頁(yè)起病速度：

急性起?。耗X血管病、外傷、炎癥、偏頭痛慢性起病：進(jìn)行性加重：顱內(nèi)占位、感染、中毒無顱高壓者：擔(dān)心型頭痛、各種病灶性頭痛

頭痛的診療和治療第8頁(yè)部位：部位疾病全頭部腦腫瘤、擔(dān)心型頭痛、低顱壓頭痛、感染偏頭部偏頭痛、五官、顳動(dòng)脈炎、擔(dān)心型頭痛前頭痛后顱窩腫瘤、叢集性頭痛、副鼻竇炎、三叉神經(jīng)痛、小腦幕上腫瘤后頭、頸部SAH、頸源性、高血壓、枕神經(jīng)痛、后顱窩腫瘤、擔(dān)心型頭痛頭頂部非特異性頭痛頭痛的診療和治療第9頁(yè)擔(dān)心型頭痛偏頭痛叢集性頭痛頭痛的診療和治療第10頁(yè)疼痛性質(zhì)：

搏動(dòng)性頭痛或者跳痛常見于高血壓病、急性發(fā)燒性疾病和腦腫瘤等（非器質(zhì)性頭痛偏頭痛）陣發(fā)性電擊樣短促劇痛，提醒神經(jīng)痛緊箍樣、壓迫感、悶痛，提醒擔(dān)心型頭痛

頭痛的診療和治療第11頁(yè)多樣化，描述困難頭痛的診療和治療第12頁(yè)疼痛程度：

重度：神經(jīng)痛、SAH等腦膜刺激痛、偏頭痛中度：五官疾病、腫瘤早中期、擔(dān)心型頭痛輕度：心因性、五官疾病、擔(dān)心型頭痛

頭痛的診療和治療第13頁(yè)數(shù)秒鐘－數(shù)十秒：神經(jīng)痛數(shù)小時(shí)—1、2天：偏頭痛連續(xù)進(jìn)展：腫瘤、顱高壓、硬膜性血腫連續(xù)時(shí)間：數(shù)天：五官疾病、擔(dān)心型頭痛數(shù)月：心因性頭痛頭痛的診療和治療第14頁(yè)發(fā)生時(shí)間：

晨間頭痛加劇提醒顱內(nèi)占位有規(guī)律晨間或午后頭痛則多見于鼻竇炎。長(zhǎng)時(shí)間閱讀后發(fā)生頭痛者，多為眼源性。夜間睡眠頭痛可能為叢集性頭痛

頭痛的診療和治療第15頁(yè)誘因：

直立位加重可見于低顱壓頭痛、頸肌擔(dān)心性頭痛直立位減輕可見叢集性頭痛頭部活動(dòng)、咳嗽加重可見于腦腫瘤或顱高壓壓迫血管可減輕可見于血管性頭痛頭頸部活動(dòng)加重可見于頸源性頭痛長(zhǎng)久服用止痛，驟然停藥可出現(xiàn)反跳性頭痛提醒藥品成癮性頭痛

頭痛的診療和治療第16頁(yè)伴隨癥狀：

猛烈嘔吐：顱高壓，突發(fā)頭痛、嘔吐，吐后頭痛緩解，可見于偏頭痛。發(fā)燒：腦膜炎眩暈：后顱窩病變、偏頭痛眼部癥狀：青光眼、腦腫瘤、有先兆偏頭痛精神癥狀：額葉腫瘤、神經(jīng)梅毒慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙：腦疝

頭痛的診療和治療第17頁(yè)臨床體格檢驗(yàn)體溫升高提醒炎癥

呼吸節(jié)律改變提醒可能腦干病變或腦疝

血壓升高提醒原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病

生命征：普通內(nèi)科檢驗(yàn)：淋巴結(jié)腫大可見于傳染性單核細(xì)胞增多癥

頸部或后枕有壓痛可能為筋膜炎或枕神經(jīng)痛

頸動(dòng)脈觸痛可能為頸動(dòng)脈痛或夾層動(dòng)脈瘤

頭痛的診療和治療第18頁(yè)普通內(nèi)科檢驗(yàn)：

老年人顳淺動(dòng)脈增厚、變硬、搏動(dòng)減弱或者消失，應(yīng)考慮顳動(dòng)脈炎。暫時(shí)性顳頜關(guān)節(jié)觸痛，而且關(guān)節(jié)有咔噠聲或活動(dòng)受限，應(yīng)疑診為顳頜關(guān)節(jié)病變。眼壓增高提醒眼源性頭痛，如青光眼。鼻腔膿性分泌物、受累鼻竇區(qū)壓痛則可能為鼻源性頭痛。耳部流膿或乳突壓痛提醒耳源性頭痛。頭痛的診療和治療第19頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)：

視乳頭水腫可能為腦腫瘤、顱高壓、靜脈竇血栓高血壓腦病等。腦膜刺激征陽(yáng)性可能為SAH、腦膜炎等。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能為動(dòng)脈瘤、痛性眼肌麻痹、糖尿病。偏癱或偏身感覺異?？赡転槟X實(shí)質(zhì)病變。觸發(fā)點(diǎn)見于神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛。外展神經(jīng)麻痹可能為鼻咽癌。頭痛的診療和治療第20頁(yè)輔助檢驗(yàn)腰穿測(cè)壓腦脊液檢驗(yàn)血液學(xué)檢驗(yàn)血常規(guī)、血沉頭顱影像學(xué)檢驗(yàn)CT、MR全腦血管造影合理選擇，先無創(chuàng)后有創(chuàng)檢驗(yàn)頭痛的診療和治療第21頁(yè)頭痛分類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛顱神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛和其它頭痛頭痛的診療和治療第22頁(yè)頭痛預(yù)警信號(hào)Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancerAssociatedwithsystemicillness(fever,meningismus,rash)AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma頭痛的診療和治療第23頁(yè)頭痛診療思緒頭痛預(yù)警信號(hào)病史及檢驗(yàn)原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛緊張型頭痛偏頭痛叢集性頭痛顱內(nèi)顱外頭痛的診療和治療第24頁(yè)

（1）頭痛發(fā)作形式伴隨時(shí)間推移可有改變。頭痛診療主要依據(jù)是當(dāng)前或一年內(nèi)頭痛表現(xiàn)，若為了遺傳研究或其它目標(biāo)，可追溯有生以來全部頭痛情況。頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)和策略ICHD-2診療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)：頭痛的診療和治療第25頁(yè)（2）原發(fā)性頭痛診療主要依據(jù)臨床癥狀，然而不是每次頭痛發(fā)作都能（或必需）做出評(píng)價(jià)和診療。頭痛的診療和治療第26頁(yè)盡可能要求患者描述經(jīng)典、未經(jīng)治療頭痛發(fā)作，不過在計(jì)算頭痛頻率時(shí)，須算上那些不夠經(jīng)典發(fā)作。提議患者做頭痛日志，統(tǒng)計(jì)每次頭痛時(shí)間及主要特征，這么不但能夠準(zhǔn)確計(jì)算頭痛頻率，還有利于分辨頭痛類型。頭痛的診療和治療第27頁(yè)（3）有時(shí)對(duì)照某類頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)只差一項(xiàng)，但又不符合其它頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)可診療為可能某類頭痛，如可能偏頭痛（1.6）。頭痛的診療和治療第28頁(yè)（4）假如患者同時(shí)符合兩種以上頭痛疾患診療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)依據(jù)病史資料，結(jié)合診療標(biāo)準(zhǔn)，判斷診療正確性和主要性。頭痛的診療和治療第29頁(yè)同一位患者身上能夠并存一個(gè)以上頭痛疾患，此時(shí)應(yīng)分別給出診療，并按主要性依次排列。如能夠做出下面診療：藥品濫用性頭痛（8.2），無先兆偏頭痛（1.1），頻發(fā)性擔(dān)心型頭痛（2.2）。頭痛的診療和治療第30頁(yè)原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛診療原發(fā)性頭痛須除外任何可能繼發(fā)性頭痛疾患，即需要滿足以下其中一項(xiàng)：

（1）病史和體檢不提醒存在有任何能夠引發(fā)繼發(fā)性頭痛疾病存在；

（2）即使提醒有患該疾病可能，不過深入檢驗(yàn)排除了此??；頭痛的診療和治療第31頁(yè)（3）雖有此疾病，不過頭痛首次發(fā)作與該病在時(shí)間上沒有親密關(guān)系。有時(shí)，原發(fā)性頭痛患者在罹患某一個(gè)能夠引發(fā)頭痛疾病后，原有頭痛癥狀惡化，此時(shí)診療較為困難，這時(shí)顯然有兩種可能：頭痛的診療和治療第32頁(yè)一個(gè)可能是原發(fā)性頭痛惡化，另一個(gè)可能是原有原發(fā)性頭痛之外又患上了新繼發(fā)性頭痛。普通來說，假如存在下述情況更傾向于新患繼發(fā)性頭痛可能：頭痛的診療和治療第33頁(yè)（1）在時(shí)間上二者關(guān)系非常親密；

（2）頭痛惡化非常顯著，或與原有原發(fā)性頭痛性質(zhì)不一樣；

（3）有充分其它證據(jù)表明該疾病可造成頭痛惡化；

（4）該疾病治愈或緩解后頭痛緩解。頭痛的診療和治療第34頁(yè)大多數(shù)繼發(fā)性頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)中最終一條都是“引發(fā)頭痛病因解除后一段時(shí)間內(nèi)頭痛改進(jìn)或消失”，符合這條是確認(rèn)因果關(guān)系主要一環(huán)。不過，臨床上常需要在早期便作出診療，此時(shí)可診療為可能緣于（該疾?。╊^痛。頭痛的診療和治療第35頁(yè)原發(fā)性頭痛頭痛的診療和治療第36頁(yè)偏頭痛1、什么叫偏頭痛？

偏頭痛是各種原因引發(fā)顱內(nèi)外血管收縮舒張功效異常造成單或雙側(cè)頭痛。偏頭痛還有以下特點(diǎn)：1.頭痛多從一側(cè)眼眶深部或額顳部開始，可涉及整個(gè)頭部。2.為搏動(dòng)性頭痛。3.頭痛時(shí)影響到生活。4.活動(dòng)后加重頭疼。5.多伴有惡心嘔吐，畏光畏聲。6.連續(xù)4-72小時(shí)。7.睡眠可緩解。頭痛的診療和治療第37頁(yè)無先兆偏頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)

A.最少5次疾病發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB.頭痛發(fā)作連續(xù)4-72小時(shí)C.頭痛最少有以下特點(diǎn)中兩項(xiàng)1.單側(cè)2.搏動(dòng)性3.中至重度（影響日?；顒?dòng)）4.日常體力活動(dòng)可加重（如行走或上樓梯）D.頭痛期間最少出現(xiàn)以下之一：1.惡心和/或嘔吐2.畏光和怕聲E.病史和體格檢驗(yàn)提醒，無器質(zhì)性和其它系統(tǒng)代謝性疾病證據(jù)或經(jīng)相關(guān)檢驗(yàn)已排除；或雖有某種器質(zhì)性疾病，但偏頭痛首次發(fā)作與該病無親密關(guān)系。頭痛的診療和治療第38頁(yè)偏頭痛2、偏頭痛發(fā)病率怎樣？

偏頭痛一年患病率為12％；男女患病百分比為1:3；平均每個(gè)月發(fā)作2-4天；10%患者每七天發(fā)作3天以上；在WHO列出因殘疾造成生命年丟失常見原因中，偏頭痛位居第12位。頭痛的診療和治療第39頁(yè)偏頭痛3、偏頭痛能夠根治嗎？

不能根治。但規(guī)范治療能夠降低發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作程度，甚至可長(zhǎng)時(shí)間不發(fā)作。

頭痛的診療和治療第40頁(yè)偏頭痛4、偏頭痛誘因是什么？

偏頭痛經(jīng)常在一定誘因作用下發(fā)作，這些誘因各種多樣，有些是不可防止，如月經(jīng)期、天氣改變（嚴(yán)寒、酷熱、氣壓改變）。大多數(shù)是可防止，如1.睡眠：睡眠過少、睡眠過多；2.情緒：擔(dān)心、激動(dòng)、性生活；3.飲食：飲酒、喝咖啡、濃茶、冰凍食物、大量味精攝入、過量果汁；4.抽煙；5.環(huán)境：強(qiáng)光照射、噪音、空氣不新鮮；6.高血脂；7.猛烈運(yùn)動(dòng)等等。

頭痛的診療和治療第41頁(yè)偏頭痛5、偏頭痛怎樣治療？

偏頭痛治療分為發(fā)作期治療與間歇期預(yù)防性治療。發(fā)作期治療主要是止痛、止吐等對(duì)癥治療。預(yù)防性治療是天天應(yīng)用一些藥品，讓頭痛發(fā)作降低、疼痛程度減輕，或不發(fā)作。

頭痛的診療和治療第42頁(yè)偏頭痛6、是不是全部偏頭痛病人都要進(jìn)行預(yù)防性治療？以下情況需要預(yù)防治療：

1.每個(gè)月發(fā)作超出2-3次。

2.每次發(fā)作嚴(yán)重影響日常生活。

3.急性發(fā)作時(shí)止痛及曲坦類藥品治療無效

4.月經(jīng)期偏頭痛頭痛的診療和治療第43頁(yè)偏頭痛7、偏頭痛病人要不要經(jīng)常做腦部影像學(xué)檢驗(yàn)？

偏頭痛患者腦部影象學(xué)檢驗(yàn)經(jīng)常是陰性結(jié)果，所以做過頭部影像檢驗(yàn)（如CT\MRI），沒有必要經(jīng)常檢驗(yàn)。但假如疼痛性質(zhì)與程度有改變，應(yīng)咨詢醫(yī)師后考慮是否安排適當(dāng)檢驗(yàn)。頭痛的診療和治療第44頁(yè)偏頭痛8、偏頭痛發(fā)作越來越頻繁怎么辦？

1.是否有其它疾病

2.是否長(zhǎng)久存在誘因

3.是否伴有焦慮-抑郁狀態(tài)

4.是否有藥品濫用性頭痛頭痛的診療和治療第45頁(yè)偏頭痛9、偏頭痛是不是除了痛以外，對(duì)身體沒有其它影響？

研究報(bào)道，偏頭痛嚴(yán)重者可并發(fā)腦梗死、腦白質(zhì)變性，可誘發(fā)癲癇。頭痛的診療和治療第46頁(yè)非甾體類抗炎藥(輕、中度偏頭痛)

-奈普生/布洛芬/雙氯酚酸止吐藥-嗎丁啉/胃復(fù)安特異性治療偏頭痛藥品-麥角類-曲坦類（口服劑、栓劑、鼻噴霧劑等）偏頭痛治療發(fā)作期治療頭痛的診療和治療第47頁(yè)選擇性5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑-作用于腦血管5-HT1B受體

→腦血管收縮-作用于三叉神經(jīng)末梢突觸前5-HT1D受體

→抑制神經(jīng)肽釋放、血漿蛋白外滲和炎癥反應(yīng)對(duì)腎上腺素受體和多巴胺受體無作用副作用較麥角類少對(duì)有/無先兆偏頭痛都有很好療效曲坦類頭痛的診療和治療第48頁(yè)預(yù)防性治療β受體阻滯劑■血管擔(dān)心素抑制劑-普萘洛爾-ACE抑制劑:賴諾普利-倍它樂克-AGT-II受體阻滯劑:坎地沙坦-拉貝洛爾■抗抑郁藥-阿替洛爾-阿米替林-/？-噻嗎洛爾■非甾體抗炎藥鈣通道阻滯劑-奈普生-氟桂利嗪-阿司匹林-/？-維拉帕米-/?■其它藥品抗癲癇藥-維生素類(核黃素)??-丙戊酸鈉-微量元素(鎂)-/？-妥泰

-中草藥(菊蒿)?-加巴噴丁??-肉毒毒素-/？5-HT拮抗劑-美西麥角-