瘧疾主題知識宣講專家講座

瘧疾

Malaria

大連醫(yī)科大學從屬二院傳染病教研室瘧疾主題知識宣講第1頁

一．概述（Definition）

瘧疾是瘧原蟲經(jīng)按蚊(Anopheles）叮咬傳輸寄生原蟲病。瘧原蟲經(jīng)血流侵入肝細胞內(nèi)寄生、繁殖，成熟后又侵入紅細胞內(nèi)繁殖，使紅細胞成批破裂而發(fā)病。瘧疾主題知識宣講第2頁瘧疾主題知識宣講第3頁一．概述

臨床特點:間歇性發(fā)作寒戰(zhàn)、高熱，繼以大汗而緩解。間日瘧和卵形瘧常有復發(fā)。惡性瘧發(fā)燒不規(guī)則，可引發(fā)腦型瘧疾。瘧疾主題知識宣講第4頁

二．病原學（Etiology）

寄生于人體瘧原蟲有4種：

*間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）

*卵形瘧原蟲（P.ovale）

*三日瘧原蟲（P.malariae）

*惡性瘧原蟲（P.falciparum）

瘧原蟲發(fā)育過程分兩個階段，有兩個宿主。蚊為終末宿主，人為中間宿主。4種瘧原蟲生活史相同。瘧疾主題知識宣講第5頁三．流行病學（Epidemiology）

（一）傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者。

（二）傳輸路徑：瘧疾自然傳輸媒介為按蚊。瘧疾主題知識宣講第6頁

三．流行病學

我國傳輸瘧疾蚊種主要有以下4種

1.中華按蚊：為廣大平原間日瘧流行區(qū)主要媒介。

2.微小按蚊：是南方包含臺灣省在內(nèi)山區(qū)主要媒介。

3.雷氏按蚊嗜人血亞種：是長江中下游與南方低山丘陵地域傳輸媒介。

4.大劣按蚊：舊稱巴拉巴按蚊，是海南島山林區(qū)傳瘧媒介。瘧疾主題知識宣講第7頁

三．流行病學

（三）人群易感性：人群對瘧疾普遍易感。感染瘧原蟲后可產(chǎn)生一定免疫力。但產(chǎn)生遲緩，維持時間不長。其免疫力有種與株特異性(各型間無交叉免疫)。屢次重復發(fā)作或重復感染后，再感染時癥狀較輕或無癥狀。瘧疾主題知識宣講第8頁

三．流行病學

(四)流行特征

1.地域分布：熱帶和亞熱帶地域流行最嚴重，溫帶次之。間日瘧分布最廣，遍布熱帶與溫帶地域，惡性瘧（海南、云南）以熱帶最多、最嚴重。三日瘧較少，卵形瘧極少。

2.季節(jié)分布：夏秋發(fā)病較多。瘧疾主題知識宣講第9頁四．發(fā)病機制與病了解剖

（一）發(fā)病機制（Pathogenesis）

瘧原蟲肝細胞紅細胞內(nèi)增殖紅細胞被裂殖子脹破后

大量裂殖子，瘧色素和代謝產(chǎn)物進入血液寒戰(zhàn)

高熱

大汗

瘧疾主題知識宣講第10頁

四．發(fā)病機制與病了解剖

（二）病了解剖（Pathology）

瘧疾病理改變多由單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生所致。瘧疾主題知識宣講第11頁

四．發(fā)病機制與病了解剖

間日瘧原蟲與三日瘧原蟲紅細胞內(nèi)期裂殖體增殖多在周圍血中進行，其病變主要在單核-巨噬細胞系統(tǒng)。間日瘧原蟲主要侵襲幼稚RBC，三日瘧原蟲主要侵襲衰老RBC。瘧疾主題知識宣講第12頁四．發(fā)病機制與病了解剖

惡性瘧原蟲紅細胞內(nèi)期裂殖體增殖多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進行，易致內(nèi)臟損害。惡性瘧原蟲侵襲各階段RBC。瘧疾主題知識宣講第13頁

四．發(fā)病機制與病了解剖

1．脾：急性期呈輕度腫大。鏡檢：在脾內(nèi)可見大量紅細胞含有瘧原蟲與瘧色素。瘧疾長久重復發(fā)作后，脾腫脹顯著，較硬，因有大量瘧色素從容而切面呈青灰色。脾髓內(nèi)網(wǎng)狀組織纖維化，血管與血竇壁增厚，脾髓中多為大單核細胞。瘧疾主題知識宣講第14頁四．發(fā)病機制與病了解剖

2.肝：肝臟僅輕微腫大。肝細胞可有混濁腫脹與變性。尤以肝小葉中心區(qū)為甚，Kupffer細胞大量增生，內(nèi)含瘧原蟲與瘧色素。

3.腦：惡性瘧患者腦組織水腫，充血顯著，白質(zhì)內(nèi)有彌漫性小出血點。鏡檢腦內(nèi)微血管顯著充血，管腔內(nèi)充滿瘧原蟲與瘧色素。含瘧原蟲紅細胞常展現(xiàn)凝集現(xiàn)象，阻塞微血管引發(fā)灶性壞死與環(huán)狀出血等。瘧疾主題知識宣講第15頁

五．臨床表現(xiàn)

（Clinicalmanifestations）

潛伏期：間日瘧、卵形瘧普通13～15d，三日瘧24～30d，惡性瘧7～12d。

間日瘧經(jīng)典發(fā)作：（常呈間日發(fā)作）

(一)寒戰(zhàn)期：突起畏寒，寒戰(zhàn)，面色蒼白唇指發(fā)紺，脈速有力。寒戰(zhàn)連續(xù)20min～2h。

瘧疾主題知識宣講第16頁

五．臨床表現(xiàn)

(二)高熱期：寒戰(zhàn)開始后，體溫快速上升，常達40℃或更高。全身酸痛，口渴，煩躁甚至譫妄，面色潮紅，皮膚干熱，脈搏有力，此期連續(xù)2～6h。

(三)大汗期：高熱后期大汗淋漓，大汗后體溫驟降至正?；蛘Ｒ韵?。自覺癥狀顯著緩解，但仍感疲乏。本期歷時30min～1h。瘧疾主題知識宣講第17頁

五．臨床表現(xiàn)

(四)間歇期：在2次經(jīng)典發(fā)作之間有緩解間歇期，癥狀緩解，可有乏力。間日瘧、卵形瘧48h；三日瘧72h；惡性瘧無規(guī)律。初發(fā)時，發(fā)燒能夠不規(guī)則，幾天后才呈經(jīng)典間歇發(fā)作。瘧疾主題知識宣講第18頁五．臨床表現(xiàn)

間日瘧未經(jīng)治療者，在瘧疾發(fā)作5～7次后，因產(chǎn)生了一定免疫力，發(fā)作可自行停頓，但紅細胞內(nèi)還有瘧原蟲。其免疫力短暫，可在2～3月后再次發(fā)作，稱為近期復發(fā)。瘧疾主題知識宣講第19頁

五．臨床表現(xiàn)

*三日瘧：其寒熱發(fā)作與間日瘧相同，但3d發(fā)作1次。周期常較規(guī)則，每次發(fā)作時間較間日瘧稍長。

*卵形瘧：與間日瘧相同，多較輕。

*惡性瘧：起病急緩不一，熱型多不規(guī)則，常先出現(xiàn)間歇性低熱，繼以弛張熱或連續(xù)高熱，也可每日或間日發(fā)作，但常無顯著緩解間歇，嚴重者可致腦型瘧疾。但有瘧疾患者發(fā)作能夠不經(jīng)典。瘧疾主題知識宣講第20頁

五．臨床表現(xiàn)

其它癥狀與體征

**脾腫大：脾輕度腫大質(zhì)軟。重復屢次發(fā)作后脾顯著腫大，質(zhì)較硬。

**肝腫大：肝輕度腫大，壓痛，血清ALT可增高。

**貧血：瘧疾重復發(fā)作屢次后，常有貧血，惡性瘧疾貧血較顯著。瘧疾主題知識宣講第21頁

五．臨床表現(xiàn)

腦型瘧疾：最為嚴重。主要發(fā)生于惡性瘧疾，在高瘧區(qū)與暴發(fā)流行區(qū)占惡性瘧之2%～8%。偶見于間日瘧和三日瘧。

發(fā)病原因：

1）多見于缺乏免疫力兒童與初進入瘧區(qū)外來人員；

2）病后未及時診治者。瘧疾主題知識宣講第22頁五．臨床表現(xiàn)

腦型瘧疾臨床表現(xiàn)：急起高熱、猛烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐。血涂片中易見瘧原蟲。腦脊液壓力增高，白細胞大多正?；蜉p度增多，蛋白質(zhì)輕度增高，糖與氯化物正常。嚴重者可發(fā)生腦水腫，呼吸衰竭而死亡。瘧疾主題知識宣講第23頁五．臨床表現(xiàn)

瘧疾病人易發(fā)生低血糖原因：

*瘧原蟲消耗

*攝入不足

*奎寧、奎尼丁刺激胰島素分泌增加瘧疾主題知識宣講第24頁

五．臨床表現(xiàn)

復發(fā)或遠期復發(fā)：間日瘧與卵形瘧距初發(fā)病后六個月以后，由肝細胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子(休眠子)發(fā)育成熟再次侵入紅細胞內(nèi)引發(fā)發(fā)作者稱為復發(fā)或遠期復發(fā)。三日瘧與惡性瘧無遠期復發(fā)。瘧疾主題知識宣講第25頁五．臨床表現(xiàn)

其它瘧疾

1．輸血瘧疾：由輸入帶瘧原蟲血液而引發(fā)，潛伏期約7～10d（可長達1個月），臨床發(fā)作與蚊傳瘧疾相同。因只有紅細胞內(nèi)期瘧原蟲，治療后無復發(fā)。瘧疾主題知識宣講第26頁五．臨床表現(xiàn)

2．嬰幼兒瘧疾：發(fā)燒多不規(guī)則，可為弛張熱或連續(xù)高熱。常有嘔吐，腹瀉，以至感染性休克或驚厥等。脾腫大顯著，貧血，血片中可查見大量瘧原蟲，病死率較高。瘧疾主題知識宣講第27頁六、并發(fā)癥（Complication）

(一)黑尿熱：是瘧疾病人一個急性血管內(nèi)溶血。臨床表現(xiàn)為急起寒戰(zhàn)、高熱與腰痛、醬油樣尿（血紅蛋白尿），急性貧血與黃疸，嚴重者可發(fā)生急性腎功衰竭。瘧疾主題知識宣講第28頁六、并發(fā)癥

黑尿熱發(fā)生原因

①患者紅細胞中缺乏葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）；

②抗瘧藥，尤其是奎寧與伯氨喹啉；

③瘧原蟲釋出毒素；

④人體過敏反應(yīng)。瘧疾主題知識宣講第29頁六、并發(fā)癥

（二）腎臟損害：有2種類型

1．急性腎小球腎炎：見于惡性瘧和間日瘧重復發(fā)作而未經(jīng)有效治療者。

表現(xiàn)：水腫，少尿，血壓升高，尿中有蛋白質(zhì)，紅細胞及管型，抗瘧治療有效。瘧疾主題知識宣講第30頁六、并發(fā)癥

2．腎病綜合征：主要見于三日瘧長久重復發(fā)作后，也見于惡性瘧。

表現(xiàn)：進行性蛋白尿，貧血與水腫。為瘧疾抗原抗體復合物沉積于腎小球毛細血管基底膜與血管間質(zhì)所致?？汞懰幹委煙o效，對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳。瘧疾主題知識宣講第31頁

七、診斷（Diagnosis）

(一)流行病學資料：有在瘧疾流行地域、流行季節(jié)時居住或旅游史，近年來有瘧疾發(fā)作史或近期接收過輸血。

瘧疾主題知識宣講第32頁七、診斷

(二)臨床表現(xiàn)：經(jīng)典間歇性定時寒戰(zhàn)、高熱發(fā)作，間日1次或3日1次。發(fā)作時有顯著寒戰(zhàn)、高熱和大汗，繼以癥狀顯著緩解間歇，但也可不規(guī)則發(fā)燒，伴脾腫大與貧血。腦型瘧疾有急起高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、昏迷與抽搐癥狀。瘧疾主題知識宣講第33頁七、診斷

(三)試驗室檢驗

1.血象：紅細胞與血紅蛋白在瘧疾屢次發(fā)作后能夠下降。惡性瘧貧血尤甚。白細胞總數(shù)普通正?；蚪档汀５髥魏思毎稍龈?。瘧疾主題知識宣講第34頁七、診斷

試驗室檢驗

2.瘧原蟲檢驗

血涂片（薄片或厚片）：染色后檢驗瘧原蟲，并可判定瘧原蟲種類。

骨髓穿刺涂片：染色檢驗瘧原蟲，其陽性率較周圍血涂片者高。瘧疾主題知識宣講第35頁七、診斷

試驗室檢驗

3．血清學檢驗近年來瘧原蟲體外培養(yǎng)成功，瘧疾免疫學診療已廣泛應(yīng)用。抗瘧抗體普通在感染后2～3周便可出現(xiàn)，4～8周達高峰，以后逐步下降。人群中抗體陽性率和抗體水平能反應(yīng)該地域瘧疾傳輸情況，故可用于流行病學調(diào)查。瘧疾主題知識宣講第36頁七、診斷

（四）診療性治療：臨床上很象瘧疾，但屢次檢驗均未發(fā)覺瘧原蟲或無條件檢驗瘧原蟲者，可考慮試用氯喹3d治療方案作診療性治療。普通在服藥后24～48h后發(fā)燒被控制而未再發(fā)作者可能為瘧疾，如發(fā)燒未能控制而患者又不是來自瘧原蟲耐藥地域，則基本能夠排除瘧疾。瘧疾主題知識宣講第37頁八、判別診療

（Differentialdiagnosis）

(一)普通瘧疾需與以下疾病判別：

1、敗血癥

2、鉤端螺旋體病

3、傷寒與副傷寒

4、膽道感染

5、急性腎盂腎炎等。瘧疾主題知識宣講第38頁

八、判別診療

(二)腦型瘧疾應(yīng)與以下疾病判別:

1.流行性乙型腦炎：發(fā)病也在夏秋季，多為小兒，急起連續(xù)高熱，意識障礙，昏迷，抽搐。乙腦普通無寒戰(zhàn)與大汗，脾不腫大，無貧血。當?shù)赜性摬×餍?。白細胞多增高，重復血片檢驗找不到瘧原蟲。瘧疾主題知識宣講第39頁八、判別診療

2.中毒型菌痢：也多見于小兒，常為突起高熱，抽搐，昏迷，甚至呼吸衰竭與休克。中毒性菌痢血象白細胞總數(shù)和中性粒細胞增加，肛拭或灌腸取材鏡檢可見大量紅、白及膿細胞，培養(yǎng)可有病原菌生長。瘧疾主題知識宣講第40頁八、判別診療

（三）黑尿熱與其它急性溶血性貧血判別:如蠶豆病多發(fā)生于蠶豆收獲季節(jié)，發(fā)病前1～2d有吃蠶豆史，在溶血發(fā)生前無發(fā)燒。瘧疾主題知識宣講第41頁九、治療（Treatment）

(一)主要控制發(fā)作藥品：

1.奎寧:對紅細胞內(nèi)裂殖體有較強殺滅作用。

2.氯喹:對紅細胞內(nèi)裂殖體有快速殺滅作用，是控制發(fā)作首選藥品。副作用輕，有頭暈，惡心、嘔吐與腹痛等。過量可引發(fā)心動過緩，心律失常與血壓下降。老年人與心臟病患者慎用。瘧疾主題知識宣講第42頁九、治療

3.甲氟喹:在血漿中半衰期平均14d，有效濃度可維持30d或更長。對血中裂殖體有持久作用。副作用輕，可有頭昏與惡心等。早期使用對耐氯喹惡性瘧療效很好，近年來發(fā)覺抗藥性甚廣泛。瘧疾主題知識宣講第43頁

九、治療

4.青蒿素及衍生物:對間日瘧和惡性瘧原蟲包含耐氯喹紅細胞內(nèi)裂殖體有強大殺滅作用。其代謝和排泄都快。其優(yōu)點為速效與低毒，可用于耐氯喹瘧原蟲治療。副作用輕，但其治療近期復發(fā)率較高。

5.磺胺類與甲氧芐啶:對各種瘧原蟲紅細胞內(nèi)裂殖體有一定作用。瘧疾主題知識宣講第44頁九、治療

(二)主要作用于預(yù)防復發(fā)和傳輸藥品：

伯氨喹:能殺滅肝細胞內(nèi)瘧原蟲裂殖體和“休眠子”，有病因預(yù)防和預(yù)防復發(fā)作用。能殺滅各種瘧原蟲配子體以預(yù)防其傳輸。但對紅細胞內(nèi)裂殖體作用差，不能單獨用于控制發(fā)作。副作用有頭暈，惡心、嘔吐、腹痛與發(fā)紺等。先天性缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者，服用伯氨喹后易發(fā)生急性血管內(nèi)溶血。瘧疾主題知識宣講第45頁九、治療

(三)主要用于預(yù)防藥品：

乙胺嘧啶:能殺滅各種瘧原蟲裂殖體，為很好預(yù)防藥?？诜胀耆?，排泄較慢，作用持久。口服25mg可維持有效1周以上。對紅細胞內(nèi)期未成熟裂殖體有抑制作用，但對已成熟裂殖體無效；故控制發(fā)作效果較慢。含有乙胺嘧啶血液被按蚊吸入后，能夠抑制各種瘧原蟲配子體在蚊體內(nèi)生長發(fā)育而有預(yù)防傳輸作用。其副作用有頭暈、惡心、嘔吐等。瘧