急診pci圍手術(shù)期抗栓治療

急診pci圍手術(shù)期抗栓治療急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第1頁(yè)急診PCI圍術(shù)期抗栓治療急診PCI圍術(shù)期抗凝治療抗凝治療時(shí)機(jī)及時(shí)間抗凝藥品選擇抗凝同時(shí)預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI基礎(chǔ)治療時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及連續(xù)時(shí)間是否需要更大劑量？急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第2頁(yè)

NSTE-ACS治療指南(ESC)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑高危低危初步計(jì)劃介入治療初步計(jì)劃保守治療計(jì)劃馬上

（＜120min）

行血管成形術(shù)計(jì)劃早期

（＜72h）

行血管成形術(shù)早期行非介入應(yīng)激試驗(yàn)PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班或epifibatidePCI

暫時(shí)給予阿昔單抗或epifibatide藥品治療危險(xiǎn)分層之前開(kāi)始抗凝治療不論將選擇介入還是保守策略，首先必須進(jìn)行抗凝治療急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第3頁(yè)STEMI治療再灌注策略--ACCSTEMI就診時(shí)間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？隨即PCI12小時(shí)內(nèi)3小時(shí)內(nèi)立刻溶栓，隨即PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟PCI中心3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第4頁(yè)急診PCI抗凝時(shí)機(jī)

——越早越好急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第5頁(yè)ACC/AHAUA/NSTEMI指南保守治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A):依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉更加好有創(chuàng)性治療：初始抗凝治療（ClassI,LOE:A)：依諾肝素或UFH（ClassI,LOE:A)比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)ACC/AHASTEMI指南溶栓后2~8d內(nèi)給予輔助抗凝治療(ClassI,LOE:C)UFH（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:A)磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:B)接收PCI患者：UFH或比伐盧定（ClassI,LOE:C)依諾肝素（ClassI,LOE:B)磺達(dá)肝癸鈉（ClassI,LOE:C)ACC/AHA

UA/NSTEMI和STEMI抗凝推薦ACC/AHA.Circulation;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation;117;296-329急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第6頁(yè)ACCP8:NSTE-ACS早期介入策略肝素優(yōu)于LMWH及磺達(dá)肝癸鈉中-高危患者6h內(nèi)介入：比伐盧定優(yōu)于肝素急診PCI抗凝藥品選擇比伐盧定>肝素>LMWH>磺達(dá)肝癸鈉急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第7頁(yè)急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第8頁(yè)肝素規(guī)范使用方法介入患者首劑：3000~5000U后續(xù)：每h追加1000U維持ACT225s或300s術(shù)后：無(wú)并發(fā)癥者直接停用，連續(xù)使用不宜>48h急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第9頁(yè)LMWH規(guī)范使用使用簡(jiǎn)單：不一樣品種都有標(biāo)準(zhǔn)使用方法介入術(shù)中應(yīng)用術(shù)前末次給藥<8h，不追加8~12h，追加0.3mg/kg>12h，常規(guī)劑量急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第10頁(yè)磺達(dá)肝癸鈉(安卓)規(guī)范應(yīng)用介入術(shù)中抗凝：不宜單獨(dú)使用，必須聯(lián)合IIa因子抑制劑，磺達(dá)肝癸鈉劑量為：聯(lián)用2b/3a者：2.5mg未聯(lián)合2b/3a者：5mg急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第11頁(yè)比伐盧定規(guī)范應(yīng)用靜脈注射0.75mg/kg作為負(fù)荷劑量，然后馬上靜脈滴注1.75mg/kg/h維持，直至手術(shù)結(jié)束，若臨床需要，術(shù)后維持不超出4小時(shí)。急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第12頁(yè)急診PCI抗凝多久？ACC/AHA臨床指南推薦策略：急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第13頁(yè)抗凝治療要注意預(yù)防出血出血史老年人腎功效女性交叉使用抗凝劑低體重急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第14頁(yè)腎功效不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)普通肝素去除路徑：大分子片斷有更多負(fù)電荷，主要經(jīng)過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)去除腎臟去除LMWH主要經(jīng)過(guò)腎臟去除腎功效不全時(shí)，GFR造成LMWH不易被去除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH安全性問(wèn)題WendyLim,etal.ThrombosisResearch出血增加腎臟受損LMWH蓄積急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第15頁(yè)腎功效與抗凝監(jiān)測(cè)個(gè)體化地平衡抗凝與出血

eGFR:>90正常

60-90

適當(dāng)減量

30-60

減量+監(jiān)測(cè)

<30減量+嚴(yán)密監(jiān)測(cè)急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第16頁(yè)TIMIMajorBleedingAmongCrossovers15%9%6%3%0%WhiteHDetal.AmHeartJ;152:1042Events12%2.53.78.67.8OR=3.89P=0.002OR=2.68P<0.001UFH→LMWH(n=70)LMWH→UFH(n=295)NoCrossoverCrossover防止交叉：SYNERGY結(jié)果急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第17頁(yè)急診PCI圍術(shù)期抗凝治療首選肝素抗凝和比伐盧定，次選LMWH術(shù)中監(jiān)測(cè)ACT：225~300s非血栓高危者術(shù)后停用預(yù)防出血同等主要急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第18頁(yè)急診PCI圍術(shù)期抗栓治療急診PCI圍術(shù)期抗凝治療抗凝治療時(shí)機(jī)及連續(xù)時(shí)間抗凝藥品選擇抗凝同時(shí)預(yù)防出血急診PCI圍術(shù)期抗血小板治療三聯(lián)抗血小板是急診PCI基礎(chǔ)治療時(shí)機(jī)、負(fù)荷量及連續(xù)時(shí)間是否需要更大劑量？急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第19頁(yè)

三聯(lián)抗血小板治療是急診PCI基礎(chǔ)NSTE-ACS患者ASA/氯吡格雷

/UFH/LMWH/硝酸甘油/β阻滯劑高危低危初步計(jì)劃介入治療初步計(jì)劃保守治療計(jì)劃馬上

（＜120min）

行血管成形術(shù)計(jì)劃早期

（＜72h）

行血管成形術(shù)早期行非介入應(yīng)激試驗(yàn)PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班或epifibatidePCI

暫時(shí)給予阿昔單抗或epifibatide藥品治療接收介入治療NSTE-ACS患者均需三聯(lián)抗血小板治療急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第20頁(yè)STEMI治療再灌注策略--ACCSTEMI就診時(shí)間和醫(yī)院條件決定治療策略3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)不能PCI立刻溶栓？隨即PCI12小時(shí)內(nèi)3小時(shí)內(nèi)立刻溶栓，隨即PCI(除非能立刻PCI)送就近成熟PCI中心3小時(shí)以上＋90分鐘內(nèi)能實(shí)施PCI直接PCI2ｂ/3ａ拮抗劑盡早雙聯(lián)抗血小板/抗凝/BB/ACEI接收介入治療STEMI患者均需三聯(lián)抗血小板治療2ｂ/3ａ拮抗劑急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第21頁(yè)急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第22頁(yè)急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第23頁(yè)急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第24頁(yè)急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第25頁(yè)P(yáng)CI前3-24小時(shí)波立維300mg負(fù)荷劑量給予越早，受益越大UTVR:緊急目標(biāo)血管血運(yùn)重建SteinhublS,etal.JAMA,2882411–2420,JACC;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機(jī)化后天數(shù)07142128死亡/心梗/UTVR(%)無(wú)波立維負(fù)荷劑量提前3-6小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前6-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量提前15-24小時(shí)給予負(fù)荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.0028什么時(shí)間用？急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第26頁(yè)P(yáng)<0.05vs.300mgLD年：ALBION研究證實(shí)高負(fù)荷劑量600mg波立維起效更加快最大血小板抑制(5μMADP)時(shí)間(小時(shí))(%)抑制率300mg負(fù)荷劑量到達(dá)血小板最大抑制時(shí)間MontalescotGetal.JAmCollCardiol;48:931-938.急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第27頁(yè)波立維：加倍劑量vs標(biāo)準(zhǔn)劑量

PCI患者主要有效性結(jié)局30天波立維標(biāo)準(zhǔn)劑量N=8684%加倍劑量N=8548%危險(xiǎn)比95%CIP值支架血栓形成2.31.60.710.57-0.890.002

確診1.20.70.580.42-0.790.001MI2.62.00.780.64-0.950.012MI或支架血栓形成3.73.00.800.68-0.940.008CV死亡1.91.90.960.77-1.190.68卒中0.40.40.880.55-1.410.59CV死亡/心梗/卒中4.53.90.850.74-0.990.03609ESC急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第28頁(yè)波立維：加倍劑量vs標(biāo)準(zhǔn)劑量

出血（PCI人群）波立維

標(biāo)準(zhǔn)劑量N=8684加倍劑量N=8548危險(xiǎn)比95%CIPTIMI大出血10.50.51.060.70-1.610.79CURRENT大出血21.11.61.441.11-1.860.006CURRENT嚴(yán)重出血30.81.11.391.02-1.900.034致死性0.150.070.470.18-1.230.125顱內(nèi)出血0.0350.0461.350.30-6.040.69RBC輸注≥

2U0.911.351.491.11-1.980.007CABG相關(guān)大出血0.10.11.690.61-4.70.311顱內(nèi)出血,血紅蛋白降低≥5g/dL(每輸注1URBC計(jì)算為血紅蛋白下降1g/dL)或致死性2嚴(yán)重出血+致殘或眼內(nèi)出血或需要輸血2-3U3致死性或血紅蛋白↓≥5g/dL,顯著低血壓+升壓劑/手術(shù),顱內(nèi)出血或輸血≥4U09ESC急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第29頁(yè)ESCSTEMIGuidelines,EHJ;29:2909-2945年ESCSTEMI指南推薦急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第30頁(yè)UA/NSTEMI出院后長(zhǎng)久抗栓治療策略ACC/AHA臨床指南推薦策略：急診pci圍手術(shù)期抗栓治療第31頁(yè)ACS病人PCI后長(zhǎng)久使用和過(guò)早停用氯吡格雷后死亡率對(duì)比HoPMetal.AmHeartJ.Nov;154(5