急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座專家講座

急診危重癥監(jiān)測(cè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第1頁(yè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第2頁(yè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第3頁(yè)可移動(dòng)操縱臂上有醫(yī)用氧氣，吸引裝置，電源插座，可放置呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)儀等，電源不安放在墻上，用電安全

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第4頁(yè)前言

重癥監(jiān)護(hù)是指對(duì)收治各類危重病患者，利用各種先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，當(dāng)代化監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，對(duì)其實(shí)施集中加強(qiáng)治療和護(hù)理。以最大程度確實(shí)保病人生存及隨即生命質(zhì)量。

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第5頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)單元（jntensivecraeunite,ICU)

是專門(mén)收治危重病癥并給予精心監(jiān)測(cè)和準(zhǔn)確治療單位。危重病醫(yī)學(xué)（CriticalCareMedicine，CCM）是以危重病為主要研究對(duì)象，以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相互結(jié)合為基礎(chǔ)，以應(yīng)用當(dāng)代化監(jiān)測(cè)及干預(yù)性技術(shù)為方法，對(duì)危重病進(jìn)行更全方面了解和經(jīng)過(guò)對(duì)危重病有效治療辦法而最終提升危重病人生存率為目標(biāo)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。即危重病醫(yī)學(xué)是重癥監(jiān)護(hù)室工作理論基礎(chǔ)，而重癥監(jiān)護(hù)室是危重病醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐基地。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第6頁(yè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第7頁(yè)一、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)當(dāng)前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備方法之一，可分為無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。一、無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè):是應(yīng)用對(duì)組織器官?zèng)]有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等路徑間接取得相關(guān)心血管功效各項(xiàng)參數(shù)，如自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)（NIBP）心電圖等。含有安全、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第8頁(yè)1、心電監(jiān)護(hù)：利專心電圖儀器連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖改變。監(jiān)護(hù)儀可顯示一個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖波形或心律改變，還可分析ST段改變和心律失常。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第9頁(yè)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第10頁(yè)中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第11頁(yè)

2、無(wú)創(chuàng)血壓了解循環(huán)情況和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。影響血壓原因：心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘滯度。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)含有無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡(jiǎn)便；適應(yīng)癥廣；按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力；測(cè)平均動(dòng)脈壓省時(shí)省力優(yōu)點(diǎn)。

缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓。不能夠反應(yīng)每一個(gè)心動(dòng)周期血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測(cè)量結(jié)果受多方面原因影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點(diǎn)。

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第12頁(yè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第13頁(yè)測(cè)量方法：人工測(cè)量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂梅椒?，就是經(jīng)過(guò)袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時(shí)用聽(tīng)診器聽(tīng)血管波動(dòng)聲是沒(méi)有，然后慢慢放氣至聽(tīng)到脈搏聲，此時(shí)認(rèn)為是高壓即收縮壓（如圖1P1點(diǎn)）。

繼續(xù)放氣經(jīng)過(guò)聽(tīng)診器能聽(tīng)到強(qiáng)而有力脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽(tīng)到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時(shí)認(rèn)為血管完全未受擠壓（如圖1P2點(diǎn)），也就是作為低壓，即舒張壓。

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第14頁(yè)自動(dòng)測(cè)量振波法：振蕩法是70年代發(fā)展起來(lái)新方法。此法也需要用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，但在放氣過(guò)程中，不是檢測(cè)柯氏音，而是檢測(cè)袖帶內(nèi)氣體振蕩波。這些振蕩波起源于血管壁搏動(dòng)，理論計(jì)算和實(shí)踐均證實(shí)此振蕩波與動(dòng)脈收縮壓、平均壓及舒張壓有一定函數(shù)關(guān)系。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第15頁(yè)原理以下：首先把袖帶捆在手臂上，自動(dòng)對(duì)袖帶充氣，到一定壓力（普通為200~320mmHg）開(kāi)始放氣，當(dāng)氣壓到一定程度，血流就能經(jīng)過(guò)血管，且有一定振蕩波，振蕩波經(jīng)過(guò)氣管傳輸?shù)綑C(jī)器里壓力傳感器，壓力傳感能實(shí)時(shí)檢測(cè)到所測(cè)袖帶內(nèi)壓力及波動(dòng)。逐步放氣，振蕩波越來(lái)越大。再放氣因?yàn)樾鋷c手臂接觸越松，所以壓力傳感器所檢測(cè)壓力及波動(dòng)越來(lái)越小。如圖3a，3b所表示。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第16頁(yè)選擇波動(dòng)最大時(shí)刻（3個(gè)最大峰值平均值）為參考點(diǎn)，以這點(diǎn)為基礎(chǔ)，向前尋找是峰值0．45波動(dòng)點(diǎn)，這一點(diǎn)為高壓（即收縮壓），向后尋找是峰值0．75波動(dòng)點(diǎn)，這一點(diǎn)所對(duì)應(yīng)壓力為低壓（即舒張壓），而波動(dòng)最高點(diǎn)所對(duì)應(yīng)壓力為平均壓。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第17頁(yè)0．45與0．75是個(gè)常數(shù)。對(duì)于各個(gè)廠家來(lái)說(shuō)不盡相同，且要與臨床結(jié)果為依據(jù)，一旦被確定就為常數(shù)。測(cè)量方法優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論。其優(yōu)點(diǎn)是（1）與柯氏音法比較，省去了一個(gè)脈搏音部分，比較節(jié)約。（2）不易受被測(cè)人脈搏強(qiáng)影響，因?yàn)槠涮卣鼽c(diǎn)識(shí)別是與最大脈搏波成一定百分比。（3）重復(fù)性，一致性比很好。（4）準(zhǔn)確性比較高。因其參數(shù)設(shè)定是從臨床結(jié)果中得出，比較客觀。其主要缺點(diǎn)是：（1）易受外界振動(dòng)影響，如人為振動(dòng)袖帶、氣管振動(dòng)、人身體運(yùn)動(dòng)等。（2）低壓測(cè)量易受放氣速度和氣管剛性度影響。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第18頁(yè)3、脈搏氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)

SpO2是依據(jù)血紅蛋白（Hb)含有光吸收特征設(shè)計(jì)而成?；驹硎牵篐bO2與Hb對(duì)兩個(gè)波長(zhǎng)光吸收特征不一樣；HbO2吸收可見(jiàn)光，波長(zhǎng)為660nm，而Hb吸收紅外線，波長(zhǎng)為940nm。②兩個(gè)波長(zhǎng)光吸收作用都必須有脈搏波部分參加。

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第19頁(yè)依據(jù)分光光度計(jì)比色原理，一定量光線傳到分光光度計(jì)探頭，光源和探頭之間伴隨動(dòng)脈搏動(dòng)性組織而吸收不一樣光量（無(wú)搏動(dòng)皮膚和骨骼則無(wú)吸收光量作用）。依據(jù)Beer定律，溶質(zhì)濃度與經(jīng)過(guò)溶質(zhì)光傳導(dǎo)強(qiáng)度相關(guān)，假如將一個(gè)已知溶質(zhì)程序設(shè)計(jì)，置入已知容積透明容器純?nèi)芤豪?，?jīng)過(guò)測(cè)定已知波長(zhǎng)入射光強(qiáng)度和透過(guò)光強(qiáng)度，就可計(jì)算出溶質(zhì)濃度：A=log(lin/lout)=ECD。搏動(dòng)性組織吸收光量轉(zhuǎn)變?yōu)殡娦盘?hào)，傳入血氧飽和度儀，經(jīng)過(guò)模擬計(jì)算機(jī)以及數(shù)字微處理機(jī)，將光強(qiáng)度數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為搏動(dòng)性SpO2百分比值。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第20頁(yè)正常值：96％～100％2）臨床意義：間接了解病人PaO2高低，方便了解組織氧供情況。即經(jīng)過(guò)已知氧飽和度與氧離曲線對(duì)應(yīng)關(guān)系，求算出病人氧分壓。不足：1血紅蛋白異常該儀器只適合用于測(cè)定HbO2和Hb。假如血液中出現(xiàn)一些病理情況，比如MetHb和COHb濃度異常增高時(shí)，SpO2讀數(shù)就會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤。2靜脈內(nèi)染料在搏動(dòng)性血液中任何物質(zhì)(比如亞甲藍(lán)幾靛胭脂靜脈注射)都可被660nm和940nm光吸收，所以可影響SpO2正確性。

3外周脈搏減弱危重病人血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，在低灌注和末梢血管阻力大時(shí)，SpO2信號(hào)將消失或準(zhǔn)確度降低。4活動(dòng)性偽差急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第21頁(yè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第22頁(yè)混合靜脈血氧飽和度（SvO2)1、反應(yīng)組織器官攝取氧狀態(tài)和組織器官攝取氧狀態(tài)。1）當(dāng)全身氧輸送降低(心排量降低）或全身氧需求超出氧輸送時(shí)，Sv02降低，提醒機(jī)體無(wú)氧代謝增加。2）當(dāng)組織器官氧利用障礙或微血管分流增加時(shí)，可造成Scv02升高，盡管此時(shí)組織氧需求量仍可能增加。3）在嚴(yán)重感染和感染性休克早期，全身組織灌注已經(jīng)發(fā)生改變，即使血壓、心率、尿量和中心靜脈壓仍處于正常范圍，此時(shí)可能已出現(xiàn)Sv02改變，提醒Sv02能較早發(fā)覺(jué)病情改變。

2.反應(yīng)心輸出量

4.作為輸血指征急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第23頁(yè)心排出量（CO）：1、胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測(cè)導(dǎo)體容積改變量在數(shù)值上與阻抗改變量成正比，當(dāng)長(zhǎng)度不變時(shí)，容積增加是因?yàn)檠軘U(kuò)張、截面積增大引發(fā)。所以，能夠利用阻抗改變來(lái)反應(yīng)血管截面積改變，據(jù)此可深入判斷血管內(nèi)血流量改變。假設(shè)由心臟射出血液全部用于胸廓血管段橫向擴(kuò)張，且設(shè)血液電阻率ρ保持不變，則利用Nyboer公式能夠用阻抗法無(wú)創(chuàng)測(cè)量心輸出量。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第24頁(yè)2、超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)：經(jīng)過(guò)測(cè)定心臟收縮/舒張末期容積比，測(cè)定射血分?jǐn)?shù)（EF）Doppler探測(cè)血流改變和血管內(nèi)壓力。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第25頁(yè)有創(chuàng)監(jiān)測(cè)：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，直接測(cè)定心血管功效參數(shù)監(jiān)測(cè)方法。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)功效可連續(xù)，屢次，重復(fù)監(jiān)測(cè)。但創(chuàng)傷性檢驗(yàn)可能會(huì)引發(fā)一些嚴(yán)重并發(fā)癥。所以嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，提升臨床操作技術(shù)水平。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第26頁(yè)

將導(dǎo)管經(jīng)過(guò)穿刺，植入被測(cè)部位血管內(nèi)，導(dǎo)管體外端口直接與壓力傳感器連接，在導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水。因?yàn)榱黧w含有壓力傳遞作用，血管內(nèi)壓力將直接經(jīng)過(guò)導(dǎo)管內(nèi)液體被傳遞到外部壓力傳感器上。從而可取得血管內(nèi)壓力改變動(dòng)態(tài)波形，經(jīng)過(guò)特定計(jì)算方法，可取得收縮壓，舒張壓和平均壓。在進(jìn)行有創(chuàng)血壓測(cè)量時(shí)要注意：監(jiān)測(cè)開(kāi)始時(shí)，首先要對(duì)儀器進(jìn)行校零處理；監(jiān)測(cè)過(guò)程中，要隨時(shí)保持壓力傳感器部分與心臟在同一水平上；為預(yù)防導(dǎo)管被血凝堵塞，要不停注入肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可能會(huì)使導(dǎo)管移動(dòng)位置或退出。所以要牢牢靠定導(dǎo)管，并注意檢驗(yàn)，必須時(shí)進(jìn)行調(diào)整。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第27頁(yè)1、中心靜脈壓：中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應(yīng)右心前負(fù)荷（血容量）與右心功效狀態(tài)。亦可經(jīng)過(guò)測(cè)量壓力中心靜脈管道提供加盟通路。1、正常值及臨床意義：CVP正常值為6～12cmH2O。小于2～5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足；大于15cmH2O表示右心功效不良、靜脈血管床過(guò)分收縮或肺循環(huán)阻力過(guò)高；血壓和中心靜脈壓綜合判斷可指導(dǎo)擴(kuò)容治療。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第28頁(yè)鎖骨下靜脈置管測(cè)壓急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第29頁(yè)頸內(nèi)靜脈置管測(cè)壓急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第30頁(yè)2、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（直接測(cè)壓）經(jīng)過(guò)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈穿刺置管直接測(cè)壓。經(jīng)過(guò)壓力連接管和三通開(kāi)關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功效監(jiān)護(hù)儀相連。可與心電圖同時(shí)顯示動(dòng)脈壓力曲線。也可經(jīng)過(guò)動(dòng)脈置管加壓輸血,采集動(dòng)脈血標(biāo)本。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第31頁(yè)橈動(dòng)脈置管急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第32頁(yè)肺動(dòng)脈插管（肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)）經(jīng)過(guò)靜脈插入帶有漂浮球囊導(dǎo)管，可直接監(jiān)測(cè)右房壓力、肺動(dòng)脈壓力，尤其是插至肺動(dòng)脈最細(xì)處嵌頓，在此處測(cè)得壓力，稱肺動(dòng)脈楔壓（PAWP），很靠近肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）可間接反應(yīng)左房壓與左心室舒張末壓（LVEDP），反應(yīng)左室舒張功效。PCWP反應(yīng)左心室前負(fù)荷與左心功效狀態(tài)。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第33頁(yè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第34頁(yè)Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得壓力圖形急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第35頁(yè)5、臨床意義

（1）評(píng)定左右心室功效：PAWP可反應(yīng)左 心室前負(fù)荷和右心室后負(fù)荷。 （2）指導(dǎo)治療：為擴(kuò)容補(bǔ)液，應(yīng)用強(qiáng)心藥 物，血管收縮藥品和血管擴(kuò)張藥品治 療提供依據(jù)。 （3）選擇最正確PEEP。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第36頁(yè)呼吸系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)1、經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)SpO2:與PaO2相關(guān)性良好。PaO2：PaO2：呼氣末CO2分壓（PETCO2）：反應(yīng)肺泡內(nèi)CO2分壓，PETCO2與PaCO2靠近，可用其替換PaCO2了解肺通氣情況。并可反應(yīng)非循環(huán)與肺血流情況。

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第37頁(yè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):肺換氣功效指標(biāo)：

＜300—急性肺損傷；＜200—ARDS急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第38頁(yè)肺功效檢驗(yàn)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第39頁(yè)氣道阻力監(jiān)測(cè)：用食道壓監(jiān)測(cè)替換肺內(nèi)壓。更具食道壓與流量?jī)x數(shù)據(jù)計(jì)算氣道阻力。呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：包含氣道壓力、最大吸氣壓力、最大呼氣壓力、氣道阻力阻力、肺順應(yīng)性，，，呼吸功監(jiān)測(cè)：壓力-容積急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第40頁(yè)呼吸波形監(jiān)測(cè)：壓力波形—自主呼吸壓力波形—機(jī)控正壓呼吸壓力-容積環(huán)(P-Vloop)

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第41頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)1、床旁X-線檢驗(yàn)2、CT檢驗(yàn)3、床旁B超診療引導(dǎo)穿刺急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第42頁(yè)呼吸功效最基本觀察：1.呼吸頻率與節(jié)律及深度2.有沒(méi)有垂危呼吸：張口，嘆息樣，雙吸氣3.有沒(méi)有痰鳴音4.有沒(méi)有紫紺5.雙肺呼吸音強(qiáng)弱，是否對(duì)稱急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第43頁(yè)呼吸率在監(jiān)護(hù)中測(cè)量方法是阻抗式。人體在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，胸壁肌肉交變弛張，胸廓也交替變形，肌體組織阻抗也交替改變。呼吸阻抗（肺阻抗）與肺容量存在一定聯(lián)絡(luò)，肺阻抗隨肺容量增大而增大。阻抗式呼吸測(cè)量就是依據(jù)肺阻抗改變而設(shè)計(jì)。在監(jiān)護(hù)測(cè)量中，呼吸阻抗電極和心電電極是適用，即專心電電極同時(shí)檢測(cè)心電信號(hào)和呼吸阻抗。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第44頁(yè)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)呼吸功效判斷酸堿失衡類型指導(dǎo)治療判斷預(yù)后急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第45頁(yè)氧分壓P02—氧供動(dòng)力指標(biāo)影響PaO2三大要素環(huán)境：大氣壓吸入氣氧濃度肺泡通氣量：潮氣量呼吸頻率死腔量肺泡水平氣體交換：通氣血流百分比（V／Q）氣體彌散能力（DL）靜脈性分流（QS／QT）急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第46頁(yè)主要參數(shù)臨床意義即正常值PH〔H+〕 （1）正常值：動(dòng)脈血中PH為7.35～7.45，平均為7.40。 （2）臨床意義：PH＜7.35為失代償性酸中毒；PH＞7.45為失代償 性堿中毒；PH在7.35～7.45可有三種情況：①正常；②代償后酸堿紊亂；③相互抵消酸堿紊亂。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第47頁(yè)P(yáng)aCO2：是指物理溶解在動(dòng)脈血中CO2所產(chǎn)生張力。 （1）正常值：35～45mmHg，平均40mmHg.

（2）臨床意義： ①判斷肺泡通氣量； ②判斷呼吸性酸堿失衡； ③判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復(fù)合性酸堿失衡； ④診療II型呼吸衰竭必備條件。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第48頁(yè)P(yáng)aO2：是指物理溶解于動(dòng)脈血中產(chǎn)生張力。

FiO2＝21﹢4×氧流量（L/min）（1）正常值：（成人）90～100mmHg.（2）臨床意義：①衡量有沒(méi)有缺氧及缺氧程度：低氧血征多采取以下標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：90～60mmHg，輕度缺氧；60～40mmHg為中度缺氧；40～20mmHg為重度缺氧。②診療呼吸衰竭：海平面、760mmHg大氣壓、休息狀態(tài)、吸室內(nèi)空氣、測(cè)得PaO2小于60mmHg，伴有或不伴有PaCO2升高，并排除右→左分流、肺V－A漏，即可診療。③診療酸堿失衡間接指標(biāo)。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第49頁(yè)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<300肺損傷<200ARDS如：PaO2(90mmHg)/FiO2(0.50)=180急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第50頁(yè)代謝性指標(biāo)：SB、AB、BB、BE 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽SB：取全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（溫度為37℃、PaCO2為40mmHg、Hb100％氧合）所測(cè)得HCO3﹣。僅受代謝影響。正常值25mmol/L±3。SB↑為代堿、SB↓為代酸 實(shí)際碳酸氫鹽AB：指隔絕空氣動(dòng)脈血標(biāo)本，在實(shí)際條件下所測(cè)得血漿HCO3﹣。受代謝和呼吸雙重影響，正常值25mmol/L±3 AB↑能夠?yàn)榇鷫A或呼酸代償；AB↓為代酸或呼堿代償； 正常AB＝SBAB↑但SB正常呼酸 AB↓但SB正常呼堿急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第51頁(yè)BB緩沖堿：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，血液中一切含有緩沖作用全部堿量。包含碳酸氫鹽，HB，磷酸鹽，血漿蛋白。 正常值和意義：45～55mmol/L 升高------代堿降低-----代酸

BE堿剩下：在標(biāo)準(zhǔn)情況下，將1升全血標(biāo)本滴定PH至7.4時(shí)所需酸或堿量。需用酸滴定，BE正值；需用堿滴定，BE負(fù)值。 正常值及意義：﹣3～﹢3mmol/L （負(fù)值↑）-------代酸0 （正值↑）-------代堿 BE臨床意義與SB完全相同，可任選其一。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第52頁(yè)陰離子間隙AG定義：血液中未測(cè)定陰離子UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子UC）之差。Na﹢﹢uc＝Cl﹣﹢HCO3﹣﹢UA AG=UA﹣UC＝Na﹢-（CL﹣﹢HCO3﹣）＝140﹣（104﹢24）12±4mmol/L AG↑提醒代謝性酸中毒用于混合型酸堿失衡診療急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第53頁(yè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第54頁(yè)腎功效監(jiān)測(cè)腎臟是調(diào)整體液主要器官，它擔(dān)負(fù)者保留體內(nèi)所需物質(zhì)，排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)整水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用。然而腎臟也是最易受損內(nèi)臟器官之一。最常見(jiàn)原因是休克、低血容量、低血氧癥或心功效不全所致絕對(duì)或相正確有效循環(huán)不足，在此情況下，血液重新分配優(yōu)先心、腦等主要臟器，結(jié)果造成腎缺血性損害；其次是各種有毒物質(zhì)對(duì)腎臟直接損害，較嚴(yán)重情況是發(fā)生在合并有大塊肌肉組織壞死擠壓綜合征；各種人工合成藥品造成腎中毒也急劇增加。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第55頁(yè)（一）腎小球?yàn)V過(guò)功效監(jiān)測(cè)：是代謝產(chǎn)物排泄主要形式。其中含氮類廢物如尿素、肌酐等多由腎小球?yàn)V過(guò)排出。

1、血尿素氮

BuN是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物。在正常情況下，血中BuN主要是經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)而隨尿液排出。當(dāng)腎實(shí)質(zhì)有損害時(shí)，因?yàn)槟I小球?yàn)V過(guò)功效降低，致使血流中濃度增高。

1）正常值：2.9～7.5mmol/L。

2）臨床意義：腎臟本身疾病如慢性腎炎；對(duì)尿毒癥 診療有特殊價(jià)值，其增高程度與病情嚴(yán)重程 度成正比。腎前或腎后性原因引發(fā)尿量顯著減 少或無(wú)尿時(shí)；體內(nèi)蛋白質(zhì)過(guò)分分解疾?。喝缟舷?化道出血、大面積燒傷。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第56頁(yè)2、血肌酐血中肌酐由外源性和內(nèi)源性兩類生成。機(jī)體每20g肌肉天天代謝產(chǎn)生1mg肌酐，如身體肌肉容積沒(méi)有顯著改變，天天肌酐生成量則是相對(duì)穩(wěn)定。血中肌酐主要由腎小球?yàn)V過(guò)排除體外，而腎小管基本上不吸收。但因?yàn)槟I臟貯備力和代償力很大，故在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中濃度可正常，當(dāng)血中濃度顯著增高時(shí)，常表示腎臟功效已嚴(yán)重受損。

正常值：＜133umol/L急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第57頁(yè)3、BUN/SCr:

正常10/1；

BUN增高，且BUN/SCr比值增高提醒----腎前性。腎灌注不足時(shí)候,尿素氮會(huì)經(jīng)過(guò)腎小管上皮細(xì)胞彌散重新入血。肌酐不能。

BUN增高，且BUN/SCr比值下降提醒----腎后性。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第58頁(yè)

腎小管功效監(jiān)測(cè)

1、尿量：監(jiān)測(cè)腎功效最基本指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)每小時(shí)或二十四小時(shí)尿量。

<400ml/24h，稱為少尿；<100ml/24h，為尿閉，是腎衰竭基礎(chǔ) 診療。2、尿比重方法為：自晨8時(shí)至晚8時(shí)每2小時(shí)留尿一次，晚8時(shí)至晨8時(shí)留尿一次，分別測(cè)定各次尿量和比重。 1）正常值：晝尿量與夜尿量之比為（3～4）:1；夜間12小時(shí)尿量應(yīng)少于750ml，最高一次尿比重應(yīng)在1.020以上（1.002～1.035）；最高尿比重與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。 2）臨床意義：最高尿比重低于1.018，則表示腎濃縮能力減退而稀釋功效正常。當(dāng)尿比重固定在1.010時(shí)（等張尿），表腎功效損害嚴(yán)重。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第59頁(yè)2、尿/血滲透壓比值 滲量Osm代表溶液中一個(gè)或各種溶質(zhì)顆?？倲?shù)量，而與顆粒種類及性質(zhì)無(wú)關(guān)，所以，只要溶液滲量相同，不論其成份怎樣，都含有相同滲透壓。故測(cè)定尿滲量更能切合實(shí)際地反應(yīng)腎小管濃縮和稀釋功效。

1）正常值：尿滲透壓600～1000mOsm/L，血滲透壓280～310mOsm/L，尿/血滲透壓比值為2.50±0.8，應(yīng)＞1。

2）臨床意義：評(píng)價(jià)腎小管重吸收功效。功效性腎衰時(shí)，尿滲透壓＞正常；急性腎衰時(shí)，尿滲透壓靠近血漿滲透壓，二者比值＜1.1急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第60頁(yè)3、尿鈉濃度腎前性ARF（mmol/L）<20腎性ARF尿鈉：（mmol/L）：>40尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（％）＝尿鈉×血肌酐×100/血鈉×尿肌酐腎前性ARF鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)：<1腎性ARF鈉排泄分?jǐn)?shù)(%)：>1

急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第61頁(yè)其它1、尿常規(guī)2、尿生化3、尿蛋白4、尿糖急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第62頁(yè)其它器官系統(tǒng)功效監(jiān)測(cè)腦功效監(jiān)測(cè)：神志，瞳孔，顱內(nèi)壓，腦電波胃腸功效監(jiān)測(cè)：消化道癥狀與體征，糞便觀察，放置胃管，胃液觀察，胃內(nèi)壓力。胃黏膜內(nèi)PH值：反應(yīng)內(nèi)臟血流灌注。正常：7.35--7.45（聚硅酮膜水囊）肝功效監(jiān)測(cè)：凝血功效檢測(cè)急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第63頁(yè)一、危重者病人代謝特點(diǎn)

危重者患者處于應(yīng)急狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率可增加50％～150％，營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)是分解代謝旺盛，胰島素分泌降低或相對(duì)不足，高血糖。（一）體內(nèi)激素水平改變?cè)趧?chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)急，中樞神經(jīng)系統(tǒng)馬上產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng)，引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)。1、交感神經(jīng)高度興奮，腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺大量釋放，引發(fā)心血管系統(tǒng)效應(yīng)。2、下丘腦－垂體軸興奮，促激素分泌增多，其中，促分解代謝激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺激素等分泌及其在血液循環(huán)中水平增高，占顯著優(yōu)勢(shì)作用，機(jī)體展現(xiàn)高分解代謝狀態(tài)，引發(fā)糖原快速消耗，葡萄糖利用障礙，脂肪動(dòng)員，蛋白質(zhì)合成減慢、分解加速、血糖增高。急診癥監(jiān)測(cè)醫(yī)學(xué)知識(shí)專題講座第64頁(yè)（二）能量代謝障礙1、能量代謝增高1）靜息能量消耗（REE）：指人體餐后2h以上，在適當(dāng)溫度下，平靜平臥或安坐30min以上所測(cè)得人體能量消耗。2）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）：指人體在清醒而有極端平靜狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神擔(dān)心等原因影響時(shí)能量代謝率。測(cè)量通常是在清晨未進(jìn)餐以前，即進(jìn)餐后12～14小時(shí)，以排除食物特殊動(dòng)力效應(yīng)。

REE與BEE相比，多了部分食物特殊動(dòng)力作用和完全清醒狀態(tài)時(shí)能量代謝，普通較BEE高出10％左右。高代謝是指BEE在正常值110％以上，創(chuàng)傷、燒傷、腹腔感染均可致