BPPV-CPPV良性位置性眩暈ppt課件

1、ppt課件.1- -兼論眩暈診治的思維方法兼論眩暈診治的思維方法ppt課件.2BPPV良性發(fā)作性位置性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈v BPPVBPPV（Benign Paroxysmal Positional VertigoBenign Paroxysmal Positional Vertigo）：先由先由BaramyBaramy于于19211921年描述，年描述，后由后由DixDix和和HallpikeHallpike于于19521952年年進(jìn)一步詳述進(jìn)一步詳述。臨床常見(jiàn)疾病。臨床常見(jiàn)疾病。v 美國(guó)美國(guó)發(fā)病率：發(fā)病率：每年以眩暈為就診原因的五、六百萬(wàn)每年以眩暈為就診原因的五、六百萬(wàn)人中人中，17

2、-42%17-42%診為診為BPPVBPPV。v 耳石復(fù)位耳石復(fù)位：85%85%病人可全愈或極大改善。病人可全愈或極大改善。BPPVBPPV診治診治得以廣泛得以廣泛普普及及。BPPV 主要癥狀主要癥狀Dix-Hallpike Testppt課件.3興奮興奮抑制抑制前垂直前垂直半規(guī)管半規(guī)管同側(cè)上直肌同側(cè)上直肌對(duì)側(cè)下斜肌對(duì)側(cè)下斜肌同側(cè)下直肌同側(cè)下直肌對(duì)側(cè)上斜肌對(duì)側(cè)上斜肌后垂直后垂直半規(guī)管半規(guī)管同側(cè)上斜肌同側(cè)上斜肌對(duì)側(cè)下直肌對(duì)側(cè)下直肌同側(cè)下斜肌同側(cè)下斜肌對(duì)側(cè)上直肌對(duì)側(cè)上直肌水平水平半規(guī)管半規(guī)管同側(cè)內(nèi)直肌同側(cè)內(nèi)直肌對(duì)側(cè)外直肌對(duì)側(cè)外直肌同側(cè)外直肌同側(cè)外直肌對(duì)側(cè)內(nèi)直肌對(duì)側(cè)內(nèi)直肌BPPV變位實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的眼震變

3、位實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的眼震眼震性質(zhì)由半規(guī)管支配的眼肌決定：眼震性質(zhì)由半規(guī)管支配的眼肌決定：眼震方向眼震方向下旋眼震下旋眼震上旋眼震上旋眼震水平眼震水平眼震ppt課件.4BPPV旋轉(zhuǎn)性眼震成分旋轉(zhuǎn)性眼震成分半規(guī)管的空間結(jié)構(gòu)半規(guī)管的空間結(jié)構(gòu)與矢狀面的角度與矢狀面的角度41o56o眼震旋轉(zhuǎn)成分的多少與半規(guī)管眼震旋轉(zhuǎn)成分的多少與半規(guī)管- -矢狀矢狀面角度的大小有關(guān)。面角度的大小有關(guān)。ACAC的旋轉(zhuǎn)成分的旋轉(zhuǎn)成分通常少于通常少于PCPC的旋轉(zhuǎn)成分。的旋轉(zhuǎn)成分。PC_BPPV: 上旋眼震上旋眼震ppt課件.5BPPV耳石復(fù)位治療耳石復(fù)位治療v 85%85%的的病人病人經(jīng)耳石復(fù)位治療經(jīng)耳石復(fù)位治療可全愈或極大改善?？?/p>

4、全愈或極大改善。BPPVBPPV診治診治得以廣泛得以廣泛普普及及。ppt課件.6CPPV中樞性發(fā)作性位置性眩暈中樞性發(fā)作性位置性眩暈v 臨床實(shí)踐中臨床實(shí)踐中，人們發(fā)現(xiàn)另一種發(fā)作性位置性眩暈，源自中樞，雖不，人們發(fā)現(xiàn)另一種發(fā)作性位置性眩暈，源自中樞，雖不如如BPPVBPPV發(fā)病率高，但其發(fā)作性、位置性、臨床表現(xiàn)以及變位試驗(yàn)的發(fā)病率高，但其發(fā)作性、位置性、臨床表現(xiàn)以及變位試驗(yàn)的特點(diǎn)，與特點(diǎn)，與BPPVBPPV很相似。極易誤診，造成一些嚴(yán)重后果。很相似。極易誤診，造成一些嚴(yán)重后果。v CPPVCPPV（Central Paroxysmal Positional VertigoCentral Paro

5、xysmal Positional Vertigo）：首先由：首先由Riesco-MacllureRiesco-Macllure于于19571957年描述，后被更多人認(rèn)識(shí)（年描述，后被更多人認(rèn)識(shí)（Watson et Watson et al.1981al.1981；Cawthorne & Hinchcliffe 1961Cawthorne & Hinchcliffe 1961；Barber 1984Barber 1984；Brandt Brandt 19901990；Kattach et al.1984Kattach et al.1984）。）。近近1010年來(lái)，年來(lái)，由于由于

6、誤診為誤診為BPPVBPPV而而進(jìn)進(jìn)行耳石復(fù)位的報(bào)道，引起了更多注意行耳石復(fù)位的報(bào)道，引起了更多注意。v CPPVCPPV是一組中樞源性的發(fā)作性位置性眩暈，常見(jiàn)病變部位：（是一組中樞源性的發(fā)作性位置性眩暈，常見(jiàn)病變部位：（1 1）四腦室背外側(cè)部（四腦室背外側(cè)部（Brandt 1991; Hosomi et al.2008Brandt 1991; Hosomi et al.2008）；（）；（2 2）?。┬∧X背側(cè)蚓部（腦背側(cè)蚓部（Gregorius et al.1976Gregorius et al.1976；Kattach et al.1984Kattach et al.1984；Shoman

7、 & Longridge 2007; Sakata et al. 1987; 1991Shoman & Longridge 2007; Sakata et al. 1987; 1991）；（）；（3 3）小腦小結(jié)葉和舌葉（小腦小結(jié)葉和舌葉（Buttner et al.1999Buttner et al.1999）。）。ppt課件.7CPPV變位試驗(yàn)中誘發(fā)癥狀的臨床特征變位試驗(yàn)中誘發(fā)癥狀的臨床特征特征特征BPPVCPPV潛伏期潛伏期1-15秒（水平半規(guī)管可能稍短秒（水平半規(guī)管可能稍短）0-5秒秒持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間5-60秒，大多秒，大多90秒有中樞秒有中樞可能）可能）眼震眼震軸向軸

8、向或或方向方向符合所刺激半規(guī)管軸向符合所刺激半規(guī)管軸向/方面方面垂直半規(guī)管：旋轉(zhuǎn)性垂直眼震垂直半規(guī)管：旋轉(zhuǎn)性垂直眼震水平半規(guī)管：水平性眼震水平半規(guī)管：水平性眼震不符合所刺激半規(guī)管軸向不符合所刺激半規(guī)管軸向-方向方向純垂直性純垂直性或純旋轉(zhuǎn)性眼震或純旋轉(zhuǎn)性眼震眩暈眩暈典型，大多在眼震消失后停止典型，大多在眼震消失后停止典型，不一定與眼典型，不一定與眼震同步消失震同步消失惡心嘔吐惡心嘔吐單次檢測(cè)少見(jiàn)，重復(fù)后可出現(xiàn)單次檢測(cè)少見(jiàn)，重復(fù)后可出現(xiàn)單次檢測(cè)出現(xiàn)頻率高單次檢測(cè)出現(xiàn)頻率高疲勞性疲勞性易疲勞，水平半規(guī)管可能例外易疲勞，水平半規(guī)管可能例外可能易疲勞，但大多疲勞性差可能易疲勞，但大多疲勞性差雖有可資鑒

9、別之處，但在位置性眩暈和位置性眼震的特征方面有較多重疊性，雖有可資鑒別之處，但在位置性眩暈和位置性眼震的特征方面有較多重疊性，鑒別診斷困難，常稱之為假性鑒別診斷困難，常稱之為假性BPPV.ppt課件.8BPPV? orCPPV?三、三、BPPVBPPV與與CPPVCPPV鑒別診斷鑒別診斷二、二、BPPVBPPV同時(shí)合并其它疾病同時(shí)合并其它疾病一、一、類似類似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病ppt課件.92 2、腦血管病腦血管病1 1、腦腫瘤腦腫瘤類似類似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病小腦腫瘤小腦腫瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤或橋小腦角或橋小腦角腫瘤腫瘤四腦室背四腦室背外側(cè)梗塞外

10、側(cè)梗塞小腦少小腦少量出血量出血椎基底動(dòng)脈系椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性缺血發(fā)統(tǒng)一過(guò)性缺血發(fā)作（作（VA-TIAVA-TIA）3 3、其他疾病其他疾病一、一、類似類似BPPVBPPV的的CPPVCPPVppt課件.10一、一、類似類似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病1 1、腦腫瘤腦腫瘤： 大多為緩慢持續(xù)性進(jìn)展，與大多為緩慢持續(xù)性進(jìn)展，與BPPVBPPV病程病程完全不同。但完全不同。但有些腫瘤卻可以有些腫瘤卻可以BPPVBPPV類似的形式發(fā)病類似的形式發(fā)病。主要有以下兩種主要有以下兩種：小腦腫瘤小腦腫瘤多見(jiàn)于: : 小腦蚓部;小腦小結(jié)葉舌葉;四腦室背外側(cè).腦腫瘤腦腫瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤聽(tīng)神經(jīng)瘤 或或橋小

11、腦角腫瘤：橋小腦角腫瘤：累及腦干的常見(jiàn)腫瘤ppt課件.11病史：早晨起床時(shí)病史：早晨起床時(shí)，眩暈急性發(fā)作，眩暈急性發(fā)作，天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)天旋地轉(zhuǎn)，持續(xù)1010秒鐘。后多次反復(fù)秒鐘。后多次反復(fù)發(fā)作。每次大約數(shù)秒，多始于體位改發(fā)作。每次大約數(shù)秒，多始于體位改變，變，尤為尤為在床上翻轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，在床上翻轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，從床上起來(lái)或較快俯身時(shí)。隨發(fā)作次從床上起來(lái)或較快俯身時(shí)。隨發(fā)作次數(shù)，數(shù)，癥狀加重時(shí)會(huì)有嘔吐癥狀加重時(shí)會(huì)有嘔吐。查體：查體：Dix-HallpikeDix-Hallpike陽(yáng)性，頭向左轉(zhuǎn)陽(yáng)性，頭向左轉(zhuǎn)時(shí)，持續(xù)短暫數(shù)秒，重復(fù)時(shí)，持續(xù)短暫數(shù)秒，重復(fù)時(shí)時(shí)產(chǎn)生疲勞產(chǎn)生疲勞性。性。診斷：診斷：B

12、PPVBPPV。給予耳石復(fù)位治療，但。給予耳石復(fù)位治療，但治效不佳治效不佳。病程：隨后病程：隨后6 6個(gè)月中，病情加重，發(fā)個(gè)月中，病情加重，發(fā)作時(shí)眩暈嚴(yán)重，以致不能站穩(wěn)。三周作時(shí)眩暈嚴(yán)重，以致不能站穩(wěn)。三周前發(fā)現(xiàn)前發(fā)現(xiàn)右手笨拙，共濟(jì)失調(diào)右手笨拙，共濟(jì)失調(diào). . 案例案例1 1：男，：男，2727歲歲。 主訴：間歇性發(fā)作性位置性眩暈主訴：間歇性發(fā)作性位置性眩暈7 7個(gè)月個(gè)月CT:后顱凹中線小腦腫瘤，侵及腦干，手術(shù)：小腦蚓部星形細(xì)胞瘤。術(shù)后四年良好，未再發(fā)BPPV. ppt課件.12案例案例2 2：女，：女，4040歲歲。主訴：位置性眩暈發(fā)作一年。主訴：位置性眩暈發(fā)作一年。病史：眩暈發(fā)作時(shí)，伴有天

13、旋地轉(zhuǎn)的病史：眩暈發(fā)作時(shí)，伴有天旋地轉(zhuǎn)的感覺(jué)和惡心。大約持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。感覺(jué)和惡心。大約持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。發(fā)作與體位改變有關(guān)，發(fā)作與體位改變有關(guān)，尤在尤在仰臥位或仰臥位或翻轉(zhuǎn)時(shí)。翻轉(zhuǎn)時(shí)。右耳有飽脹和耳鳴，感覺(jué)聽(tīng)右耳有飽脹和耳鳴，感覺(jué)聽(tīng)力下降和失衡感力下降和失衡感。查體：查體：Dix-Hallpike:Dix-Hallpike:陽(yáng)性，頭轉(zhuǎn)向陽(yáng)性，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，出現(xiàn)逆時(shí)針右側(cè)，出現(xiàn)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)性眼震旋轉(zhuǎn)性眼震，重復(fù)，重復(fù)多次后發(fā)生疲勞，電測(cè)聽(tīng)正常。多次后發(fā)生疲勞，電測(cè)聽(tīng)正常。診斷：診斷：BPPVBPPV。耳石復(fù)位治療，耳石復(fù)位治療，治療后治療后6 6天內(nèi)癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)天內(nèi)癥狀無(wú)任何好轉(zhuǎn)。病程：病程：

14、6 6天后進(jìn)行天后進(jìn)行MRIMRI掃描，發(fā)現(xiàn)右側(cè)掃描，發(fā)現(xiàn)右側(cè)橋小腦角部位橋小腦角部位3.0X3.2cm3.0X3.2cm大小高密度大小高密度腫塊。手術(shù)證實(shí)右側(cè)橋小腦角腦膜瘤，腫塊。手術(shù)證實(shí)右側(cè)橋小腦角腦膜瘤，病人手術(shù)后一年良好。未再犯病人手術(shù)后一年良好。未再犯BPPV.BPPV.ppt課件.13類似類似BPPVBPPV的的腦腫瘤報(bào)告：腦腫瘤報(bào)告： 橋小腦角膠質(zhì)瘤橋小腦角膠質(zhì)瘤（BeynonBeynon等人等人，20002000報(bào)告報(bào)告）：呈：呈典型典型BPPVBPPV表現(xiàn)，表現(xiàn)，Dix-HallpikeDix-Hallpike陽(yáng)性。平臥位改變位置時(shí)陽(yáng)性。平臥位改變位置時(shí)，出現(xiàn)下向出現(xiàn)下向眼震

15、（眼震（DBNDBN），），因此因此而得以及時(shí)診斷。而得以及時(shí)診斷。 四腦室四腦室附近附近腫瘤腫瘤（Watson Watson 等人，等人，19811981報(bào)告報(bào)告）：可可呈呈典型典型BPPVBPPV表現(xiàn)表現(xiàn)。可能與前庭核位于四腦室底部有關(guān)?？赡芘c前庭核位于四腦室底部有關(guān)。 小腦絨球小結(jié)葉腫瘤小腦絨球小結(jié)葉腫瘤（MaleckiMalecki等人，等人，19651965報(bào)告報(bào)告）：也可也可引發(fā)典型的引發(fā)典型的BPPVBPPV表現(xiàn)表現(xiàn)。ppt課件.14一、一、類似類似BPPVBPPV的的CPPVCPPV疾病疾病2 2、腦血管病腦血管?。耗X血管病通常發(fā)病急驟，腦血管病通常發(fā)病急驟，后循環(huán)后循環(huán)血管病

16、常有眩暈發(fā)作，血管病常有眩暈發(fā)作，一過(guò)性缺血發(fā)作一過(guò)性缺血發(fā)作、出血、缺血性卒中（出血、缺血性卒中（Hosomi et al. 2008Hosomi et al. 2008）均可有均可有類類似似BPPVBPPV的的發(fā)作性位置性眩暈的表現(xiàn)。發(fā)作性位置性眩暈的表現(xiàn)。 大量文獻(xiàn)報(bào)告小腦腦干（小腦小結(jié)葉）梗死引發(fā)CPPV。 與前庭小腦和小腦前核傳導(dǎo)纖維（前庭與小腦之間的回路）受損有關(guān)（Brandt 1991）。 文獻(xiàn)報(bào)告，少量小腦出血，特別是小腦蚓部出血，可以單純眩暈發(fā)作及位置性眼震為表現(xiàn)形式。 近年來(lái)臨床有大量以單獨(dú)發(fā)作的眩暈作為特征的VA-TIA，稱其為血管源性單純孤立眩暈發(fā)作。小腦少量出血小腦少

17、量出血椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過(guò)性缺血發(fā)作（性缺血發(fā)作（VA-TIAVA-TIA）四腦室背外側(cè)四腦室背外側(cè)梗梗死死ppt課件.15案例案例3 : 3 : 男，男，7575歲歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈。主訴：反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈。病史：發(fā)作時(shí)有旋轉(zhuǎn)感，與體位改病史：發(fā)作時(shí)有旋轉(zhuǎn)感，與體位改變有關(guān)，大多數(shù)由平臥位起來(lái)時(shí)，變有關(guān)，大多數(shù)由平臥位起來(lái)時(shí)，持續(xù)數(shù)秒。持續(xù)數(shù)秒。查體：無(wú)明顯異常，無(wú)小腦共濟(jì)失查體：無(wú)明顯異常，無(wú)小腦共濟(jì)失調(diào)。無(wú)自發(fā)性或凝視性眼震。于仰調(diào)。無(wú)自發(fā)性或凝視性眼震。于仰臥位將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，出現(xiàn)眩暈，臥位將頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)，出現(xiàn)眩暈，僅左向（逆時(shí)鐘）僅左向（逆時(shí)鐘）純旋轉(zhuǎn)

18、性眼震純旋轉(zhuǎn)性眼震，眼震在這位置持續(xù)約眼震在這位置持續(xù)約1 1分鐘，但在其分鐘，但在其后兩次重復(fù)時(shí)出現(xiàn)疲勞。后兩次重復(fù)時(shí)出現(xiàn)疲勞。治療：按治療：按BPPVBPPV給予耳石復(fù)位治療給予耳石復(fù)位治療（EpleyEpley手法），但手法），但治療治療不成功不成功，無(wú)緩解。無(wú)緩解。病程：病程：MRIMRI顯示四腦室背外側(cè)急性梗顯示四腦室背外側(cè)急性梗死死灶。但后循環(huán)灶。但后循環(huán)MRAMRA無(wú)明顯異常。無(wú)明顯異常。ppt課件.16類似類似BPPVBPPV的小腦少量出血的小腦少量出血報(bào)告：報(bào)告： Johkura(2007) Johkura(2007)報(bào)告了報(bào)告了8 8例由于小腦出血造成的例由于小腦出血造成的

19、CPPVCPPV。其中。其中4 4例例誤診為誤診為BPPVBPPV。 8 8例例的一些的一些共同特點(diǎn)共同特點(diǎn)：（1 1）?。┎∪艘詥渭兊难炄艘詥渭兊难灠l(fā)作發(fā)作癥狀癥狀以及以及位置性眼震為主要表現(xiàn)，而位置性眼震為主要表現(xiàn)，而沒(méi)有其它腦干小腦體征。沒(méi)有其它腦干小腦體征。（2 2）7 7例在仰臥位頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)，出現(xiàn)背地向位置性眼震，在頭例在仰臥位頭轉(zhuǎn)向右側(cè)時(shí)，出現(xiàn)背地向位置性眼震，在頭翻轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)時(shí)出現(xiàn)地向性眼震，很像水平半規(guī)管的翻轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)時(shí)出現(xiàn)地向性眼震，很像水平半規(guī)管的BPPVBPPV，（3 3）1 1例在例在Dix-HallpikeDix-Hallpike實(shí)驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性垂直眼震，很像后半實(shí)

20、驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性垂直眼震，很像后半規(guī)管的規(guī)管的BPPVBPPV，后來(lái)經(jīng)，后來(lái)經(jīng)CTCT證實(shí)為小腦少量出血病灶證實(shí)為小腦少量出血病灶。ppt課件.17病例病例4 4：女，：女，6363歲歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈主訴：反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈5 5月。月。病史：病史：眩暈發(fā)作與體位有關(guān)，多為躺下時(shí)或做起來(lái)時(shí)。之后逐漸發(fā)展到頭向右轉(zhuǎn)時(shí)也引起發(fā)作性眩暈，大約持續(xù)一分鐘。查體：查體：電測(cè)聽(tīng)發(fā)現(xiàn)非對(duì)稱聽(tīng)力減退，但認(rèn)為仍在正常范圍。5月前感到頸部有些發(fā)緊僵直診斷：診斷：BPPVBPPV。轉(zhuǎn)給康復(fù)師進(jìn)行耳石復(fù)位治療。病程：病程：康復(fù)師在評(píng)估病人時(shí)發(fā)現(xiàn)：病人有高血壓高血脂病史，向右轉(zhuǎn)頸時(shí)眩暈發(fā)作持續(xù)1分鐘，同時(shí)

21、有視覺(jué)癥狀，持續(xù)約半小時(shí)，偶有右額-枕部頭痛?？祻?fù)師查體發(fā)現(xiàn)：BP130/70BP130/70，主動(dòng)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)不受限，在正常轉(zhuǎn)動(dòng)范圍。進(jìn)一步做椎動(dòng)脈篩查檢測(cè)。椎椎動(dòng)脈動(dòng)脈篩查檢測(cè)篩查檢測(cè)：當(dāng)：當(dāng)把頸椎被動(dòng)置把頸椎被動(dòng)置于于后伸位置時(shí)后伸位置時(shí)，出現(xiàn)眩暈癥狀，直出現(xiàn)眩暈癥狀，直到恢復(fù)正中位，持續(xù)大約到恢復(fù)正中位，持續(xù)大約6060秒。重秒。重復(fù)時(shí)，癥狀相同，伴視覺(jué)癥狀復(fù)時(shí)，癥狀相同，伴視覺(jué)癥狀（Asavasopon et al.2005Asavasopon et al.2005）。）。結(jié)果：結(jié)果： 康復(fù)師將病人轉(zhuǎn)回其就診醫(yī)生做進(jìn)一步檢查?？祻?fù)師將病人轉(zhuǎn)回其就診醫(yī)生做進(jìn)一步檢查。MRIMRI正常。正常

22、。MRAMRA發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端動(dòng)脈近端90%90%狹窄，而行手術(shù)治療。狹窄，而行手術(shù)治療。ppt課件.18案例案例5 5：男，：男，6969歲歲。主訴：反復(fù)頭暈發(fā)作主訴：反復(fù)頭暈發(fā)作2 2月。月。病史：輕度發(fā)作大約持續(xù)病史：輕度發(fā)作大約持續(xù)30-6030-60秒，為秒，為非特異性頭暈及平衡不穩(wěn)，有時(shí)伴偏非特異性頭暈及平衡不穩(wěn)，有時(shí)伴偏斜性復(fù)視。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)平衡不穩(wěn)加重，斜性復(fù)視。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)平衡不穩(wěn)加重，惡心，嚴(yán)重的彌散性頭痛，偶有手發(fā)惡心，嚴(yán)重的彌散性頭痛，偶有手發(fā)麻。發(fā)作逐漸趨嚴(yán)重，達(dá)到每天發(fā)作麻。發(fā)作逐漸趨嚴(yán)重，達(dá)到每天發(fā)作4 4次。次。MRIMRI（- -）、）、MRAMR

23、A、DopplerDoppler正常正常，椎動(dòng)脈顱外段正常。椎動(dòng)脈顱外段正常。病程：由于發(fā)作病程：由于發(fā)作頻繁，頻繁，持續(xù)不斷，做持續(xù)不斷，做了腦血管造影了腦血管造影。發(fā)現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在PICAPICA遠(yuǎn)端的椎遠(yuǎn)端的椎動(dòng)脈部分高度狹窄，左側(cè)更顯著?；鶆?dòng)脈部分高度狹窄，左側(cè)更顯著。基底動(dòng)脈在底動(dòng)脈在AICAAICA分支水平的近端也有明分支水平的近端也有明顯狹窄。顯狹窄。治療：治療：按血管病給予按血管病給予heparinheparin和和warfarinwarfarin治療，在隨后的兩年內(nèi)無(wú)癥治療，在隨后的兩年內(nèi)無(wú)癥狀，沒(méi)有再發(fā)作。狀，沒(méi)有再發(fā)作。ppt課件.19類似類似BPPVBPPV的的后循環(huán)缺血發(fā)

24、作的報(bào)告：后循環(huán)缺血發(fā)作的報(bào)告： 單純孤立的眩暈發(fā)作單純孤立的眩暈發(fā)作或單純的位置性眩暈或單純的位置性眩暈可以是可以是VA-TIAVA-TIA或無(wú)體征卒中的唯一癥狀或無(wú)體征卒中的唯一癥狀（Fife et al.1994Fife et al.1994；Moubayed & Saliba 2009Moubayed & Saliba 2009）。）。BalohBaloh等人（等人（19871987）報(bào)告了）報(bào)告了240240例例BPPVBPPV，其中約其中約5%5%為為VA-TIAVA-TIA。 病因不明的孤立性單純眩暈：腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素超過(guò)病因不明的孤立性單純眩暈：腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素

25、超過(guò)3 3個(gè)以上的孤立性單純眩暈，即使個(gè)以上的孤立性單純眩暈，即使沒(méi)有腦干和小腦體征，也應(yīng)該按后循環(huán)缺血給予相應(yīng)處理沒(méi)有腦干和小腦體征，也應(yīng)該按后循環(huán)缺血給予相應(yīng)處理（Moubayed & Saliba 2009Moubayed & Saliba 2009）。TIATIA頻繁發(fā)作且服用阿司匹林治療無(wú)緩解者，對(duì)疑似血管源性眩暈且伴有頻繁發(fā)作且服用阿司匹林治療無(wú)緩解者，對(duì)疑似血管源性眩暈且伴有3 3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素者，個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素者，對(duì)對(duì)48h48h后癥狀無(wú)緩解的急性眩暈綜合征者后癥狀無(wú)緩解的急性眩暈綜合征者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。未經(jīng)治療的TIA患者，發(fā)生卒中的幾

26、率高于治療過(guò)的患者.ppt課件.20類似類似BPPVBPPV的的其他其他CPPVCPPV疾病疾病可以類似可以類似BPPVBPPV為表現(xiàn)形式的為表現(xiàn)形式的CPPVCPPV疾病，有如下報(bào)告：疾病，有如下報(bào)告：顱底畸形，顱底畸形，椎動(dòng)脈壓迫綜合征，椎動(dòng)脈壓迫綜合征，第八顱神經(jīng)壓迫綜合征，第八顱神經(jīng)壓迫綜合征，小腦變性，尤其是發(fā)作性家族性小腦變性，尤其是發(fā)作性家族性共濟(jì)失調(diào)，共濟(jì)失調(diào)，多發(fā)性硬化（多發(fā)性硬化（MSMS）v 眩暈、頭痛眩暈、頭痛v 行走不穩(wěn)，偏向左側(cè)行走不穩(wěn)，偏向左側(cè)v 垂直性眼震垂直性眼震v MRIMRI顯示：小腦蚓部下垂進(jìn)入枕大孔，顯示：小腦蚓部下垂進(jìn)入枕大孔，超過(guò)正常水平超過(guò)正常水

27、平Chiari MalformationChiari Malformationppt課件.211 1、腦血管病腦血管病5 5偏頭痛性眩偏頭痛性眩暈（暈（MVMV）4 4、多發(fā)性硬化、多發(fā)性硬化 （MSMS）3. 3. 前庭神經(jīng)元炎前庭神經(jīng)元炎2 2、腦腫瘤腦腫瘤BPPVBPPV同時(shí)合同時(shí)合并其它疾病并其它疾病文獻(xiàn)報(bào)告，BPPV常與其他疾病同時(shí)伴發(fā)。不但同時(shí)伴發(fā)CPPV，也可同時(shí)伴發(fā)其他外周性疾患。這類BPPV單靠耳石復(fù)位治療是不能完全康復(fù)的，需同時(shí)及時(shí)診斷治療其他原發(fā)疾病。幾種常見(jiàn)的情況：二、二、BPPVBPPV同時(shí)合并其它疾病同時(shí)合并其它疾病ppt課件.22案例案例6 6：女，：女，7979

28、歲。主訴：間斷性頭暈歲。主訴：間斷性頭暈1 1年，加重年，加重1 1月。月。病史：一年前有病史：一年前有3 3次眩暈發(fā)作，天旋地次眩暈發(fā)作，天旋地轉(zhuǎn)。在其他醫(yī)院眩暈門診，變位試驗(yàn)陽(yáng)轉(zhuǎn)。在其他醫(yī)院眩暈門診，變位試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為水平半規(guī)管性，診斷為水平半規(guī)管BPPVBPPV，經(jīng)水平半，經(jīng)水平半規(guī)管耳石復(fù)位治療，癥狀消失。規(guī)管耳石復(fù)位治療，癥狀消失。3 3月前月前再次出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，近一月來(lái)加重，再次出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，近一月來(lái)加重，輕時(shí)頭重腳輕，重時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，發(fā)作持輕時(shí)頭重腳輕，重時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)不等。續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)不等。查體：右側(cè)凝視時(shí)，出現(xiàn)水平眼震，持查體：右側(cè)凝視時(shí)，出現(xiàn)水平

29、眼震，持續(xù)數(shù)秒鐘，不到續(xù)數(shù)秒鐘，不到1 1分鐘。分鐘。HallpikeHallpike和和Supine roll Supine roll 均陰性，輕度眼偏斜征，均陰性，輕度眼偏斜征，RombergRomberg可疑陽(yáng)性?？梢申?yáng)性。CTA:CTA:雙頸內(nèi)動(dòng)脈虹雙頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部點(diǎn)狀鈣化斑。吸部點(diǎn)狀鈣化斑。TCD:TCD:椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈- -基底動(dòng)基底動(dòng)脈近端血流速度偏慢。脈近端血流速度偏慢。MRIMRI多發(fā)性腔隙多發(fā)性腔隙性梗塞。性梗塞。診斷：缺血性腦血管病，多發(fā)性腔隙性梗塞，伴診斷：缺血性腦血管病，多發(fā)性腔隙性梗塞，伴BPPVBPPV。治療：經(jīng)血管病治療及前庭康復(fù)，無(wú)頭暈不適，恢復(fù)良好。治療：經(jīng)血

30、管病治療及前庭康復(fù)，無(wú)頭暈不適，恢復(fù)良好。ppt課件.23同時(shí)合并同時(shí)合并腦血管腦血管病病的的BPPVBPPV1. BPPV1. BPPV合并腦血管病合并腦血管病 BPPV分原發(fā)性和繼發(fā)性。創(chuàng)傷，感染，血液循環(huán)障礙造成的迷路組織缺血壞死可能都是導(dǎo)致耳石脫落，引起B(yǎng)PPV發(fā)病的原因。迷路梗塞常在VA-TIA反復(fù)發(fā)作，累及內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈而形成，致使迷路缺血壞死，纖維化及退性變。這類病人在急性期之后的恢復(fù)過(guò)程中，常出現(xiàn)典型的BPPV式位置性眩暈發(fā)作，達(dá)數(shù)月或數(shù)年不等（Baloh et al.1987）。這種位置性眩暈，源自橢圓囊囊斑的缺血性壞死，導(dǎo)致耳石脫落后釋放，進(jìn)入后半規(guī)管的長(zhǎng)臂中（Baloh 199

31、5）。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血性發(fā)作或迷路梗塞，可能為局限性，僅限于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈。很多時(shí)候缺血并不僅限于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，常累及椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)其他分支，迷路缺血或梗塞僅是椎基底動(dòng)脈梗塞的前兆或預(yù)警（Kim et al.2009）。BPPV同時(shí)伴有腦血管病并不奇怪：BPPV和CPPV可能是后循環(huán)缺血同一個(gè)病源，分別在外周和中樞的兩個(gè)不同表現(xiàn)，本質(zhì)來(lái)自一個(gè)疾病。ppt課件.24案例案例7 7：女，：女，4646歲歲。主訴：反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈。主訴：反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈。病史：病史：三年前曾有發(fā)作性位置性眩暈，有旋轉(zhuǎn)感，持續(xù)數(shù)秒鐘，多在仰臥位。但自發(fā)性緩解。3月前，發(fā)作性位置性眩暈復(fù)發(fā)。查體：查體：左側(cè)Hallpike陽(yáng)

32、性，順時(shí)針性旋轉(zhuǎn)性眼震，重復(fù)時(shí)發(fā)生疲勞。電測(cè)聽(tīng)正常。MRI右側(cè)橋小腦角腫瘤（脂肪瘤）。診斷：診斷：右側(cè)CPA腫瘤，左側(cè)BPPV。耳石復(fù)位療效良好，隨訪一年無(wú)眩暈發(fā)作。合并腦腫瘤的合并腦腫瘤的BPPVBPPV典型的典型的Hallpike陽(yáng)性征，耳石復(fù)位療效良好，反陽(yáng)性征，耳石復(fù)位療效良好，反映了映了BPPV的本質(zhì)。但旋轉(zhuǎn)性眼震無(wú)法用的本質(zhì)。但旋轉(zhuǎn)性眼震無(wú)法用BPPV解解釋，是釋，是CPPV的表現(xiàn)之一。的表現(xiàn)之一。BPPV同時(shí)伴有腦腫瘤同時(shí)伴有腦腫瘤的案例的案例(Dunniway & Welling et al. 1998)ppt課件.25同時(shí)合并同時(shí)合并前庭神經(jīng)元前庭神經(jīng)元炎炎的的BPP

33、VBPPV病史：病史：前后兩次急性眩暈發(fā)作，第一次于4個(gè)月前，起病急，持續(xù)7-8天，伴嚴(yán)重惡心嘔吐。眩暈癥狀自發(fā)緩解。直到2個(gè)月前，第二次發(fā)作，出現(xiàn)了許多皰疹，眩暈持續(xù)7-8天。在眩暈發(fā)作期間，至第4-5天，又出現(xiàn)了在平臥位轉(zhuǎn)動(dòng)頭時(shí)的位置性眩暈，只持續(xù)數(shù)秒。無(wú)聽(tīng)力改變，無(wú)偏頭痛。查體：查體：左側(cè)后垂直半規(guī)管Hallpike陽(yáng)性，溫度試驗(yàn)左側(cè)減弱，VAT顯示水平和垂直增益降低，動(dòng)態(tài)視敏度檢查發(fā)現(xiàn)，在垂直頭動(dòng)時(shí)視敏度降低25%，聽(tīng)力檢查正常，MRI正常，單純皰疹病毒型陽(yáng)性。診斷：診斷：前庭神經(jīng)元炎，左側(cè)后垂直半規(guī)管BPPV。病程：病程：給予抗病毒藥物治療，Canalith耳石復(fù)位治療，經(jīng)復(fù)查BPP

34、V復(fù)位治療成功，短暫位置性眩暈消失，但仍有持續(xù)的視震蕩類癥狀，經(jīng)前庭康復(fù)治療，癥狀緩解，復(fù)查VAT和動(dòng)態(tài)視敏度檢查，結(jié)果恢復(fù)正常。案例案例8: 8: 女，女，4949歲歲。主訴：間歇性發(fā)作性位置性眩暈主訴：間歇性發(fā)作性位置性眩暈4 4月月ppt課件.26BPPVBPPV合并合并多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis, MS）MS是多發(fā)于腦干和小腦的脫髓鞘疾病，前庭系統(tǒng)異常是常見(jiàn)特征之一。約20%MS在病程中有眩暈發(fā)作，約78% MS有平衡障礙報(bào)告。文獻(xiàn)報(bào)告，MS真性眩暈發(fā)作多為前庭內(nèi)側(cè)核周圍以及第8對(duì)顱神經(jīng)入腦干區(qū)的病變所致。脫髓鞘引發(fā)的眩暈發(fā)作大多至少持續(xù)24小時(shí)，可逐漸

35、增至數(shù)天，數(shù)周乃至數(shù)月。但大約1分鐘的發(fā)作性MS現(xiàn)象也常見(jiàn)到，例如眩暈，疼痛，麻木，不穩(wěn)發(fā)作。近年發(fā)現(xiàn)，同時(shí)合并BPPV，是引起MS病人眩暈發(fā)作的原因之一。跟蹤了1153患者4年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，BPPV是僅次于腦干新的脫髓鞘斑塊的另一最常見(jiàn)引發(fā)眩暈的病因。合并了BPPV者，經(jīng)耳石復(fù)位治療后，可完全緩解癥狀，無(wú)再發(fā)作。ppt課件.27BPPVBPPV合并合并偏頭痛性眩暈偏頭痛性眩暈 偏頭痛性眩暈（Migrainous Vertigo, MV）可表現(xiàn)為短嶄的位置性眩暈發(fā)作，很像BPPV，稱假BPPV。最新研究使用VM（Vestibular Migraine，前庭性偏頭痛）取代MV。研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性

36、BPPV的偏頭痛發(fā)病率3倍于繼發(fā)性BPPV，2倍于年齡性別相同的對(duì)照組(Neuhauserh &Lempert 2009）。 Brevern等人31報(bào)告了10例符合偏頭痛診斷和疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)，但同時(shí)伴位置性眩暈的MV。其眩暈發(fā)作頻率很高，數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)可有多次頻繁發(fā)作。發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重頭痛，位置性眩暈發(fā)作持續(xù)不到1分鐘，與體位有關(guān)。無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征，溫度試驗(yàn)正常。4例在位置試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)不典型位置性眼震，與BPPV不符合，1-4周內(nèi)消失。VM與BPPV的區(qū)別要點(diǎn)32：（1）眩暈與偏頭痛有關(guān)，可作為先兆之一，也可以同時(shí)發(fā)作，或者在偏頭痛之后。（2）位置性眼震和位置性眩暈大多持續(xù)于頭位改變的全程，直到

37、回復(fù)頭位。BPPV在某個(gè)頭位僅持續(xù)數(shù)秒-數(shù)十秒，即使頭位沒(méi)有回復(fù)原位。（3）BBPV誘發(fā)的眼震方向與所刺激半規(guī)管有關(guān)。VM無(wú)此關(guān)系。ppt課件.28CPPVCPPV預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)位置性下向眼震原位注視的下向眼震與所刺激半規(guī)管平面不一致的眼震位置性眼震不能被固視抑制聽(tīng)力障礙耳石復(fù)位治療無(wú)反應(yīng)或無(wú)效平衡失調(diào)位置性或變位性眼震不同時(shí)伴眩暈純上下向眼震和純旋轉(zhuǎn)性眼震VAT檢測(cè)顯示中樞性異常通過(guò)臨床研究和案例分析，不難看到CPPV與BPPV極為相似之處，但也看到了CPPV與BPPV不同本質(zhì)的端倪和線索，這就是我們需要關(guān)注并加以分析的預(yù)警信號(hào)：BPPVBPPV與與CPPVCPPV鑒別診斷鑒別診斷ppt課

38、件.29預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)2 2：平衡失調(diào)：平衡失調(diào) BPPV BPPV是累及半規(guī)管的病變，是累及半規(guī)管的病變，一般不累及聽(tīng)力。如果伴有聽(tīng)一般不累及聽(tīng)力。如果伴有聽(tīng)力癥狀，要警覺(jué)力癥狀，要警覺(jué)BPPVBPPV之外之外的的疾疾病，如病，如CPPVCPPV，或者，或者BPPVBPPV同時(shí)伴同時(shí)伴有有的的疾病。腫瘤，尤其是內(nèi)聽(tīng)疾病。腫瘤，尤其是內(nèi)聽(tīng)道和道和CPACPA腫瘤，由于累及聽(tīng)神經(jīng)，腫瘤，由于累及聽(tīng)神經(jīng)，常常會(huì)伴有聽(tīng)覺(jué)癥狀（常常會(huì)伴有聽(tīng)覺(jué)癥狀（Herdman Herdman et al.2000et al.2000）。腦血管病也會(huì)）。腦血管病也會(huì)因因累及內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)癥累及內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，產(chǎn)生聽(tīng)覺(jué)

39、癥狀狀（Kim & Lee 2009Kim & Lee 2009）。）。預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)1 1：聽(tīng)力障礙：聽(tīng)力障礙 BPPV BPPV是脫落是脫落的的耳石對(duì)所耳石對(duì)所在在半規(guī)管形成的一種誘發(fā)性刺半規(guī)管形成的一種誘發(fā)性刺激性病變激性病變。在沒(méi)有前期反復(fù)在沒(méi)有前期反復(fù)發(fā)作的情況下，通常沒(méi)有器發(fā)作的情況下，通常沒(méi)有器質(zhì)性前庭功能損害表現(xiàn)。此質(zhì)性前庭功能損害表現(xiàn)。此時(shí)，通常不伴有平衡失調(diào)癥時(shí)，通常不伴有平衡失調(diào)癥狀和體征。若出現(xiàn)狀和體征。若出現(xiàn)RombergRomberg陽(yáng)性或陽(yáng)性或Tandem RombergTandem Romberg陽(yáng)性，陽(yáng)性，通常提示腦干和小腦可能受通常提示腦干

40、和小腦可能受到波及，要提高警覺(jué)性到波及，要提高警覺(jué)性（Shoman and Longridge Shoman and Longridge 20062006，Welling et Welling et al.1990al.1990）。）。ppt課件.30原位固原位固視下向視下向眼震眼震于正中位，向前方注視稱為原位注視，原位注視出現(xiàn)下向眼震（Down Beating Nystagmau, DBN)是中樞性損害體征（Baloh and Spooner 1981;Halmagyi et al.1983;Bronstein et al.1987;Yee 1989;Leigh and Tee 2006）。

41、預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)3 3：原位注視出現(xiàn)下向眼震原位注視出現(xiàn)下向眼震 (DBN) (DBN)ppt課件.31 要特別注意的是位置性要特別注意的是位置性DBNDBN。原位注視時(shí)未出現(xiàn)。原位注視時(shí)未出現(xiàn)DBNDBN，但在某種體位時(shí)，但在某種體位時(shí)，Dix-HallpikeDix-Hallpike或或Superior RellSuperior Rell變位實(shí)驗(yàn)變位實(shí)驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)時(shí)出現(xiàn)DBNDBN，叫做，叫做pDBNpDBN。要十分警惕。要十分警惕。 后后垂直半規(guī)管垂直半規(guī)管受刺激受刺激應(yīng)出現(xiàn)上旋眼震應(yīng)出現(xiàn)上旋眼震，刺激水平半規(guī)管時(shí)應(yīng)出現(xiàn)水平性眼，刺激水平半規(guī)管時(shí)應(yīng)出現(xiàn)水平性眼震。若出現(xiàn)震。若出現(xiàn)pDBNpD

42、BN提示中樞性疾患。提示中樞性疾患。前垂直半規(guī)管由于解剖的位置關(guān)系，發(fā)生耳前垂直半規(guī)管由于解剖的位置關(guān)系，發(fā)生耳石脫落的石脫落的BPPVBPPV幾率較低。幾率較低。前前半規(guī)管與矢狀面距離僅半規(guī)管與矢狀面距離僅4141，低于后半規(guī)管與矢狀，低于后半規(guī)管與矢狀面面5656的距離，旋轉(zhuǎn)性成分相對(duì)較少，有可能表現(xiàn)為的距離，旋轉(zhuǎn)性成分相對(duì)較少，有可能表現(xiàn)為pDBNpDBN，但幾率不高，但幾率不高。預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)4 4：位置性下向眼震（位置性下向眼震（Positional DBNPositional DBN，pDBNpDBN）ppt課件.32 這類眼震這類眼震可在各個(gè)注視方向出現(xiàn)，可在各個(gè)注視方向出現(xiàn)，

43、一般都是中樞源性。單一一般都是中樞源性。單一半規(guī)管性外周疾患不可能產(chǎn)生純粹的上向，下向眼震半規(guī)管性外周疾患不可能產(chǎn)生純粹的上向，下向眼震，及，及純粹純粹的旋轉(zhuǎn)性眼震（的旋轉(zhuǎn)性眼震（Buttner et al.1999Buttner et al.1999；Leigh and Zee 2006Leigh and Zee 2006）。）。任何外周性半規(guī)管病變所產(chǎn)生眼震都是與所刺激的半規(guī)管平面任何外周性半規(guī)管病變所產(chǎn)生眼震都是與所刺激的半規(guī)管平面相一致的。相一致的。預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)5 5：純上下向：純上下向眼震眼震和和純旋轉(zhuǎn)性眼震純旋轉(zhuǎn)性眼震ppt課件.33變位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震方向須與所刺激半規(guī)管平面一

44、致變位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震方向須與所刺激半規(guī)管平面一致（由所支配眼肌決定）。（由所支配眼肌決定）。興奮興奮抑制抑制前垂直前垂直半規(guī)管半規(guī)管同側(cè)上直肌同側(cè)上直肌對(duì)側(cè)下斜肌對(duì)側(cè)下斜肌同側(cè)下直肌同側(cè)下直肌對(duì)側(cè)上斜肌對(duì)側(cè)上斜肌后垂直后垂直半規(guī)管半規(guī)管同側(cè)上斜肌同側(cè)上斜肌對(duì)側(cè)下直肌對(duì)側(cè)下直肌同側(cè)下斜肌同側(cè)下斜肌對(duì)側(cè)上直肌對(duì)側(cè)上直肌水平水平半規(guī)管半規(guī)管同側(cè)內(nèi)直肌同側(cè)內(nèi)直肌對(duì)側(cè)外直肌對(duì)側(cè)外直肌同側(cè)外直肌同側(cè)外直肌對(duì)側(cè)內(nèi)直肌對(duì)側(cè)內(nèi)直肌眼震方向眼震方向下旋眼震下旋眼震上旋眼震上旋眼震水平眼震水平眼震預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)6 6：與所刺激半規(guī)管平面不一致的眼震與所刺激半規(guī)管平面不一致的眼震不是只要在變位實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)發(fā)作性位置性眼

45、震，就可診斷不是只要在變位實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)發(fā)作性位置性眼震，就可診斷BPPV了。了。純垂直性眼震純垂直性眼震上向眼震上向眼震下向眼震下向眼震純旋轉(zhuǎn)性眼震純旋轉(zhuǎn)性眼震CPPVCPPV？ Dix-HallpikeDix-Hallpike手法刺激后手法刺激后垂直垂直半規(guī)管，出現(xiàn)帶有旋轉(zhuǎn)成分的上向眼震（上旋眼震），半規(guī)管，出現(xiàn)帶有旋轉(zhuǎn)成分的上向眼震（上旋眼震），因因后半規(guī)管后半規(guī)管興奮了同側(cè)上斜肌和對(duì)側(cè)下直肌的原因，如果誘發(fā)出下向眼震（位置性下向眼震），提示中樞源性。興奮了同側(cè)上斜肌和對(duì)側(cè)下直肌的原因，如果誘發(fā)出下向眼震（位置性下向眼震），提示中樞源性。 水平半規(guī)管變位實(shí)驗(yàn)時(shí)，所誘發(fā)的眼震為水平性眼震，不可能

46、出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，出現(xiàn)純粹的旋轉(zhuǎn)性水平半規(guī)管變位實(shí)驗(yàn)時(shí)，所誘發(fā)的眼震為水平性眼震，不可能出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震，出現(xiàn)純粹的旋轉(zhuǎn)性眼震提示中樞源性損害。眼震提示中樞源性損害。ppt課件.34預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)7 7：位置性或變位性眼震不同時(shí)伴眩暈這多是中樞源性損害的征象之一?？赡芘c前庭反射在位置反應(yīng)時(shí)對(duì)頭、這多是中樞源性損害的征象之一?？赡芘c前庭反射在位置反應(yīng)時(shí)對(duì)頭、眼、身體及其知覺(jué)去抑制所造成的前庭張力不平衡有關(guān)（眼、身體及其知覺(jué)去抑制所造成的前庭張力不平衡有關(guān)（Buttner et Buttner et al.1999al.1999；Shoman & Longridge 2007Shoman &

47、amp; Longridge 2007）。此外，如果）。此外，如果BPPVBPPV病人有明顯病人有明顯惡心，卻無(wú)明顯強(qiáng)烈的眼震，也是不尋常的，需要做進(jìn)一步檢查。惡心，卻無(wú)明顯強(qiáng)烈的眼震，也是不尋常的，需要做進(jìn)一步檢查。位置性眼震，如果能被視覺(jué)固視所抑制，通常是外周性的。如果不位置性眼震，如果能被視覺(jué)固視所抑制，通常是外周性的。如果不能被視覺(jué)固視所抑制，通常是中樞源性的。這是值得警惕的另一個(gè)能被視覺(jué)固視所抑制，通常是中樞源性的。這是值得警惕的另一個(gè)征象。征象。預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)8 8：位置性眼震不能被固視抑制ppt課件.35 上面提到的上面提到的BPPVBPPV同時(shí)合并前庭神經(jīng)元炎和腦血管病的兩個(gè)

48、病例，由同時(shí)合并前庭神經(jīng)元炎和腦血管病的兩個(gè)病例，由于及時(shí)使用了于及時(shí)使用了VATVAT作為篩查工具，發(fā)現(xiàn)除了作為篩查工具，發(fā)現(xiàn)除了BPPVBPPV之外，還有外周性功之外，還有外周性功能損害（前庭神經(jīng)元炎）能損害（前庭神經(jīng)元炎）或或中樞性損害（腦血管病），中樞性損害（腦血管?。?，能能及時(shí)正確診及時(shí)正確診斷并給予相關(guān)的治療，病人得到了妥善處理斷并給予相關(guān)的治療，病人得到了妥善處理，康復(fù)良好，康復(fù)良好。預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)9 9：VATVAT檢測(cè)提示中樞性異常檢測(cè)提示中樞性異常VOR增益高：增益高：VOR反射亢進(jìn)反射亢進(jìn) VOR增益低：增益低：VOR反射低下反射低下中樞與外周中樞與外周ppt課件.36

49、VATVAT：1. 151. 15分鐘可檢測(cè)一個(gè)病人分鐘可檢測(cè)一個(gè)病人. .2. 2. 可區(qū)分外周和中樞可區(qū)分外周和中樞. .3. 3. 具備了簡(jiǎn)單快捷的篩查具備了簡(jiǎn)單快捷的篩查工具的條件工具的條件. .ppt課件.37BPPVBPPV是由于脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，對(duì)相應(yīng)半規(guī)管造成刺激所引是由于脫落的耳石進(jìn)入半規(guī)管，對(duì)相應(yīng)半規(guī)管造成刺激所引發(fā)的眩暈性疾病發(fā)的眩暈性疾病. .耳石復(fù)位后，刺激消除，病情緩解，大多數(shù)有較耳石復(fù)位后，刺激消除，病情緩解，大多數(shù)有較好的治療反應(yīng)。如果對(duì)復(fù)位治療無(wú)反應(yīng)，好的治療反應(yīng)。如果對(duì)復(fù)位治療無(wú)反應(yīng)，需需考慮有其他的可能考慮有其他的可能性性，首先要排除的是中樞源性疾患首

50、先要排除的是中樞源性疾患。上面提上面提到的到的幾例幾例CPPVCPPV病人，大都病人，大都對(duì)耳石復(fù)位治療無(wú)反應(yīng)或效果不好，此時(shí)應(yīng)高度警惕。對(duì)耳石復(fù)位治療無(wú)反應(yīng)或效果不好，此時(shí)應(yīng)高度警惕。必要時(shí)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行其他應(yīng)及時(shí)進(jìn)行其他相關(guān)相關(guān)檢查檢查，以避免誤診，以避免誤診。預(yù)警信號(hào)預(yù)警信號(hào)1010：耳石復(fù)位治療無(wú)效耳石復(fù)位治療無(wú)效或無(wú)或無(wú)反應(yīng)反應(yīng)以上以上1010條預(yù)警信號(hào)，提出了認(rèn)識(shí)條預(yù)警信號(hào)，提出了認(rèn)識(shí)BPPVBPPV與與CPPVCPPV本質(zhì)性區(qū)別的要點(diǎn)，需本質(zhì)性區(qū)別的要點(diǎn)，需要高度警覺(jué)。區(qū)別中樞與外周，是鑒別診斷的關(guān)鍵。診斷的基本路要高度警覺(jué)。區(qū)別中樞與外周，是鑒別診斷的關(guān)鍵。診斷的基本路徑如

51、下：徑如下：ppt課件.38眩暈診斷的思維方法眩暈診斷的思維方法識(shí)別BPPV和CPPV，需詳細(xì)收集病史，進(jìn)行全面眩暈常規(guī)查體和必要的篩查工具檢測(cè)，然后做出由表及里，由此及彼的綜合分析，達(dá)到對(duì)事物本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。診斷的基本路徑如下：ppt課件.39發(fā)作性質(zhì)發(fā)作性質(zhì)眩暈病史采集眩暈病史采集顯著的臨床精神性癥狀顯著的臨床精神性癥狀* * *預(yù)測(cè)陽(yáng)性精神性疾患的敏感性達(dá)預(yù)測(cè)陽(yáng)性精神性疾患的敏感性達(dá)92%92%Horri et al. 2007; Staab 2008嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度各種成分各種成分分類指標(biāo)：分類指標(biāo)：用于評(píng)估軀體用于評(píng)估軀體-功能功能-情緒的綜合狀態(tài)。情緒的綜合狀態(tài)。E E或或F F指數(shù)偏

52、高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行指數(shù)偏高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行HADSHADS量表評(píng)估。量表評(píng)估。DHIHADSppt課件.40眩暈發(fā)作時(shí)的主觀感覺(jué)眩暈發(fā)作時(shí)的主觀感覺(jué)1.1.傾斜幻覺(jué)傾斜幻覺(jué)。感覺(jué)自身和周圍環(huán)境向一側(cè)傾斜，有上下錯(cuò)位的感覺(jué)，提示耳石器。感覺(jué)自身和周圍環(huán)境向一側(cè)傾斜，有上下錯(cuò)位的感覺(jué)，提示耳石器及其中樞傳導(dǎo)通路的損害。及其中樞傳導(dǎo)通路的損害。2.2.墜落發(fā)作墜落發(fā)作（drop attackdrop attack），一種突然喪失前庭脊髓束張力，被推倒或被拉到地），一種突然喪失前庭脊髓束張力，被推倒或被拉到地面的感覺(jué)。面的感覺(jué)。3.3.快速轉(zhuǎn)頭時(shí)產(chǎn)生的短暫空間定向迷失的感覺(jué)快速轉(zhuǎn)頭時(shí)產(chǎn)生的短暫空間定向迷失的感覺(jué)。

53、敏感的病人可能會(huì)體察到向病側(cè)。敏感的病人可能會(huì)體察到向病側(cè)轉(zhuǎn)頭更明顯和嚴(yán)重。轉(zhuǎn)頭更明顯和嚴(yán)重。除了天旋地轉(zhuǎn)外，可能還有：除了天旋地轉(zhuǎn)外，可能還有：4.4.視震蕩幻覺(jué)視震蕩幻覺(jué)。一種周圍環(huán)。一種周圍環(huán)境或物體來(lái)回晃動(dòng)的視境或物體來(lái)回晃動(dòng)的視幻覺(jué)和當(dāng)頭動(dòng)時(shí)產(chǎn)生視幻覺(jué)和當(dāng)頭動(dòng)時(shí)產(chǎn)生視覺(jué)模糊的感覺(jué)，通常是覺(jué)模糊的感覺(jué)，通常是前庭眼動(dòng)反射受損的征前庭眼動(dòng)反射受損的征兆。兆。ppt課件.41 生命體征生命體征 視覺(jué)視覺(jué) 眼動(dòng)眼動(dòng) 頭動(dòng)頭動(dòng) VOR VOR 聽(tīng)力狀態(tài)聽(tīng)力狀態(tài) 軀體平衡軀體平衡 頭位頭位- -體位體位- -頸位頸位眩暈查體眩暈查體全身一般性全身一般性 眼眼 頭頭 耳耳 步態(tài)步態(tài) 位置性位置性外

54、周性損害外周性損害中樞性損害中樞性損害非特異性損害非特異性損害眩暈常規(guī)查體內(nèi)容眩暈常規(guī)查體內(nèi)容通過(guò)眩暈常規(guī)床邊檢查找到診治方向通過(guò)眩暈常規(guī)床邊檢查找到診治方向 ppt課件.42一種高頻的一種高頻的VORVOR床邊檢查法。床邊檢查法。方法方法：在病人注視一個(gè)正前方的目標(biāo)或視靶的情況下，快速轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。：在病人注視一個(gè)正前方的目標(biāo)或視靶的情況下，快速轉(zhuǎn)動(dòng)頭部。例如讓病人始終盯住檢查者的鼻子，檢查者從正前方起始快速向左或向例如讓病人始終盯住檢查者的鼻子，檢查者從正前方起始快速向左或向右大約右大約1010左右轉(zhuǎn)動(dòng)病人的頭，頻率在大約左右轉(zhuǎn)動(dòng)病人的頭，頻率在大約2HZ2HZ左右。左右。結(jié)果結(jié)果：VORVO

55、R正常時(shí)，病人可正常時(shí)，病人可以始終盯住目標(biāo)并把眼睛以始終盯住目標(biāo)并把眼睛保持在目標(biāo)上。如果一側(cè)保持在目標(biāo)上。如果一側(cè)前庭功能減退，病人則不前庭功能減退，病人則不能把眼睛保持在目標(biāo)上，能把眼睛保持在目標(biāo)上，會(huì)隨著頭動(dòng)而動(dòng)，離開(kāi)視會(huì)隨著頭動(dòng)而動(dòng)，離開(kāi)視靶，之后會(huì)由一個(gè)快速的靶，之后會(huì)由一個(gè)快速的掃視（與慢相方向相同的）掃視（與慢相方向相同的）把眼睛重新拉回到視靶上。把眼睛重新拉回到視靶上。以能代償性掃視為慢相減以能代償性掃視為慢相減弱的依據(jù)。弱的依據(jù)。頭脈沖試驗(yàn)頭脈沖試驗(yàn)ppt課件.43前庭代償性掃視前庭代償性掃視 HeadEyeTime (ms)Velocity (deg/s)05010015

56、0200250300-300-200-1000100200300400Acceleration: 2800DVA : 0.11Gain:0.46 (45-200 ms)病側(cè)病側(cè)VCUSVestibular Catch-up Saccades （VCUS)， Tian et al. 2000ppt課件.44異常體征案例：異常體征案例：VIN & RNVIN & RN將潛在的兩側(cè)前庭張力不平衡將潛在的兩側(cè)前庭張力不平衡誘發(fā)出來(lái)，從而觀察到眼震的誘發(fā)出來(lái)，從而觀察到眼震的方法方法. . 方法之一如下，方法之一如下，振動(dòng)誘發(fā)性眼震（振動(dòng)誘發(fā)性眼震（VINVIN）：）：乳突乳突頭放置振動(dòng)

57、器，經(jīng)振動(dòng)誘發(fā)眼頭放置振動(dòng)器，經(jīng)振動(dòng)誘發(fā)眼震。震。反跳性眼震（反跳性眼震（RNRN）：）：多是中多是中樞源性的，常見(jiàn)于腦干和小樞源性的，常見(jiàn)于腦干和小腦病變。腦病變。ppt課件.45類型：類型：掃視性視震蕩（掃視性視震蕩（Ocular OscillationOcular Oscillation）視撲動(dòng)（視撲動(dòng)（Ocular FlutterOcular Flutter）: :水平方向的掃視性視震蕩水平方向的掃視性視震蕩視震攣視震攣（Ocular OpsoclonusOcular Opsoclonus）：）：同時(shí)累及各不同方向的掃視性視震蕩同時(shí)累及各不同方向的掃視性視震蕩病因：病因：皮層中樞不能有

58、效興奮掃視中皮層中樞不能有效興奮掃視中樞的中止細(xì)胞去抑制產(chǎn)生反射性掃視樞的中止細(xì)胞去抑制產(chǎn)生反射性掃視的脈沖細(xì)胞，出現(xiàn)過(guò)多的掃視性眼動(dòng)。的脈沖細(xì)胞，出現(xiàn)過(guò)多的掃視性眼動(dòng)。常見(jiàn)病變部位：常見(jiàn)病變部位：皮層、皮層下結(jié)構(gòu)及皮層、皮層下結(jié)構(gòu)及小腦。腦干反射性掃視環(huán)路完好（反小腦。腦干反射性掃視環(huán)路完好（反射性掃視正常）。皮層射性掃視正常）。皮層- -皮層下的隨皮層下的隨意性掃視環(huán)路病變，不能有效抑制腦意性掃視環(huán)路病變，不能有效抑制腦干反射性掃視環(huán)路，不能抑制過(guò)多的干反射性掃視環(huán)路，不能抑制過(guò)多的反射性掃視眼動(dòng)反射性掃視眼動(dòng) 。 掃視性侵?jǐn)_（掃視性侵?jǐn)_（Saccadic Intrusion）ppt課件.

59、46要點(diǎn)總結(jié)要點(diǎn)總結(jié)BPPVBPPV的本質(zhì)是由脫落的耳石造成對(duì)半規(guī)管的刺激，其變位的本質(zhì)是由脫落的耳石造成對(duì)半規(guī)管的刺激，其變位試驗(yàn)誘發(fā)的眼震方向須與所刺激半規(guī)管平面一致，這個(gè)本試驗(yàn)誘發(fā)的眼震方向須與所刺激半規(guī)管平面一致，這個(gè)本質(zhì)是由各半規(guī)管所支配的眼肌決定的。質(zhì)是由各半規(guī)管所支配的眼肌決定的。出現(xiàn)與所刺激半規(guī)管平面不一致的眼震，提示病變已經(jīng)超出現(xiàn)與所刺激半規(guī)管平面不一致的眼震，提示病變已經(jīng)超出了所刺激的半規(guī)管，有出了所刺激的半規(guī)管，有CPPVCPPV的跡象。而不能僅憑有短暫的跡象。而不能僅憑有短暫性發(fā)作性位置性眩暈，變位實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性就下診斷，尤其當(dāng)耳性發(fā)作性位置性眩暈，變位實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性就下診斷，尤其當(dāng)耳石復(fù)位療效不好時(shí)，更應(yīng)做進(jìn)一步詳細(xì)檢查，以免漏診誤石復(fù)位療效不好時(shí)，更應(yīng)做進(jìn)一步詳細(xì)檢查，以免漏診誤診。診。即使耳石復(fù)位療效好，病人如出現(xiàn)上述預(yù)警信號(hào)，也要考即使耳石復(fù)位療效好，病人如出現(xiàn)上述預(yù)警信號(hào)，也要