血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用

血漿凈化治療在難治性疾病中的臨床應(yīng)用第1頁/共180頁主要內(nèi)容一、定義二、原理和方法三、臨床應(yīng)用

1.腎臟疾病

2.器官移植

3.結(jié)締組織疾病

4.高脂血癥

5.血液系統(tǒng)疾病

6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病第2頁/共180頁血漿凈化療法定義Plasmapurification分離置換血漿清除血漿中蛋白領(lǐng)域致病物質(zhì)血液凈化的一種新方法第3頁/共180頁血漿置換治療歷史1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念

將含有致病物質(zhì)血漿去除，補(bǔ)充正常血漿1959年Skoog等首次將該技術(shù)應(yīng)用于巨球蛋白血癥引起的高粘滯綜合征并獲得成功1967年Lipore應(yīng)用于重癥肝炎治療

1975年Lockwood用于治療Goodpasture綜合征1978年Berttle治療格林-巴列綜合征取得成功

1979年Terman應(yīng)用免疫吸附法治療狼瘡性腎炎第4頁/共180頁目前血漿置換技術(shù)得到迅速發(fā)展

并不局限于單純血漿交換（Plasmaexchange)

已針對(duì)致病物質(zhì)發(fā)展出選擇性清除或吸附技術(shù)治療范圍已擴(kuò)大至各系統(tǒng)的200多種疾病已不能用單純血漿交換一詞所涵益提出血漿凈化療法一詞可能更切當(dāng)

第5頁/共180頁主要內(nèi)容一、定義二、原理和方法三、臨床應(yīng)用

1.腎臟疾病

2.器官移植

3.結(jié)締組織疾病

4.高脂血癥

5.血液系統(tǒng)疾病

6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病第6頁/共180頁

血漿凈化治療難治性疾病原理自身抗體，病理性抗體的清除作用清除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復(fù)合物抗體及CIC清除，減輕組織器官的免疫性損害清除血管內(nèi)病理性蛋白降低血粘度，改善微循環(huán)炎癥因子及蛋白結(jié)合毒物、藥物的清除作用免疫調(diào)節(jié)作用第7頁/共180頁

血漿凈化的免疫調(diào)節(jié)作用自身免疫性疾病血漿凈化治療后免疫調(diào)節(jié)表現(xiàn)為：活化T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降自然T細(xì)胞百分比增加下降的CD4/CD8比例正常化這些結(jié)果提示血漿凈化除了Ig的清除效應(yīng)外有主動(dòng)的體液免疫和細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)作用

BraunN:TherApher1999;3(3):240第8頁/共180頁

血漿凈化技術(shù)的前提－血漿分離離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿凈化技術(shù)迅速普及第9頁/共180頁膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasmaexchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）第10頁/共180頁第11頁/共180頁單純血漿置換治療第12頁/共180頁一、單純血漿交換法非選擇性血漿置換法丟棄分離血漿等量補(bǔ)充新鮮凍干血漿或白蛋白多用于在清除了致病物質(zhì)外需同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等正常血漿成分如重癥肝臟疾病等第13頁/共180頁單純血漿交換法優(yōu)點(diǎn)：如用新鮮凍干血漿置換在清除致病物質(zhì)同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等缺點(diǎn):病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)過敏反應(yīng)資源受到限制治療費(fèi)用較昂貴第14頁/共180頁膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasmaexchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）第15頁/共180頁

二、血漿成分交換法雙重膜濾過法（Doublefiltrationplasmapheresis,DFPP）冷濾過法（Cryofiltration)

熱濾過法（Thermofiltration)

肝素誘導(dǎo)LDL沉淀法（HeparinextracorporalLDLprecipition,HELP)第16頁/共180頁第17頁/共180頁DFPP治療移植前高敏病人第18頁/共180頁1.雙重膜濾過法(DFPP)分離的血漿經(jīng)過膜孔徑更小(130-300Ao）血漿成分分離器相對(duì)選擇性清除含致病因子的大分子蛋白質(zhì)回輸白蛋白等小分子蛋白適用于致病因子的分子量明顯大于白蛋白時(shí)如自身免疫性疾病、高脂血癥等第19頁/共180頁雙重膜濾過法(DFPP)優(yōu)點(diǎn)：相對(duì)選擇性清除致病因子可根據(jù)病因選擇不同膜孔徑的成分分離器白蛋白丟失量減少一般可用白蛋白液補(bǔ)充減少病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)及過敏反應(yīng)缺點(diǎn):仍有一定量的白蛋白及正常蛋白質(zhì)丟失第20頁/共180頁2.冷濾過法（Cryofiltration)分離的血漿經(jīng)冷卻裝置冷卻至40C使冷凝集蛋白等沉淀再經(jīng)膜孔0.1-0.2m濾過器濾過去除冷沉淀物濾過血漿經(jīng)復(fù)溫后回輸體內(nèi)第21頁/共180頁冷濾過法優(yōu)點(diǎn)：選擇性清除致病關(guān)聯(lián)物質(zhì)白蛋白及正常血漿成分損失少可不補(bǔ)充或僅少量補(bǔ)充白蛋白等膠體液采用本法的先決條件是致病物必須具有冷凝集特點(diǎn)常用于慢性類風(fēng)關(guān)、冷球蛋白血癥免疫復(fù)合物病等第22頁/共180頁3.熱濾過法（hermofiltration)分離的血漿經(jīng)加溫至400C有助于LDL與HDL分離再通過離心法或?yàn)V過法清除LDL該方法提高了LDL的清除效率和特異性第23頁/共180頁4.肝素誘導(dǎo)LDL沉淀法（HELP）為清除LDL而設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)：LDL清除特異性高可特異性清除LDL、LP及纖維蛋白原缺點(diǎn)：方法較繁瑣，需特殊設(shè)備第24頁/共180頁

血漿置換新技術(shù)HELPsystem

示意圖病人血液血細(xì)胞血漿恢復(fù)PH及脫水去除剩余肝素LDL沉淀膜濾過肝素醋酸緩沖液第25頁/共180頁膜分離法血漿凈化療法單純血漿交換法（Plasmaexchange,PE)血漿成分交換法血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）第26頁/共180頁第27頁/共180頁三、血漿吸附法（Plasmaperfusion,PP）分離的血漿再通過吸附器選擇性清除致病物質(zhì)優(yōu)點(diǎn)：特異性吸附無白蛋白等血漿成分丟失無需補(bǔ)充液無病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)：吸附器價(jià)格較貴需用特異性吸附器第28頁/共180頁血漿吸附原理生物學(xué)吸附（免疫吸附）非生物學(xué)吸附（物理學(xué)吸附）第29頁/共180頁抗原抗體結(jié)合補(bǔ)體結(jié)合Fc結(jié)合藥物受體結(jié)合靜電結(jié)合疏水結(jié)合免疫吸附物理吸附血漿吸附方式第30頁/共180頁

吸附方式固化物吸附對(duì)象治療疾病抗DNA抗DNA抗體SLE、APS抗原抗體結(jié)合血型糖鏈抗血型抗體ABO不合移植原胰島素抗胰島素抗體I型糖尿病免疫吸附第31頁/共180頁

吸附方式固化物吸附對(duì)象治療疾病抗抗LDL抗體LDL高脂血癥抗原抗體結(jié)合抗AFP抗體AFP肝癌體抗HBs抗體

HBs乙型肝炎

免疫吸附第32頁/共180頁吸附方式固化物吸附對(duì)象治療疾病補(bǔ)體結(jié)合Clq免疫復(fù)合物RA、SLEFc結(jié)合蛋白AIgG、免疫復(fù)合物去致敏抗體、AR等藥物受體多粘菌素B內(nèi)毒素內(nèi)毒素血癥結(jié)合免疫吸附第33頁/共180頁吸附方式固化物吸附對(duì)象治療疾病聚硫酸菌葡聚糖LDL、抗CL抗體高脂血癥、APS

陰聚丙烯酸LDL高脂血癥靜電結(jié)合離子肝素LDL高脂血癥

物理吸附第34頁/共180頁血漿凈化動(dòng)力學(xué)血漿容量估算致病因子分布容積和半壽期血漿成分的篩系數(shù)置換量與物質(zhì)清除的關(guān)系第35頁/共180頁血漿容量（PV）估算PV=(1+Hct)(b+cw)Hct:血球壓積

w：體重（kg)b:常數(shù)，男性1530，女性864c:常數(shù)，男性41，女性47.2簡化計(jì)算公式（Hct正常時(shí)）：PV=40ml/kg體重第36頁/共180頁致病因子的分布容積和半壽期致病物質(zhì)的分布容積決定了單次治療對(duì)其清除的效率致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿返彈速度和治療間隔時(shí)間第37頁/共180頁第38頁/共180頁血漿凈化治療后血漿蛋白返回時(shí)相第一時(shí)相：血管內(nèi)外血漿蛋白再平衡（重新分布）約持續(xù)6-12h

返回速度取決于蛋白的分布容積第二時(shí)相：體內(nèi)蛋白質(zhì)的再合成歷時(shí)約12-36h

應(yīng)用細(xì)胞毒藥物抑制B細(xì)胞可減少病因性Ig再合成第39頁/共180頁第40頁/共180頁血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積半壽期、返彈時(shí)相及治療的置換量一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜第41頁/共180頁第42頁/共180頁

血漿凈化置換液條件合適的電解質(zhì)成分和膠滲壓生物相容性好，無蓄積性無致敏性無病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)可快速大量及反復(fù)輸入價(jià)格便宜第43頁/共180頁臨床常用血漿凈化置換液一、人血漿制劑

新鮮人血漿新鮮凍干血漿（FFP）新鮮血漿

人血漿成分制劑白蛋白人血漿蛋白制劑免疫球蛋白制劑和凝血因子制劑二、血漿代用品

右旋糖酐制劑

淀粉和動(dòng)物性膠原制劑第44頁/共180頁新鮮人血漿用于改善及維持循環(huán)血量補(bǔ)充凝因子及正常血漿蛋白多用于重癥肝臟疾病等有過敏及病毒等感染風(fēng)險(xiǎn)第45頁/共180頁白蛋白溶液與FFP相比感染風(fēng)險(xiǎn)降低一般用5%白蛋白林格氏液在低蛋白血癥者用7%濃度大量置換時(shí)可能增加易感性和出血傾向嚴(yán)重肝損者可能造成致死性出血傾向第46頁/共180頁免疫球蛋白制劑低球蛋白血癥時(shí)使用凝血因子制劑凝血因子缺乏出血傾向增加時(shí)使用第47頁/共180頁

置換液選擇及置換量一般原則

疾病性質(zhì)

選擇血漿凈化方法第48頁/共180頁單純血漿交換療法（PE）一般用FFP等量置換,也可與白蛋白液并用，一般不超過1/3量

FFP含枸椽酸,大量使用可引起低鈣血癥-手足抽搐和出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml雙重濾過法（DFPP）通常用5-7%白蛋白液等量置換一般置換量500-1000ml冷卻濾過法（Cryfiltration)體重較重者一般無需補(bǔ)充置換液體重較輕者可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白制劑血漿吸附法一般無需置換液第49頁/共180頁血漿凈化療法的臨床應(yīng)用指征對(duì)于病因明確致病因子屬免疫球蛋白組分的疾病療效最好目前治療領(lǐng)域已擴(kuò)大至200多種疾病第50頁/共180頁第51頁/共180頁續(xù)表，5第52頁/共180頁續(xù)表，5腫瘤第53頁/共180頁第54頁/共180頁一、血漿凈化在腎臟疾病中的臨床應(yīng)用第55頁/共180頁血漿凈化在腎臟疾病中的應(yīng)用1.急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）2.抗GBM疾病

Goodpasture綜合征

3.溶血性尿毒癥綜合征（HUS）4.局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）5.IgA腎病、紫癜性腎炎（HSPN）

第56頁/共180頁一、急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）疾病概念快速進(jìn)行，數(shù)周至數(shù)月進(jìn)入腎功能不全狀態(tài)活檢有明顯新月體形成的腎疾病ANCA陽性的病例多數(shù)呈自身抗體陽性或CIC升高第57頁/共180頁急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）腎功能常呈急速下降應(yīng)積極進(jìn)行血漿凈化治療，搶救腎臟功能必需與藥物治療并用第58頁/共180頁急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）血漿凈化指征RPGN確診，腎功能進(jìn)行性低下，腎活檢判定為：抗GBM抗體型免疫復(fù)合體型免疫缺乏型血管炎表現(xiàn)

第59頁/共180頁急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）血漿凈化方法PE或DFPP置換量：每日1個(gè)PV3-5次血肌酐未下降至正常者隔日1個(gè)PV5次第60頁/共180頁

急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN療效判斷標(biāo)準(zhǔn)Ccr的改善高BUN血癥的改善自身抗體效價(jià)下降腎活檢病理情況改善第61頁/共180頁

急進(jìn)性腎小球腎炎血漿凈化注意事項(xiàng)合并腎衰時(shí)同時(shí)透析治療無尿或已接受透析不是停止血漿凈化指征ANCA陰性病人血漿凈化也有效新月體形成與短期預(yù)后不完全一致第62頁/共180頁

二、抗GBM疾病血漿凈化指征急進(jìn)性腎衰伴RBC管型腎活檢符合抗GBM疾病溶血和/或肺出血

第63頁/共180頁

抗GBM疾病血漿凈化方法一般采用DFPP

每日2個(gè)PV7天置換量可為去除量的85%左右第3次治療后，去除量的50%用FFP置換第64頁/共180頁

抗GBM疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：尿量增加Scr下降血?dú)飧纳瓶笹BM抗體下降第65頁/共180頁

抗GBM疾病注意事項(xiàng)：治療越早，預(yù)后越好如治療7天后Scr仍未下降至正常繼續(xù)隔日1次5次第66頁/共180頁抗GBM型新月體急進(jìn)性腎炎各種療法比較

療法病例數(shù)死亡或透析改善傳統(tǒng)療法8172（89%）9（11%）沖擊療法1210（83%）2（17%）四聯(lián)療法33（100%）0血漿置換+免疫抑制劑7541（55%）34（45%）

BoltonWK.UseofPulseMethylprednisoneinprimaryandMultisystemicGlomerularDisease.In:RobinsonRR,DennisVW.Nephrology.Vol1,NewYork:Springe-Verlag,1994:1474-1485第67頁/共180頁

Goodpasture綜合征疾病概念是一種合并有腎臟病變、咯血、血痰表現(xiàn)的肺部病變綜合征腎小球基底膜、肺泡毛細(xì)血管基底膜均有病變可見IgG、補(bǔ)體的線狀沉積血清中抗基底膜抗體陽性第68頁/共180頁Goodpasture綜合征病因與血漿凈化關(guān)系抗基底膜抗體存在，造成基底膜損害腎臟病變中常發(fā)生RPGN

肺部病變中常伴有咯血等呈重癥急進(jìn)性急性期血漿凈化與激素免疫抑制劑并用有一定療效部分病例僅通過藥物治療將會(huì)慢性化或發(fā)展至腎功能不全第69頁/共180頁

Goodpasture綜合征血漿凈化指征腎功能損害肺部癥狀嚴(yán)重者但應(yīng)與激素及免疫抑制劑并用第70頁/共180頁

Goodpasture綜合征血漿凈化方法：

(1)可選用DFPP或PP

最初每日3L3-5天，此后每周2-3次，共12次（2）

PA

抗基底膜抗體大多屬于IgG、IgG4型與蛋白A結(jié)合率100%第71頁/共180頁Goodpasture綜合征療效判斷標(biāo)準(zhǔn)肺部病變（癥狀、呼吸功能、X線）改善腎臟病變（腎功能、尿量、尿蛋白、腎病理）改善抗基底膜抗體下降第72頁/共180頁

四、溶血性尿毒癥綜合征(HUS)

是一個(gè)伴有血管內(nèi)皮功能障礙的血栓形成、溶血、血小板減少腎性血栓性微小血管病造成的腎功能損害,尿毒癥常伴腦病發(fā)病的綜合征第73頁/共180頁溶血性尿毒癥綜合征(HUS)，發(fā)病的重要原因：風(fēng)濕性疾病毒素產(chǎn)生的病原性大腸桿菌感染絲裂霉素C等抗腫瘤藥物環(huán)孢素分娩等第74頁/共180頁

溶血性尿毒癥綜合征(HUS)

病因與血漿凈化關(guān)系HUS時(shí)前列腺環(huán)素生成減少含前列腺環(huán)素的正常血漿輸注有治療作用根據(jù)發(fā)病原因清除不同的致病物質(zhì)如自身抗體、CIC、藥物及毒素等單純輸血漿無效的病例，有報(bào)道通過血漿凈化治療有效第75頁/共180頁

溶血性尿毒癥綜合征(HUS)

血漿凈化指征急性，重癥持續(xù)性的中樞神經(jīng)癥狀D-HUS病例復(fù)發(fā)病例亞急性病例遺傳性病例應(yīng)盡早進(jìn)行治療第76頁/共180頁溶血性尿毒癥綜合征(HUS)血漿凈化方法：一般選用PE治療，每次置換2-3L，連續(xù)3-5天，此后每周3次，共約6-15次置換液：FFP第77頁/共180頁溶血性尿毒癥綜合征(HUS)

療效判斷血小板計(jì)數(shù)正常凝血酶原時(shí)間正常化血尿中FDP正?；茇毟纳颇I功能改善第78頁/共180頁溶血性尿毒癥綜合征(HUS)

注意事項(xiàng)HUS是由多病因所致應(yīng)盡快找到病因并針對(duì)性治療第79頁/共180頁血漿置換在溶血尿毒綜合征（HUS）中的臨床應(yīng)用

對(duì)象與方法：33例HUS患者，采用TPE方法結(jié)果：完全緩解16例，部分緩解6例，死亡13例。Martinez-Frances-A;Pereira-A;Ordinas-AMed-Clin-Barc.1997Jun7;109(2):49-52第80頁/共180頁

四、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）腎小球呈局灶節(jié)段狀細(xì)胞增殖、硬化并進(jìn)行性發(fā)展多表現(xiàn)為腎病綜合征難治性及激素抵抗性預(yù)后較差腎移植后復(fù)發(fā)率約20-40%

其中一半發(fā)展為慢性移植腎失功第81頁/共180頁

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）血漿凈化治療的病理基礎(chǔ)高脂血癥時(shí)陽性電荷的載脂蛋白B，沉積在系膜區(qū)并被酸化促使巨噬細(xì)胞浸潤并分泌細(xì)胞因子引起硬化某些病例血中存在使白蛋白在GBM通透性增加的因子（VPS）發(fā)病初期淋巴細(xì)胞功能異?？赡芘cVPS產(chǎn)生有關(guān)高脂血癥時(shí)，LDL受體低調(diào)，使環(huán)孢素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)減少，清除LDL可使環(huán)孢素效果增強(qiáng)第82頁/共180頁

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）血漿凈化指征：對(duì)激素及CsA抵抗的FSGS血漿凈化方法：LDL吸附法或DFPP

一次處理血漿3L左右，每周1-2次

12次為一個(gè)療程療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白減少，激素、CsA效果增強(qiáng)第83頁/共180頁

五、IgA腎病、紫癜性腎炎（HSPN）疾病概念：

IgA腎病是一種伴有系膜IgA-IgG沉積的腎病以血尿、蛋白尿、高IgA血癥為主腎臟病理系膜區(qū)有IgA、C3沉積HSPN被認(rèn)為是IgA免疫復(fù)合物沉積所致的系統(tǒng)性血管炎的一種第84頁/共180頁

IgA腎病、紫癜性腎炎（HSPN）病因與血漿凈化關(guān)系已證明血中有CIC存在系CIC在血管及系膜上沉積而致病IgA腎病也有預(yù)后不良的病例即使用沖擊療法也不難以阻止腎功能急速低下IgA腎病患者腎移植后有復(fù)發(fā)現(xiàn)象說明血中可能存在致病物質(zhì)已有報(bào)告血漿凈化治療有效

第85頁/共180頁IgA腎病、紫癜性腎炎（HSPN）血漿凈化指征

HSPN的所有病例腎功能急速低下的IgA腎病第86頁/共180頁IgA腎病、紫癜性腎炎（HSPN）血漿凈化方法

PE或DFPP

每日2-3L3-5天此后每周2-3次共12次判斷療效第87頁/共180頁

IgA腎病、紫癜性腎炎（HSPN）療效判斷蛋白尿、血尿、高血壓的改善Ccr改善腎病理情況改善血IgA免疫復(fù)合物濃度下降第88頁/共180頁二、血漿凈化器官移植領(lǐng)域臨床應(yīng)用第89頁/共180頁

器官移植血漿凈化作為體液免疫的調(diào)節(jié)手段用于

移植前清除ABO血型不合的抗A、抗B抗體淋巴毒試驗(yàn)陽性的抗HLA抗體清除移植后體液性排斥治療選擇性清除淋巴細(xì)胞腎移植后再發(fā)性FSGS治療異種移植清除自然抗體等第90頁/共180頁一、ABO血型不合腎移植ABO血型由RBC膜抗原物質(zhì)決定除RBC膜，體內(nèi)多種細(xì)胞膜上也有存在進(jìn)行ABO血型不一致的腎移植時(shí)存在于受體血清中的抗血型抗體與存在于移植腎血管內(nèi)皮中的抗原物質(zhì)結(jié)合可引起超急性排斥反應(yīng)第91頁/共180頁ABO血型不合腎移植在腎移植前通過血漿凈化計(jì)劃性地清除抗A、抗B抗體，可以獲得成功的腎移植使過去被認(rèn)為是禁忌的ABO血型不合腎移植通過血漿凈化治療后成為可能第92頁/共180頁ABO血型不合腎移植血漿凈化方法可選用PE、DFPP和PAPE：存在感染和淋巴細(xì)胞輸入引起GVHD風(fēng)險(xiǎn)DFPP：從致病物質(zhì)的清除效率上講效果較好PA：從致病物質(zhì)清除的特異性來講效果更好一般使用Biosynsorb吸附灌一般移植前治療3-4次抗體效價(jià)下降后再進(jìn)行腎移植第93頁/共180頁

血漿置換和免疫吸附在ABO血型不相容活體腎移植中的應(yīng)用對(duì)象：93例ABO血型不相容活體腎移植方法：術(shù)前血漿置換和/或免疫吸附+術(shù)中脾切除+移植物局部150rad照射。結(jié)果：70例患者術(shù)后抗ABO滴度維持在1：4以下，23

例滴度上升大于1：16，其中16例大于1：3211例移植物失功。

Ishida-H;Koyama-I;Sawada-T;Transplantation.2000Aug27;70(4):681-5

第94頁/共180頁二、移植前致敏抗體（抗HLA抗體，PRA）清除移植前由于輸血、妊娠、感染以及多次移植后機(jī)體可產(chǎn)生抗淋巴細(xì)胞抗體第95頁/共180頁移植前致敏抗體（PRA）清除PRA陽性患者移植后發(fā)生超排及急性血管性排斥可能性很高移植前積極地清除致敏抗體可顯著提高這類患者移植腎生存率第96頁/共180頁移植前致敏抗體（PRA）清除血漿凈化方法：DFPP：每周1-2次，每次1-1.5個(gè)PV置換液：5%白蛋白液PRA強(qiáng)陽性者可聯(lián)合大劑量球蛋白和/或MMF治療提高抗體清除效果和抑制再生成第97頁/共180頁

DFPP和/或IA在致敏患者中的應(yīng)用

共40例致敏受者

38例術(shù)前接受DFPP治療，平均1.9±1.2次，18例患者PRA轉(zhuǎn)為陰性。

PRA由治療前62.3%±21.2%降至18.6%±20.1%，平均下降44.8%±19.6%，p<0.001。另2例PRA>90%的超高敏受者DFPP和IA聯(lián)合治療，PRA下降至40.2%和33.3%。均接受腎移植手術(shù)。第98頁/共180頁

致敏患者預(yù)處理組與未處理組術(shù)后AR發(fā)生的比較

致敏患者總例數(shù)AR例數(shù)預(yù)處理組409(22.5%)

未處理組3616*(44.4%)

合計(jì)7625

*X2=4.13,P=0.04

第99頁/共180頁三、移植后抗排斥治療體液性排斥反應(yīng)一般對(duì)藥物治療無效這類排斥反應(yīng)移植腎失功率很高血漿凈化是治療這類排斥的一種有效方法并成為免疫調(diào)節(jié)的手段之一第100頁/共180頁

移植后抗排斥治療

血漿凈化抗排斥治療機(jī)理主要是對(duì)體液免疫的調(diào)節(jié)即清除抗體和CIC

通過體液免疫調(diào)節(jié)可能間接調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫免疫系統(tǒng)并不是細(xì)胞和體液免疫調(diào)節(jié)各自單獨(dú)發(fā)生作用，而是相互連動(dòng)的一個(gè)復(fù)雜過程清除受損血管內(nèi)皮上附著的免疫復(fù)合體，降低血粘度，改善微循環(huán)第101頁/共180頁

移植后抗排斥治療血漿凈化指征病理證實(shí)的急性體液性排斥激素和/或抗淋巴細(xì)胞球蛋白抵抗的急性排斥供體特異性抗HLA抗體陽性的排斥慢性體液性排斥

PRA陽性患者術(shù)后一周內(nèi)發(fā)生的排斥第102頁/共180頁移植后抗排斥治療血漿凈化方法：根據(jù)排斥病理類型及臨床情況可選擇

PE、DFPP、冷卻濾過法和血漿吸附法第103頁/共180頁臨床資料

各組血管性排斥病例構(gòu)成：

術(shù)后48h內(nèi)>48h合計(jì)

III型II型III型II型治療組３1３24

31

對(duì)照組00246

合計(jì)3152837本院血漿凈化技術(shù)抗排斥結(jié)果第104頁/共180頁

抗排斥治療措施治療組：排斥發(fā)生后MP+ATG／OKT3治療5天；同時(shí)進(jìn)行DFPP治療，根據(jù)治療反應(yīng)每例患者進(jìn)行1－5次DFPP治療。對(duì)照組：

采用MP+ATG／OKT3治療，ATG／OKT3

治療時(shí)間5－10天。

本院血漿凈化技術(shù)抗排斥結(jié)果第105頁/共180頁

治療組對(duì)照組

<48h>48h合計(jì)

排斥逆轉(zhuǎn)，移植腎功能好轉(zhuǎn)0440

排斥逆轉(zhuǎn)，移植腎功能恢復(fù)12324

1

排斥未逆轉(zhuǎn),移植腎功能喪失213

5

治療組28例（90.3％）排斥逆轉(zhuǎn)，對(duì)照組16.7％

結(jié)果本院血漿凈化技術(shù)抗排斥結(jié)果第106頁/共180頁三、血漿凈化在結(jié)締組織疾病中臨床應(yīng)用第107頁/共180頁結(jié)締組織疾病

血漿凈化應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）抗磷脂抗體綜合征（ARS）第108頁/共180頁一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種病因不明的自身免疫性疾病其發(fā)病與抗ds-DNA等自身抗體及CIC有關(guān)以清除這些物質(zhì)為目的的血漿凈化方法是SLE治療的方法之一第109頁/共180頁

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）疾病概念是皮膚、關(guān)節(jié)、漿膜、心、肺、腎、神經(jīng)等多臟器受累的疾病是典型的免疫復(fù)合體病，組織內(nèi)免疫復(fù)合物沉積、補(bǔ)體激活造成多臟器損害

SLE的病因與遺傳、免疫異常、內(nèi)分泌異常、環(huán)境因素等復(fù)雜相關(guān)第110頁/共180頁

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿凈化指征：一般適用于急速進(jìn)行性狼瘡性腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡對(duì)下列病例有一定療效

對(duì)藥物療法無反應(yīng)，難治性、活動(dòng)性高自身抗體、CIC呈現(xiàn)高值冷球蛋白血癥高球蛋白血癥性紫癜高粘滯綜合征因副作用無法使用主治療藥物者第111頁/共180頁系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿凈化方法：

可采用PE、DFPP、冷卻濾過、血漿吸附等抗ds-DNA抗體、抗心磷脂抗體的吸附材料已應(yīng)用于臨床每次1個(gè)PV以上，開始每周2-3次為抑制反跳現(xiàn)象，應(yīng)與藥物并用第112頁/共180頁

二、慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）疾病概念以關(guān)節(jié)滑膜增生性炎癥改變?yōu)橹鞯脑虿幻鞯募膊『冒l(fā)于30-50歲女性，男女比為1：3

臨床癥狀主要表現(xiàn)在關(guān)節(jié)局部大部分為慢性進(jìn)行性發(fā)展至關(guān)節(jié)變形、強(qiáng)直等如表現(xiàn)為血管炎造成的關(guān)節(jié)外癥狀的病態(tài)稱為惡性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（MRA）第113頁/共180頁慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的發(fā)病與自身免疫有關(guān)其發(fā)展過程有巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、嗜中性細(xì)胞、滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等參與涉及細(xì)胞因子、接著因子、蛋白酶前列腺素、氧自由基、一氧化氮等各種因子第114頁/共180頁慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療目標(biāo)減輕炎癥糾正免疫異常以減輕疼痛、關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直等提高患者的生活質(zhì)量第115頁/共180頁

慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療方法：基礎(chǔ)治療及理療藥物治療血漿凈化和細(xì)胞凈化療法外科治療等第116頁/共180頁

慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化指征對(duì)藥物治療抵抗，進(jìn)展期活動(dòng)性病例由于過敏或副作用，使藥物無法繼續(xù)使用的病例類風(fēng)濕因子、CIC呈高值的病例合并高球蛋白血癥造成的血液高粘滯狀態(tài)

MRA第117頁/共180頁

慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化方法（1）

根據(jù)臨床病態(tài)不同可選擇

PE：全血漿置換

DFPP：清除較大分子致病物質(zhì)冷卻濾過：冷凝集致病因子清除免疫吸附：苯丙氨酸配位體吸附材料

第118頁/共180頁

慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）血漿凈化方法（2）置換量：一般一次1個(gè)PV左右但應(yīng)根據(jù)體重、年齡、全身狀況等調(diào)整頻率：臨床導(dǎo)入初期每周2-3次見效后逐漸延長間隔時(shí)間以每月2-4次的維持治療為宜第119頁/共180頁

慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)痛、晨僵、握力、步行時(shí)間及高粘滯綜合征伴隨癥狀改善皮膚潰瘍、壞死、多發(fā)性單神經(jīng)炎、皮下結(jié)節(jié)等關(guān)節(jié)外癥狀改善實(shí)驗(yàn)室檢查（ESR、血粘度、高球蛋白血癥、CIC、

RF等）結(jié)果改善藥物劑量可減少第120頁/共180頁

慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）注意事項(xiàng)單次治療效果是一過性的，需反復(fù)的維持治療原則上與藥物療法并用臨床上可見到由RA進(jìn)展為MRA的病例如發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)外癥狀，應(yīng)盡早考慮血漿凈化治療選擇不同的血漿凈化方法，在療效上差異不明顯第121頁/共180頁三、抗磷脂抗體綜合征（ARS）是一種可以導(dǎo)致血栓形成的疾病1990年Harrsi等提出診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來受到重視對(duì)發(fā)生臟器梗塞的病例僅通過藥物治療難以奏效有必要血漿凈化進(jìn)行抗體清除治療第122頁/共180頁抗磷脂抗體綜合征（ARS）病理生理

磷脂是細(xì)胞膜的組成成分之一除了維持細(xì)胞膜構(gòu)造以外還與某種蛋白相互作用以修飾其功能在血管受到損害而造成出血時(shí)被激活的凝血反應(yīng)過程中陰性磷脂的存在使凝血反應(yīng)的多個(gè)過程得到明顯促進(jìn)與磷脂結(jié)合的自身抗體即抗磷脂抗體第123頁/共180頁抗磷脂抗體綜合征（ARS）病理生理血栓的形成機(jī)理是抗磷脂抗體通過磷脂結(jié)合蛋白介導(dǎo)結(jié)合于血管內(nèi)皮細(xì)胞，被激活并誘導(dǎo)組織因子、I型纖溶酶原激活物抑制因子等致血栓物質(zhì)形成血栓第124頁/共180頁抗磷脂抗體綜合征（ARS）原發(fā)?。阂許LE為代表的風(fēng)濕性疾病感染癥、惡腫瘤等也有不明原因的原發(fā)性APS第125頁/共180頁

抗磷脂抗體綜合征（ARS）臨床癥狀動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性流產(chǎn)血小板減少癥等

1992年Asherson報(bào)告了暴發(fā)型APS病例突然發(fā)病數(shù)月內(nèi)由于多臟器閉塞性病變而陷入危重狀態(tài)第126頁/共180頁第127頁/共180頁抗磷脂抗體綜合征（ARS）血漿凈化指征疾病活動(dòng)性高，抗體效價(jià)異常高值僅藥物難以盡早抑制病情發(fā)展的病例對(duì)一般藥物療法抵抗由于副作用，合并癥等必須進(jìn)行藥物減量或停止的病例第128頁/共180頁

抗磷脂抗體綜合征（ARS）血漿凈化方法

DFPP：清除抗磷脂抗體有效免疫吸附：近年已開發(fā)出了選擇性吸附抗ds-DNA、抗CL抗體、CIC等吸附材料使IA在臨床得到應(yīng)用

第129頁/共180頁抗磷脂抗體綜合征（ARS）日本順天堂大學(xué)膠原病內(nèi)科報(bào)道一組14例APS患者，全部為女性，（狼瘡抗凝固因子陽性的SLE患者）經(jīng)IA治療后12例（85.7%）病情好轉(zhuǎn)全部病例acL轉(zhuǎn)陰第130頁/共180頁四、血漿凈化在高脂血癥中臨床應(yīng)用第131頁/共180頁高脂血癥高脂血癥的血漿凈化治療是針對(duì)動(dòng)脈硬化的最大危險(xiǎn)因子－高膽固醇血癥尤其是低密度脂蛋白（LDL）呈現(xiàn)高值時(shí)主要應(yīng)用于難治性家族性高膽固醇血癥第132頁/共180頁家族性高膽固醇血癥（FH）疾病概念

是一種常染色體優(yōu)位遺傳性疾病由于血中特異性的LDL受體異常導(dǎo)致發(fā)病發(fā)病率：純合子型：為百萬分之一，從雙親雙方繼承了異?；螂s合子型：為1/500，僅從雙親的某一方繼承了異?；蚣兒献有虵H的LDL受體活性多在10%以下雜合子型FH的LDL受體活性大約為正常的50%LDL受體活性的低下導(dǎo)致LDL代謝延遲造成高LDL膽固醇血癥的發(fā)生第133頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）臨床主要表現(xiàn)為高膽固醇血癥血清總膽固醇（TC）：正常人17926mg/dl

雜合子FH為33863mg/dl，純合子FH為713mg112/dl

肌鍵黃色瘤好發(fā)于手背伸側(cè)肌鍵及跟鍵，

X線顯示跟鍵厚度在9mm以上可診斷早發(fā)性冠狀動(dòng)脈硬化癥純合子型FH冠心病的死亡年齡平均為26歲雜合子型FH造成心肌梗塞男性在30歲以后呈直線增加，女性在絕經(jīng)后急速增加第134頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化治療意義及指征（1）

FH是高LDL膽固醇血癥和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間呈因果關(guān)系的一種疾病應(yīng)早期開始導(dǎo)入降低LDL膽固醇的治療方法純合子FH對(duì)飲食療法、藥物療法有抵抗性可以說血漿凈化是絕對(duì)適應(yīng)癥日本健康保險(xiǎn)治療指征是：空腹血清TC>500mg/dl第135頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化治療意義及指征（2）純合子型FH在兒童即有很高的動(dòng)脈硬化可能性必須盡早開始治療有文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行持續(xù)血漿凈化治療后成功進(jìn)行了妊娠、分娩的病例第136頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化治療意義及指征（3）雜合子型FH的血漿凈化指征仍有爭議日本健康保險(xiǎn)的治療指征是：

經(jīng)飲食治療后常態(tài)下TC仍>400mg/dl

經(jīng)藥物治療TC仍難以降至250mg/dl以下并伴有黃色瘤、負(fù)荷心電圖及冠脈造影顯示動(dòng)脈硬化

第137頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化方法（1）

血漿處置量：病情不同，處置量各異通常一次處置在2-6升一般治療后使TC降至100mg/dl以下為宜治療頻率：一次治療后下降的TC值會(huì)反跳在1-2周后基本上回到治療前水平治療頻度以TC值及冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定

第138頁/共180頁家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化方法（2）

PE：一般2周1次治療維持血漿TC在350mg/dl左右

PE治療同時(shí)也清除動(dòng)脈硬化的負(fù)性危險(xiǎn)因子－HDL第139頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血脂凈化新技術(shù)

HFLP系統(tǒng)

DFPP

熱雙濾過法血漿置換（TDFPP）

Liposorber系統(tǒng)：硫酸菌葡聚糖吸附，Kaneka，日本

Therasorb系統(tǒng)：單克隆抗體免疫吸附系統(tǒng)。Baxter，德國

Lipopak系統(tǒng)：特異性LP（a）柱免疫吸附系統(tǒng)，脂蛋白直接吸附（DALI）第140頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化臨床效果對(duì)黃色瘤的臨床效果持續(xù)治療，6-12個(gè)月皮膚及肌鍵黃色瘤明顯退縮，2-3年幾乎完全消失對(duì)心絞痛的效果可降低血粘度，改善RBC變形能力第141頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化的臨床效果

日本血漿凈化學(xué)會(huì)對(duì)130名雜合子FH進(jìn)行分組治療隨訪6年，觀察心血管意外（心梗、PTCA、CABG、冠心病致死）發(fā)生率：藥物治療87例，心血管意外發(fā)生率：36%

藥物+血漿凈化43例，心血管意外發(fā)生率：10%

第142頁/共180頁雜合子型FH藥物與血漿凈化療效比較藥物+血漿凈化藥物治療（n=43)(n=87)總膽固醇基礎(chǔ)值9.281.717.941.24

治療后4.400.785.921.58

下降率53%25%甘油三脂基礎(chǔ)值1.560.711.871.12

治療后0.730.411.460.80

下降率53%22%LDL膽固醇基礎(chǔ)值7.421.736.031.32

治療后3.130.804.321.53

下降率58%28%HDL膽固醇基礎(chǔ)值1.030.281.090.31

治療后0.800.390.930.34

下降率22%12%LDL/HDL基礎(chǔ)值7.175.54

治療后3.884.67

單位:mmol/L第143頁/共180頁

家族性高膽固醇血癥（FH）血漿凈化安全性治療過程中血液動(dòng)力學(xué)問題有些病例在血漿凈化時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過性低血壓尤其是與ACEI并用時(shí)會(huì)出現(xiàn)休克應(yīng)屬禁忌長期治療的無明顯副作用由于LDL的清除特異性較高連續(xù)3年以上治療的病例幾乎沒有發(fā)現(xiàn)副作用第144頁/共180頁

非家族性高脂血癥（FH）血漿凈化適應(yīng)癥經(jīng)合理飲食及藥物治療后，血脂仍呈明顯高值血清TC350mg/dl

因藥物嚴(yán)重副反應(yīng)而無法繼續(xù)藥物治療者因高血脂或血粘度過高頻繁引起的心腦缺血或梗塞者表現(xiàn)為顯著的高甘油三脂血癥的乳摩顆粒血癥者，易造成嚴(yán)重的胰腺炎

APOE異常造成的原發(fā)性III型高脂血癥在嚴(yán)重情況下也可進(jìn)行血漿凈化治療第145頁/共180頁

高脂血癥結(jié)論血漿凈化對(duì)高膽固醇血癥療效及安全性肯定有較好的長期預(yù)后改善效果血漿凈化的目的并不是冠心病的一級(jí)預(yù)防而是二級(jí)預(yù)防今后如能開發(fā)出更簡單、經(jīng)濟(jì)的裝置可以自由控制LDL值，更好地預(yù)防冠心病第146頁/共180頁五、血漿凈化治療在血液系統(tǒng)疾病的應(yīng)用第147頁/共180頁血液系統(tǒng)疾病ABO血型不合的骨髓移植高粘滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜（TTP）冷球蛋白血癥繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰自身免疫性血友病甲第148頁/共180頁

一、ABO血型不合的骨髓移植造血干細(xì)胞移植包括骨髓移植、臍帶血移植、未梢血干細(xì)胞移植等骨髓移植適應(yīng)征造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。籽　盒粤馨土?、多發(fā)性骨髓瘤等造血系統(tǒng)非腫瘤性疾?。僬?、發(fā)作性夜間血紅蛋白尿、先天性造血障礙、免疫功能不全及代謝異常等第149頁/共180頁二、高粘滯綜合征疾病概念：高粘滯綜合征是由于血液粘滯度增高微循環(huán)血流停滯、血管通透性增加而引起的閉塞性微小血管病變臨床表現(xiàn)多樣降低血粘度可改善癥狀第150頁/共180頁血漿置換在高粘滯血癥中的臨床應(yīng)用對(duì)象和方法：4例患者，巨球蛋白血癥3例，多發(fā)性骨髓瘤1例，PE治療平均6次，置換量3L/次。結(jié)果：治療前后血異型蛋白濃度下降35%

血漿粘滯度：5.0cp2.1cp

毛細(xì)血管流速：0.330.55mm/secReinhart-WH;Lutolf-O;Nydegger-URJ-Lab-Clin-Med.1992Jan;119(1):69-76

血漿凈化在血液病中的臨床應(yīng)用第151頁/共180頁三、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是血栓性微小血管?。═MA）的一種主要表現(xiàn)為血小板減少造成出血紅細(xì)胞破碎引起的溶血精神神經(jīng)癥狀發(fā)熱腎損害第152頁/共180頁血栓性血小板減少性紫癜（TTP）病理生理：血管內(nèi)皮損傷和血小板活化為TTP的發(fā)病機(jī)理血小板活化與血管性血友病和因子（vWF）多聚體大量釋放有關(guān)急性TTP患者發(fā)病初期血漿中可檢測到大量

vWF多聚體，恢復(fù)期基本消失血漿凈化有效者血vWF明顯下降治療抵抗者血中有較高水平vWF多聚體第153頁/共180頁

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）血漿凈化治療依據(jù)本病在1970年以前死亡率接近100%

輸注血漿及PE治療使成活率明顯改善采用全血漿置換液PE治療有30%的病例效果較差應(yīng)用去除冷沉淀物的血漿作PE治療對(duì)全血漿置換液PE治療抵抗者有效全血漿內(nèi)含有TTP有益的因子也含有有害因子－存在于冷沉淀物中第154頁/共180頁

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）血漿凈化方法采用ＰＥ治療置換液：FFP，最好去除冷沉淀物日本TTP研究會(huì)PE治療方案每日1-5個(gè)PV1-3天隔日1個(gè)PV6天此后視病情每周2-3次，每次1個(gè)PV

一般10次PE治療后病情改善部分病例需20次以上治療第155頁/共180頁血栓性血小板減少性紫癜（TTP）治療反應(yīng)判斷：血小板增加

LDH正常化神經(jīng)精神癥狀改善治療反應(yīng)取決于：

PE開始的早晚是否出現(xiàn)過昏迷等情況發(fā)病早期血肌酐水平第156頁/共180頁血漿置換在血栓性血小板減少性紫癜（TTP）中的臨床應(yīng)用

對(duì)象與方法：15例TTP患者，采用TPE方法（50ml/Kg），隔天一次。結(jié)果：存活率87%

Ramanan-AS;Thirumala-S;Chandrasekaran-VJ-Clin-Apheresis.1999;14(1):9-13

第157頁/共180頁

四、冷球蛋白血癥血漿凈化指征冷球蛋白的效價(jià)>1%血小板減少(<50000/mm3)或瘀斑或兩者同時(shí)存在新近出現(xiàn)的腎功能不全或皮膚潰瘍高粘滯癥狀或表現(xiàn)需要進(jìn)行低溫手術(shù)的病人第158頁/共180頁五、繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤的急性腎衰血漿凈化指征

SＣr升高，并對(duì)補(bǔ)液治療無反應(yīng)腎活檢示管型性腎病尿或血漿輕鏈升高第159頁/共180頁

六、自身免疫性血友病甲血漿凈化指征患者有出血性腹瀉和高效價(jià)的凝血因子抑制物－抗Ⅷ因子IgG抗體高效價(jià)Ⅷ因子抑制物水平的患者需要手術(shù)時(shí)第160頁/共180頁六、神經(jīng)疾病的血漿凈化治療第161頁/共180頁神經(jīng)疾病血漿凈化的理論背景（１）：某些神經(jīng)疾病病因明確重癥肌無力－臟器特異性自身抗體多發(fā)性神經(jīng)炎－B細(xì)胞單克隆異常增殖產(chǎn)生Ｍ蛋白

Refsum病－代謝性物質(zhì)蓄積血漿凈化可以在短時(shí)間內(nèi)清除大量大分子致病物質(zhì)而改善病態(tài)第162頁/共180頁神經(jīng)疾病血漿凈化的理論背景（2）：多數(shù)神經(jīng)疾病的病因不明確1986年NIH會(huì)議上認(rèn)為：有重度神經(jīng)損害發(fā)病開始數(shù)周后癥狀沒有改善的患者應(yīng)進(jìn)行血漿凈化治療第163頁/共180頁

神經(jīng)疾病病理生理

重癥肌無力（MG），Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）－以自身抗體、補(bǔ)體等造成組織損傷為主要原因格林-巴列綜合征（GBC），多發(fā)性硬化（MS）－主要是由于自身反應(yīng)性T細(xì)胞侵入神經(jīng)組織及免疫系統(tǒng)細(xì)胞間相互作用造成第164頁/共180頁神經(jīng)疾病血漿凈化的目的清除自身抗體和這些炎癥因子而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)包括抗原表達(dá)，T細(xì)胞增殖、自身抗體產(chǎn)生等第165頁/共180頁神經(jīng)疾病血漿凈化療法選擇

PE：清除致病物質(zhì)確實(shí)，需大量FFP和白蛋白

DFPP：缺乏理想血漿成分分離膜，抗體等致病物質(zhì)清除量低于PE

血漿吸附：安全、特異性較高

Try-PVA吸附自身抗體效能與PE基本相同1mlTry-PVA可吸附2mlTNF-第166頁/共180頁一、格林巴利綜合征（GBS