常用急救藥物的應(yīng)用

常用急救藥物的應(yīng)用

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇(CPR)術(shù)經(jīng)過四十多年的發(fā)展正日趨完善，其中藥物治療已經(jīng)成為心搏驟?；颊吒呒壣С?ACLS)至關(guān)重要的組成部分，合理選擇和正確應(yīng)用心肺復(fù)蘇藥物，可以鞏固基礎(chǔ)生命支持(BLS)的成果，提高患者的搶救成功率和遠(yuǎn)期存活率，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。4/26/20232用藥時機(jī)

復(fù)蘇藥物應(yīng)該在脈搏檢查后、CPR同時、除顫器充電時或除顫后盡早給藥，給藥時不應(yīng)中斷CPR，搶救人員應(yīng)該在下一次檢查脈搏前準(zhǔn)備下一劑藥物，以便在脈搏檢查后盡快使用。4/26/20233用藥途徑

1.外周靜脈給藥

首選建立周圍靜脈(肘前或頸外靜脈)通道，因穿刺時不需要中斷CPR，安全可靠易操作，且無心肌損傷、氣胸等并發(fā)癥。缺點是到達(dá)中央循環(huán)時間長，故建議CPR時，采用“彈丸式”給藥，給藥后快速推入等張晶體液5～10ml,并抬高肢體末端10～20s,以推動藥物進(jìn)入中心靜脈。

4/26/202342.中心靜脈給藥

研究表明中心靜脈(股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈)給藥達(dá)到藥物峰濃度時間、幅度以及藥效明顯好于外周靜脈，因此復(fù)蘇易成功，但中心靜脈置管時往往會中斷心臟按壓，氣胸、出血危險性較大，故要權(quán)衡利弊。通常大多數(shù)復(fù)蘇不需要建立中心靜脈通道，如果除顫、外周靜脈或骨內(nèi)給藥后自主循環(huán)未恢復(fù)，應(yīng)考慮建立中心靜脈置管(有穿刺禁忌癥除外)。

用藥途徑

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3.骨髓腔內(nèi)注射給藥

骨內(nèi)置管至骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血，給藥濃度及劑量與中心靜脈給藥相似。通常穿刺部位是脛骨前，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中或髂前上棘。所有年齡患者均適用(新生兒不常使用)，在心搏驟停患者如果預(yù)計建立其他液體通道耗時大于90s時，則應(yīng)該選擇骨髓腔內(nèi)給藥通道。

用藥途徑

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4.氣管內(nèi)給藥

在靜脈通道、骨內(nèi)通道均未建立而已有氣管插管時應(yīng)用。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥的理想劑量為靜脈途徑的2～2.5倍，以5～10ml注射用水或生理鹽水稀釋，并直接注入氣管導(dǎo)管內(nèi)。通過該途徑可以給予的藥物為腎上腺素、利多卡因、阿托品、納洛酮、安定、血管加壓素和異丙腎上腺素，鈣劑、去甲腎上腺素及碳酸氫納不能從氣管內(nèi)給藥。

用藥途徑

4/26/20237復(fù)蘇藥物4/26/20238一腎上腺素(Adrenaline)1作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮α和β受體，其作用與交感神經(jīng)興奮時所產(chǎn)生的癥狀極其相似。2臨床應(yīng)用：

CPR的首選藥物，適用于任何類型的心臟驟?；颊?。腎上腺素1mg/3~5min靜注仍為首選，氣管內(nèi)給藥劑量為2-2.5mg或0.3mg/kg

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臨床研究表明，初始大劑量對患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無明顯改善作用，故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚無定論。

3不良反應(yīng)：

心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及心律失常。可增加心功能不全的發(fā)生，并在復(fù)蘇后期可能導(dǎo)致高腎上腺素狀態(tài)。

4/26/202310二血管加壓素

腎上腺素副作用之一是心臟復(fù)跳后即刻發(fā)生心動過速，也可發(fā)生心肌缺血或再次室顫，所以在CPR期間，主要作用為外周血管收縮的藥物已被用于替代腎上腺素。一個有希望的藥物是血管加壓素，它是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，它能直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。4/26/202311二血管加壓素

大劑量應(yīng)用時直接刺激平滑肌V1受體使周圍血管平滑肌收縮。通過周圍血管收縮從而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脈灌注壓，重要生命器官的血流量和氧輸送。因該藥沒有β-腎上腺素能樣活性，所以在心肺復(fù)蘇時不會增加心肌耗氧量。治療劑量為40U，單次用藥。腎上腺素和血管加壓素合用效果優(yōu)于二者單用。

4/26/202312三阿托品(Atropine)

1作用：具有副交感神經(jīng)拮抗作用，通過解除迷走神經(jīng)的張力而加速竇房率和改善房室傳導(dǎo)。

2應(yīng)用：

(1)心室停頓

(2)節(jié)律＜60次/分的無脈搏電活動。

(3)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的竇性、房性或交界性心動過緩。4/26/2023133劑量：

心室停搏或無脈搏電活動時推薦使用劑量為1mg，靜脈注射，每3～5分鐘重復(fù)1次，直至總量達(dá)到3mg；

若為緩慢性心律失常可每3～5分鐘靜脈注射0.5～1mg，直至總量為0.04mg/kg；

目前，多數(shù)研究顯示無論有無心臟活動，阿托品可以增加心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)和存活率。

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四胺碘酮(Amiodarone)

1作用：屬Ⅲ類抗心律失常藥物，延長心肌的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被認(rèn)為是藥物治療嚴(yán)重室性心律失常的最后手段。

2應(yīng)用：治療嚴(yán)重的室性及室上性心律失常。新的心肺復(fù)蘇指南將其列為一線藥物。如患者表現(xiàn)為持續(xù)性VT或VF，在電除顫和使用腎上腺素后，建議使用胺碘酮。

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3用法：室顫或無脈性室速，首劑300mg加入20ml葡萄糖或生理鹽水中10分鐘靜脈推注，無效再追加150mg靜注，然后1mg/min應(yīng)用6小時，0.5mg/min維持，每日最大量不超過2g。

4不良反應(yīng)：

低血壓和心動過緩。4/26/202316五利多卡因(Lidocaine)

1作用：ⅠB抗心律失常藥物?？梢种菩呐K自律性，降低心肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾，不延長Q-T間期。

2應(yīng)用：用于各種室性心律失常的治療。目前推薦在沒有胺碘酮時應(yīng)用利多卡因

搶救心臟驟停、VF/VT。

4/26/2023173不良反應(yīng)：

(1)低血壓，嗜睡或抽搐。

(2)特異質(zhì)病人可能會出現(xiàn)心率加快，血壓升高等反應(yīng)。4用法：心臟復(fù)蘇中，首劑1～1.5mg/kg靜脈注射，隔5～10min增加0.5～0.75mg/kg，總劑量不超過3mg/kg，負(fù)荷量后1～4mg/min靜脈滴注，24h應(yīng)減量以減少不良反應(yīng)。4/26/202318六硫酸鎂適應(yīng)征：心臟驟停一般不給予鎂劑，僅當(dāng)?shù)玩V引起心律失?；虺霈F(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速時應(yīng)用。用法：1-2g稀釋于5%葡萄糖溶液10ml，5-20min靜脈推注，快速給藥可致嚴(yán)重低血壓和心律失常。4/26/202319七碳酸氫鈉

很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線藥物，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒，但現(xiàn)在的觀點認(rèn)為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。故2005年復(fù)蘇指南不建議心搏驟停患者常規(guī)使用堿性藥物。4/26/202320過早給予碳酸氫鈉，可引起的不利反應(yīng)：(1)能降低體循環(huán)的阻力；(2)可引起高滲和高鈉血癥；(3)可產(chǎn)生細(xì)胞外堿中毒；(4)可引起反常性酸中毒；(5)可加重中心靜脈酸中毒；(6)可使同時應(yīng)用的兒茶酚胺類藥物失活。

4/26/202321使用碳酸氫鈉指征有效通氣及胸外心臟按壓后，PH值仍低于7.2；存在危及生命的高鉀血癥或高血鉀引起的停跳；原有嚴(yán)重的代謝性酸中毒；用量：目前主張其使用應(yīng)遵循“寧酸勿堿、寧少勿多”的原則。初始劑量1mmol/kg靜滴，是否需要重復(fù)應(yīng)根據(jù)血氣分析的結(jié)果決定。4/26/202322八鈣劑

鈣劑不能提高復(fù)蘇成功率，而鈣拮抗劑對停搏心肌有保護(hù)作用，故主張心臟復(fù)蘇時常規(guī)不給予鈣劑。當(dāng)高鉀血癥、低鈣血癥或鈣拮抗劑中毒時，此時應(yīng)用鈣劑可能對患者有益，一般予以10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣5～10ml緩慢靜脈注射。4/26/202323去甲腎上腺素：其正性肌力作用和變時作用較小，且可使血管強(qiáng)烈收縮，臟器血管流量減少，加重酸中毒，故心肺復(fù)蘇時較少使用。異丙腎上腺素：為較強(qiáng)的β受體激動劑，可以增加心肌耗氧量，加重心肌缺血缺氧，影響冠狀動脈血流量，易誘發(fā)心律失常，故不再用于心搏驟?；颊摺Ｏ拗茟?yīng)用的藥物4/26/202324限制應(yīng)用的藥物多巴胺一般用于復(fù)蘇時心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)之后的低血壓狀態(tài)，常用劑量范圍為

2～20μg·kg-1·min-1。呼吸興奮劑包括洛貝林、回蘇靈、尼可剎米等。復(fù)蘇早期不應(yīng)常規(guī)使用呼吸興奮劑，應(yīng)以保持氣道通暢、人工輔助呼吸和維持有效血液循環(huán)為中心，只有在自主呼吸出現(xiàn)恢復(fù)跡象或雖已存在自主呼吸，但呼吸過慢、過淺、不規(guī)則或不穩(wěn)定時，為提高呼吸中樞的興奮性才推薦應(yīng)用。

4/26/202325心臟驟停的心電圖分型心室顫動心肌發(fā)生不規(guī)則、快速紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上QRS波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。心臟電-機(jī)械分離心臟處于“極度衰竭”狀態(tài)，無收縮能力，無心搏出量。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾巍⒄鸱^低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。心室停搏（伴或不伴心房靜止）心肌失去電活動能力，心電圖表現(xiàn)為一條直線，常見竇性、房性、結(jié)性沖動不能到達(dá)心室，且心室內(nèi)起搏點不能發(fā)出沖動。4/26/202327心臟驟停的標(biāo)準(zhǔn)處理室顫：1.首選電除顫。（CPR除顫5個循環(huán)CPR

氣管插管建立靜脈通道）2.腎上腺素1mg靜注，30~60秒后電除顫。（可合用血管加壓素）3.胺碘酮（