房顫指南解讀專家講座

心房顫動指南解讀

----抗凝治療

核工業(yè)四一六醫(yī)院心內(nèi)科施凱奕房顫指南解讀專家講座第1頁主要內(nèi)容序言房顫分類房顫伴隨病及并發(fā)癥房顫抗凝治療總結(jié)

房顫指南解讀專家講座第2頁前言普通人群發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫發(fā)生與年紀(jì)相關(guān)40-50歲：0.5%＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中房顫指南解讀專家講座第3頁房顫分4類初發(fā)AF首次發(fā)覺，不論其有沒有癥狀和能否自行復(fù)律。陣發(fā)性AF連續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

連續(xù)性AF連續(xù)>7d，普通不能自行復(fù)律，藥品復(fù)律成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)房顫；對于連續(xù)性房顫其連續(xù)>1年。房顫指南解讀專家講座第4頁房顫分5類連續(xù)<7d，常<48h，多為自限性。

連續(xù)性AF連續(xù)>7d，普通不能自行復(fù)律，藥品復(fù)律成功率較低，常需電復(fù)律。永久性AF房顫已經(jīng)為患者及其經(jīng)治醫(yī)師所接收，從而不考慮節(jié)律控制策略類型房顫連續(xù)時間大于12月指除外風(fēng)心病二尖瓣狹窄、生物瓣、機(jī)械瓣置換或瓣膜休班手術(shù)后房顫患者陣發(fā)性AF長程連續(xù)性AF非瓣膜疾病相關(guān)房顫房顫指南解讀專家講座第5頁房顫危險原因以及伴隨心臟疾病年紀(jì)、高血壓、糖尿病、心梗、瓣膜病、心衰、肥胖、阻塞性呼吸睡眠暫停、心臟外科手術(shù)、吸煙、體育鍛煉、飲酒、甲狀腺功效異常、脈壓差增大、歐洲血統(tǒng)、家族史以及基因異常、心電圖提醒左心室肥厚、超聲提醒左室縮短率變短以及左室壁肥厚、生化提醒BNP及CRP升高房顫指南解讀專家講座第6頁心房顫動并發(fā)癥房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動過速性心肌病房顫指南解讀專家講座第7頁房顫與心衰

心衰與房顫存在共同危險原因，常同時存在，相互促進(jìn)，互為因果。隨心功效惡化房顫發(fā)生率增加，心功效4級患者半數(shù)存在房顫，住院房顫患者中1/3存在心力衰竭房顫指南解讀專家講座第8頁房顫與栓塞卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：

非瓣膜病房顫卒中是

普通人群2-7倍

瓣膜病房顫卒中是普通人群17倍,非瓣膜病房顫5倍外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動脈加內(nèi)臟血管占15％房顫指南解讀專家講座第9頁房顫與心肌缺血房顫合并冠心病百分比不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且顯著增加近期和遠(yuǎn)期死亡率房顫指南解讀專家講座第10頁房顫與心動過速性心肌病多發(fā)生在心功效障礙和室率連續(xù)增快患者含有可逆性房顫指南解讀專家講座第11頁血栓栓塞抗凝治療房顫抗凝治療：CHADS2評分房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級（＜48h肝素化）房顫指南解讀專家講座第12頁危險分層-CHADS2評分新拓展

危險原因

ACC/AHA/ESCCHADS2積分、ESC房顫指南CHADS2-VASc積分慢性心衰/左心功效障礙（C）11高血壓（H）11年紀(jì)>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年紀(jì)65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝治療房顫指南解讀專家講座第13頁血栓栓塞預(yù)防抗凝治療提議抗栓治療應(yīng)基于共同決議、全方面衡量卒中和出血風(fēng)險以及患者偏好 I C依據(jù)血栓栓塞風(fēng)險選擇抗栓治療 I B推薦采取CHA2DS2-VASc評分評定卒中風(fēng)險 I B推薦有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝藥，藥品選擇：

?華法林?達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班

房顫指南解讀專家講座第14頁抗凝藥選擇（非瓣膜?。〤HADS2評分＜1分：不接收抗栓治療CHADS2評分≥1分：ASA?或華法林?或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑?CHADS2評分≥2分:華法林或直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑慢性腎病抵達(dá)終末期或接收透析治療，能夠使用華法林；中度或重度CKD，降低直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；血運(yùn)重建，氯吡格雷連用口服抗凝劑，不提議使用阿司匹林；

阿司匹林地位下降（沒有獲益或獲益較少，且有出血風(fēng)險）房顫指南解讀專家講座第15頁華法林經(jīng)過降低凝血因子II、VII、IX與X合成等步驟發(fā)揮抗凝作用。只有全部依賴于維生素K凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分抗凝作用，所以華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后到達(dá)，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。

開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值連續(xù)穩(wěn)定，初始1周一次，每4周監(jiān)測1次無法維持治療INR時推薦直接凝血酶抑制劑或Xa抑制劑(評定腎功效，以后一年一次)房顫指南解讀專家講座第16頁華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷顯著肝腎功效損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功效障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊》款澲改辖庾x專家講座第17頁影響INR原因VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥品水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR原因房顫指南解讀專家講座第18頁食物影響藥效原因

富含維生素k食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。（蘋果）房顫指南解讀專家講座第19頁INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥處理分類需采取方法INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者含有出血高危原因，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（不論INR水平怎樣）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評定華法林治療必要性房顫指南解讀專家講座第20頁HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點(diǎn)計分H高血壓1A肝、腎功效異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年紀(jì)＞65歲）1D藥品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提醒出血高風(fēng)險！須警覺，并定時復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險房顫指南解讀專家講座第21頁研究中新型抗凝劑TFPI(tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班）LY517717

YM150DU-176b

BetrixabanTAK42Dabigatran（達(dá)比加群酯）

口服胃腸外DX-9065a

OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(thrombin)FibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitzJI.ThrombHaemost;5Suppl1:65-7.TTP889APC活化蛋白CAT抗凝血酶sTM可溶性血栓調(diào)整素TF組織因子TFPI組織因子路徑抑制物房顫指南解讀專家講座第22頁抗凝藥種類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）房顫指南解讀專家講座第23頁特殊人群抗凝治療1圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其它血栓高危原因房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。

房顫指南解讀專家講座第24頁特殊人群抗凝治療2肥厚性心肌?。洪_啟抗凝治療，不依賴CHA2DS2-VASc評分房顫指南解讀專家講座第25頁特殊人群抗凝治療3穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。禾嶙h這類患者僅應(yīng)用華法林治療，最正確策略還有待探討。房顫指南解讀專家講座第26頁特殊人群抗凝治療4急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架房顫患者可短期（4周）進(jìn)行雙聯(lián)抗栓治療，隨即應(yīng)用華法林與一個抗血小板藥品（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參考穩(wěn)定性冠心病患者治療標(biāo)準(zhǔn)僅使用華法林抗凝治療。置入藥品洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療最少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

房顫指南解讀專家講座第27頁特殊人群抗凝治療5急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)非ST抬高心肌梗死伴有房顫且含有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選取阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨即應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）最少3-6個月。

若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個月。

今后單獨(dú)應(yīng)用華法林長久治療。

房顫指南解讀專家講座第28頁特殊人群抗凝治療6急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)

急性ST段抬高心肌梗死：

需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者含有高血栓負(fù)荷時，可暫時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。因?yàn)檫@種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR>2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。這類患者中長久抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)與非ST抬高心肌梗死相同。房顫指南解讀專家講座第29頁特殊人群抗凝治療7急性缺血性卒中

在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血風(fēng)險，所以不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療標(biāo)準(zhǔn)與普通房顫患者相同。

房顫指南解讀專家講座第30頁特殊人群抗凝治療8心房撲動

心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險與房顫患者相同，所以遵照房顫患者抗栓治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。

房顫指南解讀專家講座第31頁特殊人群抗凝治療9-1房顫復(fù)律

血栓栓塞預(yù)防房顫或房撲≥48小時或連續(xù)時間不明確，復(fù)律前華法林抗凝3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周 IB房顫或房撲≥48小時或連續(xù)時間不明確且需要緊急復(fù)律，盡快開啟抗凝治療并最少連續(xù)4周IC對于房顫或房撲<48小時且高危卒中患者，復(fù)律前或復(fù)律后馬上靜脈用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑，隨即長久抗凝治療 IC房顫復(fù)律后，依據(jù)血栓栓塞風(fēng)險決定是否長久抗凝I C房顫指南解讀專家講座第32頁特殊人群抗凝治療9-2房顫或房撲≥48小時或連續(xù)時間不明確或復(fù)律前3周未行抗凝治療，在復(fù)律前行經(jīng)食道超聲檢驗(yàn)（TEE），若左心房無血栓則行復(fù)律，另外，抗凝