膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

骨關(guān)節(jié)炎（OA）危害嚴(yán)重WHO統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前全球人口10%醫(yī)療問(wèn)題源于OA骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病

>60歲患病率高達(dá)50%>75歲患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第1頁(yè)中國(guó)越來(lái)越重視OA診治.4.10

北京成立“衛(wèi)生部關(guān)節(jié)炎防治教育計(jì)劃”基金教授起草《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》為關(guān)節(jié)炎診治提供了規(guī)范化指導(dǎo).10.12衛(wèi)生部舉行了“世界關(guān)節(jié)炎日”宣傳活動(dòng).10.10中國(guó)政府簽署加入“骨與關(guān)節(jié)十年”膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第2頁(yè)一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）

骨關(guān)節(jié)炎由各種原因（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致關(guān)節(jié)疾病病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力中老年多發(fā)，女性多于男性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第3頁(yè)二、骨關(guān)節(jié)炎分類與病因

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中老年病因不明與遺傳和體質(zhì)及環(huán)境原因有一定關(guān)系

繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于中青年多繼發(fā)于創(chuàng)傷炎癥關(guān)節(jié)不穩(wěn)定慢性反復(fù)積累性勞損或先天疾病

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第4頁(yè)骨關(guān)節(jié)炎（OA）病因原發(fā)性O(shè)A：病因不明易患原因：年紀(jì)＞55歲多發(fā)性別♀＞♂肥胖遺傳基因（Heberden結(jié)節(jié)）性激素環(huán)境……繼發(fā)性O(shè)A—先天性發(fā)育異常—關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，半月板破裂—肢體力線異常（先天、后天）—感染性關(guān)節(jié)炎后繼發(fā)—骨壞死后繼發(fā)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第5頁(yè)三、癥狀和體征

關(guān)節(jié)疼痛及壓痛

早期輕/中度間斷性隱痛

晚期出現(xiàn)連續(xù)性疼痛或夜間痛

關(guān)節(jié)局部有壓痛

伴關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為顯著

關(guān)節(jié)僵硬

晨僵活動(dòng)后緩解氣壓低或濕度大時(shí)加重常幾至十幾分鐘<30min

關(guān)節(jié)腫大

手部關(guān)節(jié)可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié)部分膝關(guān)節(jié)也會(huì)造成關(guān)節(jié)腫大骨摩擦音（感）多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙

行走時(shí)軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖不能完全伸直或活動(dòng)障礙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第6頁(yè)膝內(nèi)翻膝外翻畸形

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第7頁(yè)四、試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)蛋白電泳免疫復(fù)合物血清補(bǔ)體等

普通在正常范圍伴有滑膜炎C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細(xì)胞沉降率(ESR)可輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者原發(fā)病試驗(yàn)室檢驗(yàn)出現(xiàn)異常膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第8頁(yè)五、X線檢驗(yàn)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴不一樣程度關(guān)節(jié)積液部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第9頁(yè)影像診斷關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱關(guān)節(jié)間隙狹窄膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第10頁(yè)六、OA診療和評(píng)定流程病史、體征診療為OA影象學(xué)檢驗(yàn)確定疾病狀態(tài)疼痛評(píng)定（1）總體評(píng)定（無(wú)痛輕度中度及重度）（2）視覺(jué)模擬量表VAS（0～10）（3）功效評(píng)定：WOMAC,AIMS合并疾?。悍逝郑粻I(yíng)養(yǎng)不良；糖尿病等評(píng)定治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)OA治療評(píng)定指標(biāo)醫(yī)生臨床思維訓(xùn)練和掌握診治方法膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第11頁(yè)膝關(guān)節(jié)OA診療標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月內(nèi)重復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2．X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成3．關(guān)節(jié)液（最少2次）清亮、黏稠，WBC<個(gè)/ml4．中老年患者（≥40歲）5．晨僵≤30min6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條診療膝關(guān)節(jié)OA掌握和應(yīng)用膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第12頁(yè)七、治療減輕或消除疼痛矯正畸形改進(jìn)或恢復(fù)關(guān)節(jié)功效改進(jìn)生活質(zhì)量治療目標(biāo)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第13頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)非藥品與藥品結(jié)合必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化

結(jié)合病人本身情況選擇適當(dāng)治療方案如年紀(jì)性別體重危險(xiǎn)原因病變部位及程度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第14頁(yè)非藥品治療首次就診癥狀不重目標(biāo)減輕疼痛改進(jìn)功效使患者認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)和預(yù)后首選非藥品治療非藥品治療是藥品治療手術(shù)治療基礎(chǔ)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第15頁(yè)非藥品治療強(qiáng)調(diào)：患者教育物理治療活動(dòng)輔助方法改變負(fù)重力線膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第16頁(yè)自我行為療法減肥有氧鍛煉關(guān)節(jié)功效訓(xùn)練物理治療——患者教育

非藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第17頁(yè)降低不合理運(yùn)動(dòng)如爬樓梯爬山適量活動(dòng)防止不良姿勢(shì)防止長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲——自我行為療法非藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第18頁(yè)減輕骨關(guān)節(jié)負(fù)荷——減肥

非藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第19頁(yè)騎自行車游泳散步……——有氧鍛煉

非藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第20頁(yè)

關(guān)節(jié)功效訓(xùn)練

關(guān)節(jié)在非負(fù)重位下屈伸活動(dòng)保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度

肌力訓(xùn)練

髖：應(yīng)注意外展肌群訓(xùn)練——關(guān)節(jié)和肌力訓(xùn)練

非藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第21頁(yè)增加局部血液循環(huán)減輕炎癥反應(yīng)——物理治療熱療水療超聲波針灸按摩牽引經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

……非藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第22頁(yè)降低受累關(guān)節(jié)負(fù)重——行走支持手杖拐杖助行器非藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第23頁(yè)藥品治療局部藥品治療全身藥品治療－對(duì)乙酰氨基酚－非甾體抗炎藥（NSAIDs）－其它止痛劑關(guān)節(jié)腔注射改進(jìn)病情類藥品及軟骨保護(hù)劑如非藥品治療無(wú)效選擇藥品治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第24頁(yè)NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑非NSAIDs擦劑局部藥品治療有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛中重度疼痛局部藥品與口服NSAIDs聯(lián)合使用不良反應(yīng)輕微藥品治療適合用于手和膝關(guān)節(jié)OA采取口服藥前提議首先選擇局部藥品治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第25頁(yè)全身藥品治療

用藥前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)患者個(gè)體情況劑量個(gè)體化盡可能使用最低有效劑量防止過(guò)量用藥及同類藥品重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月依據(jù)病情檢驗(yàn)血大便常規(guī)大便潛血及肝腎功效強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第26頁(yè)

首選非甾體抗炎藥（NSAIDs）全身鎮(zhèn)痛藥品用藥方法膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第27頁(yè)胃腸道不良反應(yīng)危險(xiǎn)性較高者可選取非選擇性NSAIDs+H2受體拮抗劑/質(zhì)子泵抑制劑/米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑選擇性COX-2抑制劑（如西樂(lè)葆）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第28頁(yè)NSAIDs類藥品

非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引發(fā)血小板功效障礙

AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)降低GI不良反應(yīng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第29頁(yè)

NSAIDs治療危險(xiǎn)原因評(píng)定

NSAIDs包含非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑。口服NSAIDs抗炎鎮(zhèn)痛藥品療效和副作用在個(gè)體患者中不完全相同，應(yīng)參閱藥品說(shuō)明書并評(píng)定NSAIDs危險(xiǎn)原因

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第30頁(yè)1．高齡（年紀(jì)＞65歲）2．長(zhǎng)久應(yīng)用3．口服糖皮質(zhì)激素4．上消化道潰瘍、出血病史5．使用抗凝藥6．酗酒史膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第31頁(yè)NSAIDs治療心腦腎危險(xiǎn)原因評(píng)定（有以下情況患者高危）1．高齡（年紀(jì)＞65歲）2．腦血管病史（有過(guò)中風(fēng)史或當(dāng)前有一過(guò)性腦缺血發(fā)作）3．心血管病史4．腎臟病史5．同時(shí)使用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑6．冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第32頁(yè)NSAIDs無(wú)效或不耐受其它鎮(zhèn)痛藥品曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛劑對(duì)乙酰氨基酚復(fù)方制劑

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第33頁(yè)透明質(zhì)酸鈉

口服藥品療效不顯著可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉類黏彈性補(bǔ)充劑

糖皮質(zhì)激素

對(duì)NSAIDs藥品治療4~6周無(wú)效嚴(yán)重OA或不能耐受NSAIDs藥品治療連續(xù)疼痛炎癥顯著者可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

若長(zhǎng)久使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害加重癥狀

不主張隨意選取關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素更反對(duì)屢次重復(fù)使用，普通每年最多不超出3～4次

關(guān)節(jié)腔注射膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第34頁(yè)改進(jìn)病情藥品及軟骨保護(hù)劑

雙醋瑞因含有結(jié)構(gòu)調(diào)整作用氨基葡萄糖鱷梨大豆未皂化物（avocadosoybeanunsaponifiables,ASU）多西環(huán)素等一定程度上可延緩病程改進(jìn)患者癥狀膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第35頁(yè)外科手術(shù)治療

對(duì)骨關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重者，非手術(shù)治療無(wú)效，進(jìn)行性疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)檢驗(yàn)后，可采取以下手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第36頁(yè)治療目標(biāo)

深入幫助診療減輕或消除疼痛預(yù)防或矯正畸形

預(yù)防關(guān)節(jié)破壞深入加重改進(jìn)關(guān)節(jié)功效綜合治療一部分外科手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第37頁(yè)治療方法游離體摘除術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)

截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第38頁(yè)外科手術(shù)治療

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)和游離體摘除術(shù)。適合用于癥狀時(shí)間短，關(guān)節(jié)力線排列正常，中度癥狀骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第39頁(yè)從膝關(guān)節(jié)取出大量游離體關(guān)節(jié)鏡探查、清理及游離體摘除術(shù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第40頁(yè)截骨術(shù)：改進(jìn)關(guān)節(jié)力線平衡，適合用于相對(duì)年輕或肥胖者，伴有膝內(nèi)、外翻畸形而對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變不嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻脛骨近端截骨外科手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第41頁(yè)外科手術(shù)治療

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第42頁(yè)關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)前X片術(shù)后X片膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第43頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備：雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位X-ray膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第44頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)價(jià)術(shù)后病人功效恢復(fù)情況（HSS評(píng)分）選擇假體備血：自體；異體膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第45頁(yè)手術(shù)技術(shù)要求：熟悉掌握手術(shù)器械切骨次序，嚴(yán)格按切模切骨。切骨按裝試模后要到達(dá)被動(dòng)活動(dòng)度：伸直為0o，無(wú)超伸，屈曲>90o；髕骨軌跡良好，無(wú)側(cè)方活動(dòng)。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第46頁(yè)正中切口髓腔定位；外翻角5-7°股骨切骨；后髁定位膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第47頁(yè)屈膝90°；脛骨平臺(tái)定位切骨切骨量選擇：定位器長(zhǎng)頭對(duì)準(zhǔn)脛骨結(jié)節(jié)最低點(diǎn)，盡可能保留骨質(zhì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第48頁(yè)假體安裝：假體安裝后伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨軌跡良好膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第49頁(yè)假體安裝位置：假體位置：股骨髁：靠外側(cè)髕骨：靠外側(cè)上方固定脛骨平臺(tái)：脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第50頁(yè)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練主要目標(biāo)：膝關(guān)節(jié)伸直：初始被動(dòng)伸直；最終主動(dòng)伸直。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第51頁(yè)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：到達(dá)一定屈膝度：CPM訓(xùn)練臨床評(píng)價(jià)：屈膝90o—3分屈膝100o—4分

>110o—5分膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第52頁(yè)膝關(guān)節(jié)伸與屈關(guān)系處理：確保伸膝功效大于屈膝功效伸膝不良可造成術(shù)后應(yīng)力集中，膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹；長(zhǎng)久假體松動(dòng)。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第53頁(yè)屈膝度數(shù)不一樣影響也不一樣：0o—100o：不能下蹲及騎車0o—90o：雙側(cè)：能夠坐椅子，不能獨(dú)立站起單側(cè)：站起無(wú)影響膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)第54頁(yè)