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文檔簡介
石河子大學醫(yī)學院一附院血液科
王燕
Tel:09932858364
大學醫(yī)學院診斷學第1頁診
斷
學
目錄第一篇
問診第一章
問診方法與技巧第二章
問診內容第三章
特殊情況問診技巧第四章常見癥狀
第二篇
體格檢驗第一章基本檢驗法
第三章
頭部第四章
頸部
第八章
脊柱與四肢第三篇
病歷書寫第一章病歷書寫基本要求第二章病歷書寫種類、格式與內容第六篇
診療疾病步驟和臨床思維方法第一章
診療疾病步驟第二章
臨床思維方法第三章
臨床診療種類、內容和格式1大學醫(yī)學院診斷學第2頁緒
論診療學概述
診療學(diagnostics)是應用問診、體格檢驗、試驗室及輔助檢驗等方法,進行調查研究,到達正確認識健康與疾病一門課程。診療學是一座連接基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學橋梁。是臨床醫(yī)學生過渡到臨床工作基本基礎和技能。診療學內容
問診(即病史采集-historytaking)癥狀和體征(symptom\sign)體格檢驗(physicalexamination)試驗室檢驗(laboratoryexamination)輔助檢驗(assistantexamination)2大學醫(yī)學院診斷學第3頁學習診療學要求掌握常見癥狀發(fā)生機理和臨床意義,學會問診方法與技巧。掌握系統體格檢驗次序和方法,以及經典體征臨床意義。熟悉血、尿、便等常規(guī)試驗室檢驗操作方法和臨床意義。熟悉心電圖機操作程序以及正常和異常心電圖圖象分析。熟悉超聲波檢驗基本原理及應用范圍。學會對各方面臨床資料進行綜合、分析方法,并提出初步診療和治療方案。掌握完整病歷格式和內容,以及主要性和注意事項。3大學醫(yī)學院診斷學第4頁
問診
問診主要性疾病診療過程:接診病人-問診(病史采集)-體格檢驗-試驗室及輔助檢驗-初步診療-治療計劃-治療方案。問診是醫(yī)生接觸病人第一步。問診是醫(yī)生了解疾病發(fā)生發(fā)展過程第一步。問診是醫(yī)生對疾病作出初步診療第一步。問診是建立良好醫(yī)患關系第一步。部分常見病經過問診即可作出初步診療。
4大學醫(yī)學院診斷學第5頁大學醫(yī)學院診斷學第6頁問診方法與技巧從禮節(jié)性交談開始—創(chuàng)造寬松友好環(huán)境,縮短醫(yī)患間距離。有序病史問詢—有目標、層次、次序。防止暗示和逼問病史—影響病史資料真實性。防止專業(yè)性強醫(yī)學術語—造成患者了解錯誤。注意病史真實性—姓名、病因、癥狀、體征、診療和治療。注意醫(yī)生儀表與禮節(jié)—穿著、表情、語言、舉止等。特殊情況問診技巧—自學5大學醫(yī)學院診斷學第7頁問診注意事項(一)問詢病史時首先要有高度同情心和責任感.態(tài)度必須友好.莊重.體貼耐心.言語通俗,防止用醫(yī)學術語.對惡性疾病診療,對病人應保密,但必須對其家眷或領導說明病情與預后。(二)應專心聽病人敘述.對病人俗語.方言要細心領會其含義,但統計時須應用醫(yī)學術語。(三)對一些問題可婉轉探詢,如對精神病或性病史,可間接問詢與該病相關癥狀,使病人輕易接收,并可得到真實材料(四)對危重病人需緊急處理時,應簡單地問詢主要癥狀及經過,結合必要體格檢驗首先給予搶救處理,待病情穩(wěn)定后再作詳細問診。(五)病人如有其它醫(yī)療單位診療證實或病情介紹,可供參考。(六)相關病人隱私應為其保守秘密,這是醫(yī)生職業(yè)道德。6大學醫(yī)學院診斷學第8頁問診內容(普通項目)問診內容包含:普通項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史。(一)普通項目:包含姓名、性別、年紀、婚否、籍貫、民族、部別、職業(yè)、入院日期、統計日期、病史陳說者及可靠程度。病史陳說者非本人,則就注明其與病人關系。1.姓名統計應確實,并注意音同字不一樣,以免引發(fā)醫(yī)保、法律或其它醫(yī)療糾紛。2.性別能夠幫助論斷,比如甲狀腺疾病.系統性紅斑狼瘡,女性較男性好發(fā)。3.年紀許多疾病與年紀有一定關系,如肺結核多見于青年,動脈硬化、癌腫多見于中年以上人。應按病人實際年紀填寫,不允許籠統寫作“兒童”或“成”字。4.婚否結婚是否對論斷妊娠、流產、宮外等不可缺乏。5.籍貫、民族能夠幫助了解生活習慣、作為診療一些疾病參考。如長江流域血吸病;東北、陜西等地域克山??;牧區(qū)輕易患布氏桿菌病。6.職業(yè)一些工種應寫清楚從事工作年限,可供診療參考。如坑道作業(yè)和礦井工作與矽肺等可能相關。7.部別(或單位)、現住址也應詳細準確,方便隨訪。8.入院日期、病史統計日期年、月、日,急診或危重應注明時、分。4大學醫(yī)學院診斷學第9頁
問診內容(主訴)
(二)主訴是感覺最顯著、最痛苦癥狀或體征,也是病人就診主要原因。主訴記載應簡練、扼要,用1~2句話,20個字以內。反應疾病突出問題或概貌,同時注明主訴自發(fā)生到就診時間。比如:腹瀉、膿血便2天。咽痛、畏寒、發(fā)燒兩天。若主訴有幾個前后時間不一樣出現癥狀,則應按其發(fā)生前后排列,比如:心慌氣短1年、下肢水腫5天,又如咳嗽、盜汗5個月,咯血2天。如病程長、病情復雜,主要癥狀不突出時,醫(yī)生可依據其病史中主要癥狀或就診主要原因加以整理統計。主訴必須包含癥狀、部位、時間。5大學醫(yī)學院診斷學第10頁問診內容(現病史)
現病史是病史中最主要部分,應包含從所患疾病開始至此次就診時整個階段發(fā)生、發(fā)展、演變全過程。如主訴為上腹部疼痛重復發(fā)作3年、黑便1天。現病中從3年前第一次出現癥狀時寫起,按其發(fā)生先后描述。
主要包含以下內容:1.起病情況起病時間(普通以年、月、日計算,急驟起病者可按小時計算)。發(fā)病時環(huán)境、急緩、誘因或原因。比如:××年×月×日早晨淋雨后,次日下午突然有寒戰(zhàn),約半小時后發(fā)燒,咳嗽……,又如:×年×月×日無任何誘因漸感上腹部隱痛6大學醫(yī)學院診斷學第11頁
現病史
2、主要癥狀特征(2)癥狀部位、性質、連續(xù)時間和程度等。以疼痛為例,應問詢疼痛部位,是否放散,性質是鈍痛、脹痛、刺痛或絞痛,疼痛程度是否能夠忍受,是連續(xù)性還是陣發(fā)性痛,發(fā)作與間歇時間等。如心絞痛,多為胸骨后壓迫;緊縮感及悶痛,向左肩及左臂放散,常在體力勞動時發(fā)作。(2)癥狀出現、減輕或加重與時間關系,如一些發(fā)燒疾病常有時間上規(guī)律性,比如肺結核多年在每日午后發(fā)燒。(3)癥狀與所發(fā)生部位生理功效關系如飲食與胃痛,呼吸與胸痛,活動與心悸關系等。胃潰瘍常在飯后半小時到2小時疼痛,十二指腸潰瘍常在飯前2小時疼痛,進食或服堿性藥品后可緩解;胸膜炎常在呼吸或咳嗽時胸痛加??;心力衰竭常在活動時心悸,氣短加重。7大學醫(yī)學院診斷學第12頁
現病史3、病因與誘因與發(fā)病相關病因,如外傷、中毒、感染等。誘因如氣候改變、環(huán)境改變、情緒改變等。4、病情發(fā)展與演變患病過程中主要癥狀改變或新癥狀出現。如急性闌尾炎穿空引發(fā)腹膜炎。5、伴隨癥狀疾病癥狀特征包含主要癥狀和伴隨癥狀。如咳嗽與咳痰,發(fā)燒與寒戰(zhàn),腹痛與腹瀉常伴隨出現。如瘧疾每一次發(fā)作常先有惡寒有戰(zhàn)粟,繼則發(fā)燒,最終出汗三個癥狀。如病人有兩種以上疾病,則應按其疾病發(fā)生前后描述。另外,一些疾病應該有而實際并未出現一些主要癥狀,也應問詢清楚,并加以統計。比如
考慮為大葉性肺炎病人,未出現鐵銹色痰,病歷中也應統計為無鐵銹色痰,以資判別診療。6、診治經過既發(fā)病后曾在何時、何處診治過,作過哪些檢驗,結果怎樣,用過什么藥、其劑量、療效怎樣。比如心力衰竭病人應仔細問詢有沒有服用洋地黃類藥品,服用劑量、時間及療效怎樣,重點扼要地加以記靈。7、普通情況
對每個病人都應問詢病后飲食、大小便、睡眠有精神體力狀態(tài)及體重增減等情況。8大學醫(yī)學院診斷學第13頁既往史
既往史是指患者既往健康與疾病情況。內容包含:1、以往健康情況
健康或體弱2、外傷、手術、預防接種、藥品過敏史、傳染病史。3、問詢過去疾病時應按一定次序,記明患病時間(年、月、日)診療名稱(加引號),如診療不明可記癥狀及體征、治療結果、合并癥或后遺癥。
9大學醫(yī)學院診斷學第14頁系統回顧(systemsreview)(1)傳染病史如麻疹、痢疾、傷寒、病毒性肝炎、猩紅熱、瘧疾等。(2)呼吸系統有沒有慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。(3)循環(huán)系統有沒有心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等。(4)消化系統有沒有噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。(5)泌尿生殖系統有沒有尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、(部位、有沒有絞痛及放散)尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。(6)造血系統有沒有乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點、瘀斑、淋巴結及肝、脾腫大、骨骼痛等。(7)內分泌及代謝障礙疾病有沒有怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面改變。(8)神經系統有沒有頭痛、部位、性質、時間、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯亂,幻聽、幻視等。(9)關節(jié)肌肉骨骼系統有沒有關節(jié)紅腫、疼痛、運動障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運動受限等。(10)其它有沒有皮膚疾?。ㄆふ?、搔癢、脫屑等),眼科疾病如視力含糊及障礙等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、膿涕、聽力障礙、眩暈、咽痛等。凡與現病史相關各系統要詳細問詢。(11)手術及外傷史如曾手術或外傷,應記明手術或外傷名稱、日期及有沒有后遺癥10大學醫(yī)學院診斷學第15頁個人史(personalhistory)
1.出生地及居住地
某種傳染病或地方病關系,如SARS。2.生活與飲食習慣
煙、酒等癖好時間與攝入量。3、職業(yè)和工作條件工種、環(huán)境與疾病關系等。4、生活和職業(yè)道德愛滋病5、月經史(menstrualhistory)
月經初潮年紀、月經周期、經期天數、經期癥狀、月經量和色、末次月經日期(LMP)、閉經日期、閉經年紀。統計格式以下:6、婚姻史(maritalhistory)
未婚或已婚、結婚年紀、愛人健康情況、生育情況(妊娠、生育次數,有沒有流產、死胎)。
7、家族史(familyhistory)遺傳及傳染病史11大學醫(yī)學院診斷學第16頁家族史
問詢病人父母、弟兄、姐妹及兒女健康情況、患病病況及死亡原因。對血友病、糖尿病、高血壓病、變態(tài)反應性疾病、結核、精神病、腫瘤等,應問詢家眷中有沒有相同病人。家眷組員遺傳性疾病對后代有影響,必要時追問家譜情況。
[附]各系統問診參考提要臨床上各系統疾病除共同癥狀外,還有其特殊癥狀,問診時應依據病人情況參考以下提要,進行全方面地系統地、重點突出問詢。
大學醫(yī)學院診斷學第17頁診療學-常見癥狀及其問診關鍵點
癥狀和體征概念
當機體在病理生理或病了解剖學基礎上發(fā)生改變時,病人主觀上感覺到異常感覺或不適感覺稱之為癥狀(Symptom),如疼痛、乏力、食欲減退等。經體格檢驗客觀發(fā)覺到異常表現稱為體征(sign),如肝脾腫大,淋巴結腫大、雜音等。本章僅敘述一些常見癥狀及其問診關鍵點,目標是啟發(fā)學員了解癥狀分析對診療主要意義。
大學醫(yī)學院診斷學第18頁發(fā)燒
及正常體溫發(fā)燒(fever)概念:正常人體溫因受大腦皮層及下部體溫中樞控制,經過神經、體液原因調整產熱與散熱過程,而保持相對恒定,當機體在致熱源作用下或各種原因引發(fā)體溫中樞功效紊亂或產熱過多,散熱過少,致使體溫高出正常范圍,即為發(fā)燒。正常體溫:正常人體溫為36-37℃左右。影響原因:運動、勞動、進餐、高溫環(huán)境、經前等。大學醫(yī)學院診斷學第19頁發(fā)燒發(fā)生機理外源性致熱源(exogenouspyrogen):
各種微生物病原體及其產物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復合物等經過內源性致熱源引發(fā)發(fā)燒。內源性致熱源(endogenouspyrogen):
又稱白細胞致熱源(leukocyticpyrogen):如白介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素等。非致熱源性發(fā)燒:如腦外傷、出血、炎癥、甲亢、心衰等。大學醫(yī)學院診斷學第20頁發(fā)燒常見病困-臨床上分為兩大類感染性發(fā)燒(infectivefever):各種病原菌引發(fā)發(fā)燒1、皮膚粘膜;2、顱內;3、呼吸道;4、膽道;5、消化道;6、內臟;7、附件;8、泌尿道;9、全身性;10、傳染病等。非感染性發(fā)燒(noninfectivefever):1、腫瘤(tumor)2、風濕病(rheumatism)3、壞死物質(necro-substance):手術、外傷、出血、燒傷4、其它(other):物理化學、甲亢、皮炎等。不明原因發(fā)燒:往往診療困難大學醫(yī)學院診斷學第21頁發(fā)燒臨床表現發(fā)燒分度1、低熱T37.3-38℃
2、中等度熱T38.1-39℃
3、高熱T39.1-41℃
4、超高熱T>41℃發(fā)燒臨床過程及特點(三各階段)1、體溫上升期:分為驟升期和緩升期2、高熱期3、體溫下降期:分為驟降(crisis)和漸降(Lysis)熱型影響原因:抗生素、降溫藥、糖皮質激素、物理降溫等。大學醫(yī)學院診斷學第22頁熱型和臨床意義稽留熱:39-40
℃以上,連續(xù)數天或數周,二十四小時體溫波動不超出1℃。如大葉性肺炎、傷寒等。弛張熱(又稱敗血癥熱型):39以上,二十四小時波動范圍超出2℃,但在37以上。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥。間歇熱:達高峰后連續(xù)數小時,又驟降至正常水平,無熱期可連續(xù)1天至數天。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。波狀熱:體溫呈波狀回歸熱:驟升至39℃以上,連續(xù)數天后又驟降至正常水平,高熱期和無熱期各連續(xù)數天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。不規(guī)則熱:發(fā)燒曲線無規(guī)律性,見于結核病、風濕熱、胸膜炎等。大學醫(yī)學院診斷學第23頁發(fā)熱伴隨癥狀伴有頭痛、嘔吐或昏迷
可見于乙型腦炎、腦溢血、蛛網膜下腔出血等。
發(fā)燒伴有寒戰(zhàn)
見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性溶血性疾病等。伴相關節(jié)痛
常見于風濕熱、結核病、結締組織病。
伴有淋巴結
肝脾腫大
可見于血液病、癌腫、布氏桿菌病、黑熱病等。
伴有咳嗽、咳痰、胸痛
常見于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺結核等。
伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉
常見于急性胃腸炎、細菌性疾病等。
伴有出血現象
可見于流行性出血熱、血液病、敗血癥、麻疹等。
伴隨結合膜充血
常見于流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。
伴有口唇皰疹
常見于風疹、水痘、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎等。
伴有咽痛可見于白喉、急性扁桃體炎、急性咽峽炎、急性喉炎等。伴昏迷見于乙型腦炎、腦出血、斑疹傷寒、中暑等大學醫(yī)學院診斷學第24頁
發(fā)燒患者診療關鍵點詳細病史問詢系統體格檢驗試驗室檢驗和輔助檢驗判別診療初步診療必要時科室討論、擴大會診、遠程會診大學醫(yī)學院診斷學第25頁皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血(mucocutaneoushemorrhage)是機體止血或凝血功效障礙所引發(fā),通常以全身性或不足皮膚粘膜自發(fā)性出血或損傷后難以止血為臨床特征。病因和發(fā)病機制:
1、血管壁功效異常:毛細血管脆性或通透性增加
見于過敏性紫紺、維生素(C或P)缺乏、感染及中毒等。
微血管功效障礙
常見于遺傳性出血性毛細血管擴張癥、老年性紫癜、遺傳性毛細血管脆弱癥(血管假性血友病)等。
2、血小板異常:當血小板降低及血小板功效異常(如血小板無力癥、出血性血小板增多癥等)皆可造成出血。
3、凝血功效異常:血友病、DIC大學醫(yī)學院診斷學第26頁出血性疾病臨床表現問診關鍵點
1、詳細問詢現病史、家族遺傳史、既往史、;營養(yǎng)史、有沒有化學物質、藥品接觸及抗凝劑應用史等。
2、出血部位、分布、程度、性質及兩側對稱是否,發(fā)病誘因、急驟或遲緩及有何伴隨癥狀。
伴隨癥狀
1、自幼有輕傷后流血不止,伴相關節(jié)腫脹或關節(jié)畸形者,見于血友病。
2、出血點或紫癜為對稱性,呈丘疹或蕁麻疹樣,伴相關節(jié)痛,腹痛或血尿者,常見于過敏性紫癜。3、紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等,應考慮血小板降低性紫癜,彌漫性血管內凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。
大學醫(yī)學院診斷學第27頁
出血性疾病診療關鍵點確定是否屬出血性疾?。撼鲅窃S多疾病引發(fā)癥狀或體征,只有經過病史、體征、試驗室檢驗等臨床資料綜合分析,才能作出確定診療。出血病因:自然出血或因外傷、手術、藥品等原因出血時間:自幼重復出血或外傷、手術后出血不止者注意血友??;其它疾病出血時間無顯著特異性。出血伴隨癥狀:出血點或紫癜為對稱性,呈丘疹或蕁麻疹樣,伴相關節(jié)痛,腹痛或血尿者,常見于過敏性紫癜。紫癜伴有廣泛出血如鼻衄、牙齒出血、血尿、陰道出血、黑便等,應考慮血小板降低性紫癜,彌漫性血管內凝血、再生障礙性貧血、急性白血病等。常見出血性疾病試驗室檢驗;過敏性紫癜—Hb、WBC、Plt為正常;白血病—Hb、Plt降低,WBC增高,末梢血出現幼稚細胞;血小板降低性紫癜—Plt降低,Hb、WBC普通正常;再生障礙性貧血—Hb、WBC、Plt均降低;血友病—凝血因子缺乏;其它:略大學醫(yī)學院診斷學第28頁
水腫概述水腫定義:人體組織間隙有過多液體積聚時稱為水腫。水腫分為:1、局部水腫:液體積聚在局部組織間隙2、全身性水腫:即液體在組織間隙呈彌漫性分布。注意點:1、水腫這一術語不包含腦水腫、肺水腫等。2、體腔積水不包含胸腔積水、腹腔積水、心包積水等。大學醫(yī)學院診斷學第29頁圖1:系統性紅斑狼瘡:心衰、低蛋白血癥、全身水腫、腹水、下肢水腫大學醫(yī)學院診斷學第30頁圖2:系統性紅斑狼瘡:大量腹水大學醫(yī)學院診斷學第31頁圖3:系統性紅斑狼瘡:下肢凹陷性水腫大學醫(yī)學院診斷學第32頁
水腫發(fā)病機制保持正常組織間液平衡主要原因:1、毛細血管內靜水壓;2、血漿膠體滲透壓;3、組織間隙機械壓力(組織壓);4、組織液膠體滲透壓;水腫發(fā)病機制:1、鈉與水潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥;2、毛細血管濾過壓升高如右心衰竭;3、毛細血管通透性增高如急性腎炎;4、血漿膠體滲透壓降低如血清白蛋白降低;5、淋巴回流受阻如絲蟲??;大學醫(yī)學院診斷學第33頁
水腫病因和臨床表現
全身性水腫(anasarca)1、心源性水腫(cardiacedema):主要是右心衰竭表現。發(fā)生機理:有效循環(huán)血量降低,腎血流量降低,繼發(fā)性醛固酮增多引發(fā)鈉水潴留及靜脈淤血,毛細血管濾過壓增高,組織液回吸收降低所致。水腫特點:水腫首先出現在身體最低部位,如踝部,普通無顏面部水腫。水腫呈對稱性、凹陷性。另外有頸靜脈怒張、肝腫大、胸服水等。2、腎源性水腫(renaledema)
見于各型腎炎和腎病,如腎小球腎炎、腎病綜合征等。發(fā)生機制:主要是鈉水潴留。水腫特點:首先出現在眼瞼、面部等疏松組織,嚴重時蔓延到全身,甚至出現胸水、腹水。3、肝源性水腫(hepaticedema)發(fā)生機理:
肝硬化時,因為門脈高壓、低蛋白癥、肝淋巴液回流受阻、繼發(fā)性醛固酮增多等原因水腫、腹水。水腫特點:為發(fā)生遲緩,常以腹水為主,全身水腫較輕,下肢顯著。4、營養(yǎng)不良性水腫(nutritionaledema)
5、其它水腫(otheredema):粘液性水腫,如甲亢;特發(fā)性水腫,如體位性水腫;藥品性水腫,如糖皮質激素。局部性水腫:局部靜脈、淋巴回流受阻,如肢體血栓、橡皮腫、炎癥等大學醫(yī)學院診斷學第34頁
水腫伴隨癥狀水腫伴肝腫大—肝源性、心源性水腫伴蛋白尿、低蛋白血癥—腎源性水腫伴紫紺、呼吸困難—心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征水腫與經期—特發(fā)性水腫水腫伴關節(jié)肌肉腫痛—風濕病大學醫(yī)學院診斷學第35頁心源性水腫和腎源性水腫判別診療伴有其它腎臟病病癥:如高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改變等
伴有心功不全病癥:如心臟增大,心雜音、肝腫大、靜脈壓升高等
伴隨癥狀
軟而移動性大
比較堅實,移位性小
水腫性質
發(fā)展快速
發(fā)展遲緩
發(fā)展快慢
從眼瞼、顏面開始而延及全身
從足部開始、向上延及全身
開始部位
腎原性水腫
心原性水腫
判別點
大學醫(yī)學院診斷學第36頁
水腫問診關鍵點
水腫發(fā)生時間、急緩、部位、全身性或不足、是否對稱、凹陷等心臟、肝臟、腎臟功效及相關病史水腫與藥品、飲食、月經及妊娠關系水腫減輕與加重原因;水腫與體位、活動、尿量關系等水腫特點:腎原性水腫多在眼瞼開始,晨起較重;心原性水腫多在下肢開始,下午與晚間加重;肝原性水腫多由腹水開始。大學醫(yī)學院診斷學第37頁咳嗽與咳痰
咳嗽(couph)是一個保護性反射動作??忍凳墙涍^咳嗽反射去除呼吸道異物或分泌物,使呼吸道保持通常和清潔。呼吸系統有鼻、咽、喉、氣管、支氣管和肺等器官組成。呼吸道常見癥狀:咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困難等??人允呛粑兰膊∽畛R姲Y狀之一。經過咳嗽特點診療病變部位與性質。大學醫(yī)學院診斷學第38頁大學醫(yī)學院診斷學第39頁咳嗽發(fā)病機制延髓咳嗽中樞:當呼吸道粘膜受到炎癥、異物或刺激性氣體刺激時,可借助迷走神經分支(支氣管壁)、三叉神經(鼻腔)及舌咽神經,將刺激沖動傳導延髓咳嗽中樞引發(fā)咳嗽動作。咳嗽也受大腦皮層支配,所以人們能夠隨意作咳嗽動作,并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽動作:首先是快速、短促吸氣,隔肌下降,聲門快速關閉,呼吸肌、隔肌、服肌快速收縮,使肺內壓快速升高;然后聲門突然開放,肺內高壓氣流噴射而出,沖出聲門裂隙而發(fā)生咳嗽動作與聲音,呼吸道異物或分泌物隨之被排出。大學醫(yī)學院診斷學第40頁咳嗽常見原因
呼吸道疾?。寒敽粑栏鞑课皇艿疆愇铩⒀装Y、腫瘤、出血、刺激性氣體等刺激時均可引發(fā)咳嗽。胸膜疾?。盒啬ぱ?、肺結核、肺膿腫、肺癌、胸腔穿刺等,如自發(fā)性或外傷性氣胸引發(fā)咳嗽。心血管疾?。盒乃ナ切墓Σ蝗颊咧饕酪?。左心衰—肺循環(huán)瘀血與肺水腫,引發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支氣管粘膜淤血所致,一旦支氣管粘膜下血管破裂即可引發(fā)咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中樞神經原因:腦炎、腦膜炎可直接刺激延髓咳嗽中樞引發(fā)咳嗽。大學醫(yī)學院診斷學第41頁
咳痰咳痰(expectoration)是經過咳嗽動作將呼吸道內病理性分泌物排出口腔外病態(tài)現象。正常成人呼吸道分泌少許粘液,使呼吸道粘膜保持濕潤。當呼吸道有病變時痰量增多(>50ml/24h),慢性呼吸系統炎癥痰量較急性為多,細菌性炎癥較病毒感染為多。痰組成;當咽、喉、氣管、支氣管和肺因各種原因使粘膜或肺泡充血、水腫、毛細血管通透性增高和腺體、杯狀細胞分泌增加,漏出物、滲出物、粘液、漿液、吸入塵埃及組織破壞產物,一起混合成痰。大學醫(yī)學院診斷學第42頁臨床表現咳嗽性質:1、咳嗽而無痰或痰量甚少,稱為干性咳嗽。常見于急性咽喉炎、支氣管炎早期,胸膜炎、輕癥肺結核等。咳嗽伴有痰液時,稱為濕性咳嗽。2、常見于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及空洞型肺結核等疾病等??人詴r間與規(guī)律:1、驟然發(fā)生咳嗽,常見于刺激性氣體所致咽喉炎、氣管或大支氣管內異物等引發(fā)。2、長久慢性咳嗽:多見于呼吸道慢性病,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫和肺結核等。3、發(fā)作性咳嗽:多見于百日咳、支氣管淋巴結結核或腫瘤壓迫氣管等。4、周期性咳嗽:見于慢性支氣管炎或支氣管擴張,且往往于清晨起床或晚上臥下時(即休位改變時)咳嗽加劇。肺結核病人常有夜間咳嗽,可能與夜間迷走神經興奮性增高相關。大學醫(yī)學院診斷學第43頁
臨床表現
咳嗽音色:是指咳嗽聲音改變,對診療含有主要價值。1、咳嗽聲音嘶?。菏锹晭а装Y或腫瘤所致,可見于喉炎、喉結核、喉癌等。2、咳嗽無聲或聲音低微,可見于極度衰弱病人、聲帶麻痹、肉毒中毒。3、咳嗽聲音高亢(金屬聲咳嗽),可因為縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管肺癌直接壓迫氣管所致。4、陣發(fā)性連續(xù)劇咳伴高調吸氣回聲(雞鳴樣咳嗽):見于百日咳、淋巴瘤等壓迫氣管所致。痰性狀與痰量:
痰性質可分為白色泡沫痰、粘液痰、漿液痰、膿性痰、黃綠色、鐵銹色、粉紅色、血性或混合痰;大學醫(yī)學院診斷學第44頁咳嗽伴隨癥狀
伴有發(fā)燒:常表示呼吸道和肺部有感染存在,如胸膜炎、肺膿腫、支氣管擴張并感染、肺結核、肺腫瘤等。
伴有胸痛及呼吸困難:常見于胸膜炎、肺炎、肺膿腫、自發(fā)性氣胸等。伴呼吸困難:常見于肺水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、重癥肺炎、肺結核大量胸腔積液、肺淤血、肺水腫、氣管或支氣管異物等。伴有哮喘:常見于支氣管哮喘、心源性哮喘、氣管內異物、痙攣性支氣管炎。
伴有紫紺常見于重病心肺疾患,如自發(fā)性氣胸、肺原性心臟病伴有心功效不全時。
伴有杵狀指多見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。
伴咯血(見咯血)
大學醫(yī)學院診斷學第45頁咯血
咯血是指喉部以下呼吸器官出血,經咳嗽從口腔排出。常見病因支氣管疾?。撼R娪谥夤軘U張癥、支氣管肺癌、支氣管結核、慢性支氣管炎、支氣管內異物。肺部疾?。撼R娪诜谓Y核、肺膿腫、肺炎、肺梗塞等。心血管疾?。鹤畛R娪谧笮乃ソ?,因為肺淤血咳泡沫樣痰或粉紅色痰。肺靜脈壓升高則造成支氣管粘膜下層小靜脈曲張與破裂,出血量較多。一些先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉等引發(fā)肺動脈高壓時,也可發(fā)生咯血。全身性疾病1.血液病如血小板降低性紫癜、白血病、血友病等。2.急性傳染病常見于鉤端螺旋體病、流行性出血熱。
大學醫(yī)學院診斷學第46頁咯血臨床表現應注意咯血誘因、量、顏色及伴隨癥狀。年紀:青壯年咯血多見于肺結核、支擴、風心病。大量吸煙者注意支氣管肺癌??┭?;每日咯血少于100ML為少許:每日咯血量100--500ML為中等量;每日咯血量500ML以上為大咯血。大量咯血主要見于肺結核空洞、支擴、肺膿腫。而支氣管肺癌為痰中帶血。顏色和性狀:1、鮮紅色—肺結核、支擴、肺膿腫、出血性疾病2、鐵銹色血痰—大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血3、磚紅色膠凍樣血痰—肺炎桿菌肺炎4、暗紅色—二尖瓣狹窄肺淤血5、粉紅色泡沫樣血痰—左心衰肺淤血大學醫(yī)學院診斷學第47頁咯血判別診療
咯血須與口腔、鼻咽部出血相判別??谇慌c咽部出血易觀察到局部出血灶。鼻腔出血多從前鼻孔流出,診療較易。有時鼻腔后部出血量較多,可被誤診為咯血,如用鼻咽鏡檢驗即可確診。大量咯血還須與嘔血(上消化道出血)相判別(見咯血)。
大學醫(yī)學院診斷學第48頁
咯血與嘔血判別
咯血嘔血 病因肺結核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌消化道潰瘍、肝硬化、出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上服不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘喳、胃液反應鹼性酸性 黑便除非咽下,不然無有,可為柏油樣,可連續(xù)數天出血后痰性質常有血痰數日無痰 大學醫(yī)學院診斷學第49頁咯血伴隨癥狀伴隨癥狀:1、咯血伴發(fā)燒可見于肺結核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌等。2、咯血伴胸痛可見于大葉性肺炎、肺梗塞、肺結核、支氣管肺癌等。3、咯膿血痰可見于肺膿腫、空洞型肺結核、支氣管擴張等。支氣管擴張也有重復咯血而無咳痰者,
此型稱為干性支氣管擴張。4、咯血伴嗆咳可見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。5、咯血伴有皮膚粘膜出血須注意流行性出血熱、血液病。6、咯血伴黃疸須注意肺梗塞、鉤端螺旋體病。大學醫(yī)學院診斷學第50頁診療關鍵點是咯血還是嘔血注意咯血量和性質常見咯血性疾病咯血伴隨癥狀相關檢驗初步診療治療辦法大學醫(yī)學院診斷學第51頁胸痛
胸痛常見病因胸壁疾?。?、各種炎癥:皮炎、蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經炎、肌炎;2、骨折:肋骨骨折、肋軟骨炎;3、腫瘤:急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。心血管疾?。?、心臟:2、血管:主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂;3、其它;肺梗塞、肺動脈高壓、心臟神經官能癥等。呼吸系統疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、急性氣管-支氣管炎、肺炎、肺癌等??v隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、縱隔膿腫、食管癌等。其它:隔下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。大學醫(yī)學院診斷學第52頁
胸痛發(fā)病機制各種刺激因子可刺激胸部感覺神經纖維產生痛覺沖動,并經過痛覺中樞引發(fā)胸痛。胸部感覺神經纖維肋間神經感覺纖維支配心臟和主動脈交感神經纖維支配氣管與支氣管迷走神經纖維隔神經感覺纖維內臟疾病放射或牽涉痛:如心絞痛大學醫(yī)學院診斷學第53頁
胸痛臨床表現
發(fā)病年紀:青壯年和中老年人胸痛常見病胸痛部位:1、胸壁疾病:2、食管和縱隔病變;3、心臟病變;4、胸膜和肺部病變。胸痛性質:1、刀割樣或灼痛-帶狀皰疹;2、燒灼痛-食管炎;3、絞窄性痛伴重壓窒息感-心絞痛;4、猛烈胸痛伴恐懼、頻死感-心肌梗塞;5、尖銳刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎;5、胸部悶痛-肺癌;7、猛烈刺痛或絞痛伴呼吸困難或紫紺-肺梗塞。連續(xù)時間:陣發(fā)性痛-平滑肌痙攣或血管狹窄缺血(心絞痛);連續(xù)性痛-炎癥、腫瘤、梗塞(心梗)。影響疼痛原因:誘因、加重或緩解原因。如勞累、體力活動、精神擔心可誘發(fā)心絞痛發(fā)作,休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯,可使心絞痛緩解,而心肌梗塞疼痛則無效。胸膜炎和心包炎胸痛則因深呼吸或咳嗽而加劇。大學醫(yī)學院診斷學第54頁
伴隨癥狀及診療關鍵點伴隨癥狀胸痛伴吞咽困難-食管炎、食管癌;胸痛伴呼吸困難-大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、肺梗塞等;胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克-心梗、主動脈竇瘤破裂、大塊肺梗塞等;問診關鍵點年紀、起病急緩、胸痛部位、范圍及大小、放射部位、胸痛性質、連續(xù)時間、胸痛誘因、加重及緩解方式;是否伴呼吸困難、吞咽困難及程度、咳嗽咳痰及性質。大學醫(yī)學院診斷學第55頁
發(fā)紺紫紺(cyanosis)是指血液中還原血紅蛋白增多,使皮膚、粘膜展現青紫色表現。紫紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細血管豐富部位、如口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指(趾)甲床等處最為顯著。發(fā)病機制病因和臨床表現一、血液中還原血紅蛋白增多1.中心性紫紺2.周圍性紫紺3.混合性紫紺二、異常血紅蛋白血癥1.藥品或化學藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥2.硫化血紅蛋白血癥3.先天性高鐵血紅蛋白血癥二、問診關鍵點及伴隨癥狀大學醫(yī)學院診斷學第56頁紫紺發(fā)病機制正常血氧飽和度(SaO2):動脈血氧未飽和度為5%,靜脈動脈血氧未飽和度為30%,毛細血管動脈血氧未飽和度為前二者平均數。1gHb與1.34ml氧結合,當毛細血管血液還原血紅蛋白超出50g/L(5g/dl)時,皮膚粘膜即可出現紫紺。氧飽和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2╳100%紫紺與SaO2關系:真紅SaO2〉85%人仍可出現紫紺-血液粘稠,血流減慢,組織缺癢所致。重度貧血患者SaO2顯著降低時常無紫紺-紅細胞內2,3-DPG濃度增高,HbO2釋放氧量增加。嚴重休克等引發(fā)末梢循環(huán)障礙時,即使動脈血氧分壓正常,也可出現紫紺,稱作外周性紫紺。動脈血氧飽和度降低引發(fā)紫紺,稱為中央性紫紺。紫紺受皮膚色素和心功影響。大學醫(yī)學院診斷學第57頁
病因和臨床表現血液中還原血紅蛋白增多1.中心性紫紺:主要是心肺疾病造成SaO2減低引發(fā)。發(fā)紺特點是全身性,除四肢與面頰外,也見于舌、口腔等粘膜及軀干皮膚,但皮膚溫暖,即使加溫保暖紫紺不消失。(1)肺性發(fā)紺:各種嚴重呼吸道疾病-呼吸功效衰竭-通氣或換氣功效障礙-體循環(huán)還原血紅蛋白增多而出現紫紺。(2)心性混合性發(fā)紺:先心病(Fallot,Eisenmenger):部分靜脈血未經過肺進行氧合作用,還原血紅蛋白增多而出現紫紺。2.周圍性紫紺:周圍循環(huán)血流障礙所致。紫紺特點:肢體末端與下垂部位,如肢端、耳垂與鼻尖,這些部位皮溫低,若按摩、加溫、保暖,紫紺即可消失。(1)淤血性周圍性發(fā)紺:如右心衰、心包積液、局部靜脈曲張、血栓、炎癥等-體循環(huán)淤血、缺氧所致。(2)缺血性周圍性發(fā)紺:重癥休克等周圍組織缺血缺氧引發(fā)。另外,雷諾病、真紅等也可引發(fā)紫紺。3.混合性紫紺:見于左、右心衰或全心衰大學醫(yī)學院診斷學第58頁
病因和臨床表現異常血紅蛋白血癥1.藥品或化學藥品中毒所致鐵高鐵血紅蛋白癥:當血中高鐵血紅蛋白含量達30g/L時,即可出現紫紺。常由泊氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、磺胺類、苯胺等中毒引發(fā)。特點是急驟出現、暫時性、病情嚴重。亞甲藍、硫代硫酸鈉治療有效。2.先天性高鐵血紅蛋白血癥:自幼有紫紺,但無心、肺疾病存在。3.硫化血紅蛋白血癥:主要是服用了硫化物,在腸內形成大量硫化氫而產生硫化血紅蛋白所致、臨床上比較少見。當硫化血紅蛋白血含量達5g/L時,即可出現紫紺。特點是連續(xù)時間長。大學醫(yī)學院診斷學第59頁
紫紺伴隨癥狀和診療關鍵點問診時要注意紫紺出現年紀,有沒有服用特殊藥品及食物,心肺疾病史及伴隨癥狀。如伴有高度呼吸困難紫紺常見于重癥心、肺疾??;紫紺顯著而無呼吸困難者見于高鐵血紅蛋白血癥;紫紺并杵狀指(趾),說明紫紺嚴重、病程較長、主要見于紫紺型先天性心臟病或先天性高鐵血經蛋白癥;急性紫紺伴衰竭狀態(tài)或意識障礙,常見于一些藥品或化學物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功效不全;肢端紫紺常因為局部循環(huán)障礙所致、如血栓閉塞性脈管炎、雷諾病及雷諾現象等。大學醫(yī)學院診斷學第60頁
呼吸困難
呼吸困難(dyspnea)是常見癥狀,也是客觀體征,病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費勁,客觀上表現為呼吸頻率、深度和節(jié)律異常。嚴重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫紺、輔助肌參加呼吸運動。常見病因肺原性呼吸困難心原性呼吸困難
中毒性呼吸困難血原性呼吸困難神經精神性呼吸困難伴隨癥狀
問診關鍵點大學醫(yī)學院診斷學第61頁
常見病因
肺原性呼吸困難因為呼吸器官功效障礙,包含呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌病變,引發(fā)肺通氣、換氣功效降低,使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致??煞譃槿N類型:吸氣性呼吸困難因為高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引發(fā)氣管、支氣管狹窄或梗阻所致,臨床表現為吸氣費勁。高度阻塞時呼吸肌極度擔心、胸腔內負壓增高,并出現三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時顯著凹陷),可伴有高調吸氣性哮鳴音。呼氣性呼吸困難因為肺泡彈性減弱(肺氣腫)及小支氣管狹窄與痙攣(支氣管哮喘)時,病人呼氣費勁,遲緩而延長,常伴有哮鳴音?;旌闲院粑щy見于肺呼吸面積降低(如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等)與胸廓運動受限時,病人表現呼氣與吸氣均費勁,呼吸頻率亦增快。大學醫(yī)學院診斷學第62頁
常見病因
心源性呼吸困難由循環(huán)系統疾病所引發(fā),主要見于左心或右心功效不全。左心功效不全時,呼吸困難主要是因為肺郁血,使其換氣功效發(fā)生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內壓力增高,刺激肺牽感受器,經過迷走神經反射作用于呼吸中樞;(2)肺郁血影響肺毛細血管氣體交換;(3)肺泡彈力減低,使其擴張與收縮范圍降低,降低肺活量;(4)肺循環(huán)血壓升高刺激呼吸中樞。右心功效不全時,呼吸困難主要因為體循環(huán)郁血。其機理為(1)右心房與上腔靜脈血壓升高,刺激其壓力感受器,反射地興奮呼吸中樞;(2)血氧含量養(yǎng)活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物積聚,刺激呼吸中樞;(3)因為肝腫大、腹水等影響呼吸動度。大學醫(yī)學院診斷學第63頁常見病因
心源性呼吸困難特點為勞動時加重,休息時減輕;平臥時加重,坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流降低,從而減輕肺郁血程度,并有利于膈肌活動和增加肺活量,故常迫使病人采取端坐呼吸。夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功效不全時常癥狀,夜間發(fā)作原因,普通認為是睡眠時迷走神經興奮性增高,使冠狀動脈收縮,心肌供血不足,以及仰臥時肺活量降低和下半身靜脈回流量增多,致肺瘀血加重之故。大學醫(yī)學院診斷學第64頁常見病因
中毒性呼吸困難見于酸中毒(尿毒癥、糖尿病酮中毒)、高熱、嗎啡、巴比妥類藥品中毒等。血原性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等,使紅細胞攜氧量降低,血氧含量減低。呼吸常加緊加深。神經精神性呼吸困難重癥顱腦疾?。X溢血、顱內壓增高等),呼吸中樞因血流降低或直接收壓力刺激,使呼吸深而慢,并可出現呼吸節(jié)律改變。癔病患者呼吸困難發(fā)作,其特點是頻率快且表淺,嘆息樣呼吸,(可隨注意力轉移而好轉)也屬神經官能癥范圍。
大學醫(yī)學院診斷學第65頁
伴隨癥狀中毒發(fā)作性呼吸困難伴哮喘:見于支氣管哮喘、心源性哮喘。驟然發(fā)作嚴重呼吸困難,見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴一側胸痛,見于大葉性肺炎、滲出性胸膜炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、急性心梗、支氣管肺癌等。呼吸困難伴發(fā)燒:見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困難伴咳嗽咳痰:慢支、阻塞性肺氣腫并感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴并感染等,后二者膿痰量較多;伴大量漿液性泡沫樣痰,見于左心衰和有機磷農藥中毒。呼吸困難伴昏迷:腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。大學醫(yī)學院診斷學第66頁
問診關鍵點呼吸困難起病時間、發(fā)作緩急,若為突發(fā),在小兒應問詢有沒有異物吸入,成人多考慮氣胸。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。呼吸困難與體位、運動關系心原性呼吸困難多在運動后加重,休息或坐位時減輕。呼吸困難是否伴有呼吸系統,循環(huán)系統疾病、腎功效不全、糖尿病癥狀及有沒有中毒歷史。大學醫(yī)學院診斷學第67頁
心悸
心血管系統概述:成人心臟約重300克,如本人拳頭大小常見癥狀:胸痛、呼吸困難、心悸、咯血、水腫、暈厥和紫紺。常見體征:脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動、心音改變、雜音等心悸(palpitation)是一個自覺心臟跳動不適感覺或心慌感,當心率加緊時感心臟跳動不適,心率遲緩時感博動有力。心悸時心率可快、可慢或不齊。引發(fā)心悸原因可為生理性或病理性。普通健康人僅在猛烈運動、精神過分擔心或者飲酒、濃茶、咖啡時才會有心悸感覺。大學醫(yī)學院診斷學第68頁
心悸常見病因
心悸是一個常見臨床癥狀,引發(fā)心悸原因主要是:生理性
見于正常人在猛烈體力活動或精神激動之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等原因引發(fā)心搏增強而感心悸。心血管疾病:見于心室肥大(如風濕性、高血壓性、冠狀動脈硬化性心臟病等)1、過早搏動:是臨床上引發(fā)心悸最常見原因。發(fā)生早博時可感心前區(qū)突然跳動或心跳停頓感,聽診發(fā)覺心律不齊,ECG可判斷早博起源。2、陣發(fā)行心動過速:是一個陣發(fā)性規(guī)則而快速異位心律,突然發(fā)生和突然消失。心率為160-220次/min。長時間發(fā)作可出現血壓下降、頭暈、發(fā)力、心悸、心絞痛等癥狀。ECG判別室上性和室性心動過速。3、心房纖顫:多發(fā)生于器質性心臟病。聽診為心律絕對不規(guī)則,ECG:P波消失,心房顫動波(f)不規(guī)則,頻率350-600次/min,R-R間期不等。4、高度房室傳導阻滯:因為心率遲緩,舒張期延長,心室充盈增加,心博增強且有力而感到心悸。ECG可明確診療。大學醫(yī)學院診斷學第69頁心悸常見病因心血管以外疾?。?、甲狀腺能亢進:因為基礎代謝率增高,交感神經興奮,使心率增快,心臟搏動增強,可發(fā)生心悸、早博或心房顫動。2、貧血:急性失血性貧血最為顯著。3、低血糖癥:病人有心悸感、饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、心動過速、低血壓等。4、高熱:基礎代謝率增高,使心率增快,心搏增強,可發(fā)生心悸,普通體溫每升高1℃,心率增加10-15次/min。心神經官能癥
是因為植物神經功效失調,致心臟血管功效紊亂引發(fā)一個臨床綜合征、患者除感覺心悸外還有左胸部刺痛或隱痛、呼吸不暢,且常伴有其它神經官能癥狀。絕經期綜合征:內分泌和植物神經功效紊亂引發(fā)。
大學醫(yī)學院診斷學第70頁
心悸發(fā)生機制心悸發(fā)生機制還未完全清楚,心臟活動過分是心悸發(fā)生基礎。心動過速時,舒張期縮短,心室充盈不足,當心室收縮時心室肌與心瓣膜擔心度突然增加,可引發(fā)心搏增強而感心悸。心律失常,如早搏時,在一個較長代償期之后往往出現強而有力心室收縮,并出現心悸。心悸與心律失常出現與連續(xù)時間相關,如突然發(fā)生陣發(fā)性心動過速,心悸往往較顯著,而慢性心律失常,如心房顫動則無顯著心悸感。心悸常與精神擔心、焦慮、恐懼、激動、注意力高度集中等相關。心悸與心臟?。捍髮W醫(yī)學院診斷學第71頁
心悸伴隨癥狀心悸伴心前區(qū)痛:心絞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心臟神經官能癥。心悸伴發(fā)燒:見于急性傳染病、風濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎等。心悸伴暈厥或抽搐:見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結綜合征。心悸伴貧血:多見于急性失血、休克,慢性失血則心悸不顯著。心悸伴呼吸困難:見于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重癥貧血等。心悸伴消瘦及出汗:見于甲亢大學醫(yī)學院診斷學第72頁
心悸問診關鍵點
問診時要注意心悸發(fā)生時間、與勞動關系及伴隨癥狀。心悸伴胸痛
見于冠狀動脈缺血、心肌炎、心神經官能癥等。心悸伴發(fā)燒
見于風濕熱、甲狀腺機能亢進、心包炎、心肌炎、感染性心內膜炎及其它發(fā)燒疾病等。心悸伴昏厥、抽搐
見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、心室顫動引發(fā)心原性腦缺氧綜合癥。心悸伴呼吸困難
見于急性心肌梗死、心功效不全、重癥貧血等。大學醫(yī)學院診斷學第73頁惡心與嘔吐惡心(nausea)與嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。惡心常為嘔吐前驅癥狀,但也可單獨出現。嘔吐是指胃內容物或一部分小腸內容物,經過食物逆流出口腔。它是由一系列復雜而連續(xù)反射動所組成。嘔吐可將有害物由胃排出,從而起到保護作用。便持久而猛烈嘔吐,可引發(fā)失水、電解質紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。大學醫(yī)學院診斷學第74頁惡心與嘔吐常見病因(一)中樞性嘔吐中樞性嘔吐為突然發(fā)生噴射狀嘔吐,吐前無惡心、吐后無不適,與進食和食物相關。中樞性嘔吐常見于以下原因:1.顱內壓增高嘔吐往往于頭痛猛烈時出現,尤易發(fā)生于從臥位坐起時,見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤,常為噴射狀。2.藥品或毒素直接刺激嘔吐中樞如嗎啡、尿毒癥、糖尿病酮中毒、低鈉、低鉀狀態(tài),以及妊娠引發(fā)嘔吐等均系直接作用于嘔吐中樞而引發(fā)。(二)精神性嘔吐多見于年輕女性,其發(fā)病常與精神原因相關,并伴有其它神經官能癥癥狀,多無器質性病變。表現為食后即吐,吐前無顯著惡心動作,嘔吐常不費勁,吐量不多,本病往往是慢性頑固性嘔吐,常不影響攝食和營養(yǎng)情況。條件反射性嘔吐(如嗅到某種氣體或看到某種食物而引發(fā)),也與精神原因相關。大學醫(yī)學院診斷學第75頁惡心與嘔吐常見病因(三)周圍性嘔吐,主要有以下幾類:1.胃源性嘔吐當胃粘膜受到化學或機械性刺激(如急性胃炎、胃癌等)或胃過分充盈(幽門梗阻)時即可發(fā)生嘔吐。此種嘔吐,常先有惡心、流涎等前驅癥狀,吐后覺胃部舒適或胃痛緩解,胃炎、胃癌病人嘔吐多發(fā)生在食后很快,嘔吐量不多;幽門梗阻病人嘔吐常發(fā)生在進食6~8小時以上,可吐出發(fā)酵前一餐至隔日宿食,嘔吐量較多。2.腹部疾病引發(fā)反射性嘔吐各種急腹癥如腸梗阻、腹膜炎、闌尾炎、膽道及胰腺疾病,因刺激迷走神經纖維引發(fā)反射性嘔吐常有惡心。此種嘔吐胃已排空,但嘔吐動作仍不停頓。3.周圍感覺器官疾病引發(fā)反射性嘔吐如咽部或迷路遭受刺激時(急性迷路炎、美尼爾癥),常易發(fā)生嘔吐,后者多伴有眩暈、耳聾、耳鳴等。另外,心肌梗死也可引發(fā)嘔吐。大學醫(yī)學院診斷學第76頁惡心嘔吐問診關鍵點(一)問詢嘔吐時間與飲食關系吐前有沒有惡心,吐后是否舒適,以判斷嘔吐類型。(二)嘔吐物性狀在判別診療上有主要意義慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液;幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵臭味,小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。如嘔吐物呈咖啡色,多系食管、胃、十二指腸出血,如嘔出大量鮮血,則表示食管、胃或十二指腸懸韌帶以上部位有急性大出血。(三)注意嘔吐伴隨癥狀有沒有頭痛、發(fā)燒、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。1.嘔吐呈噴射狀且伴猛烈頭痛者,多為顱內壓增高象征。2.伴有發(fā)燒,多見于一些急性傳染?。餍行愿忻?、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等)早期。3.伴有腹痛、腸絞痛,可見于細菌性食物中毒、急性胃腸炎、急性細菌性痢疾、腸梗阻等。女性病人注意問詢月經史,妊娠早期可有嘔吐。大學醫(yī)學院診斷學第77頁嘔血嘔血(hematemesis)是指消化道出血經口腔嘔出。嘔血顏色取決于出血量多少及血液在胃內停留時間長短。出血量多并在胃內停留時間較短,則血呈鮮紅色或暗紅色,出血量少并在胃內停留時間較長,則血液內血紅蛋白胃酸作用,形成正鐵血紅蛋白,故呈咖啡色或黑褐色嘔血三大原因(1)消化性潰瘍;(2)食道、胃底靜脈曲張破裂出血;(3)急性胃粘膜出血。大學醫(yī)學院診斷學第78頁嘔血病因
1.食道疾病如食道炎、食道粘膜撕裂癥、食道癌等。2.胃及十二腸疾病消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見原因。其次,見于急性胃粘膜病變、胃癌及胃粘膜脫垂癥等。3.肝、膽、胰腺疾病肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致膽道出血。4.血液系疾病如再生障礙性貧血、急性白血癥等。5.其它如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及一些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。大學醫(yī)學院診斷學第79頁嘔血量與便血量預計問詢嘔出或便出血量(必須排除其中非血液成份)僅能做參考,如消化道出血速度慢,大量血液可潴留于腸腔內而不被嘔出或便出,故病人確實切失血量需結合全身癥狀、血壓、脈搏、血紅蛋白等綜合判斷。少許出血脈搏、血壓、血紅蛋白等均無改變,可有輕度頭昏、乏力。出血量約占總血容量10%以下,即<500ml。中等量出血脈搏增快,每分鐘100次左右,血壓偏低、血紅蛋白在7--10g之間,有煩躁,心悸、口渴、尿少。出血量占總血容量20%,即1000ml左右。大量出血除上述癥狀外可出現休克癥狀,如面色蒼白、煩燥不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降,收縮壓<10.64kap(80mmHg)。脈搏細弱;每分鐘120次以上;血紅蛋白<7g。出血量約占30%以上,即<1500ml。大學醫(yī)學院診斷學第80頁嘔血問診關鍵點首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血,經吞咽后再行嘔出假性嘔血。1.嘔血與咯血判別2.嘔血伴隨癥狀(1)嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史,出血前有情緒擔心過分勞累、飲食失調等誘因,多為消化性潰瘍病出血。(2)嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質激素、保太松、利血平等藥品史,多為急性糜爛性胃炎所致出血。(3)嘔血發(fā)生在40歲以上病人,尤其是男性,既往無胃病史,最近有胃痛,食欲不振、消瘦、首先應考慮胃癌出血。(4)嘔血呈噴射狀,血色鮮紅,既往有黃疸或血吸蟲病史,常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。(5)嘔血前有發(fā)燒、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解,多為膽道出血。(6)嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者,見于血液病。
(7)休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā)生嘔血,須考慮應激性胃潰瘍。大學醫(yī)學院診斷學第81頁便血
便血(hematochezia)是指消化道出血,血液由肛門排除。便血可呈鮮紅、暗紅或黑色,少許出血,須經隱血試驗確定者,稱為隱血。1.上消化道疾病上消化道疾病引發(fā)出血后,均可有便血。如出血部位在幽門以下者,可只表現為便血,在幽門以上者常兼有嘔血。2.下消化疾?。?)小腸疾病不足腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格(Meckel)憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。(2)結腸疾病慢性非特異性結腸炎、結腸癌、結腸息肉等。(3)直腸疾病直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。(4)肛門疾病痔、肛裂、肛瘺等。3.其它疾?。?)急性傳染病與寄生蟲病如急性細菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。(2)血液病同嘔血(3)維生素缺乏癥維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥。大學醫(yī)學院診斷學第82頁問診要點
1.發(fā)病年紀、季節(jié)、便血誘因(酗酒、阿斯匹林等):傷寒與副傷寒出血常在夏秋;消化性潰瘍病出血多在秋末春初;兒童少年便血應注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等;青壯年便血應考慮消化必潰瘍病、不足腸炎、腸結核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結腸炎等;中老年便血多為結腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結腸炎等,但直腸癌也不少于青壯年。2.便血顏色取決于消化道出出血部位、出血量及血液在腸道停留時間。(1)柏油樣便當上消化道出血,出血量在60ML以上,血液未被嘔出或未完全嘔出,則血中血紅蛋白與腸內硫化物形成硫化鐵,致糞色黑而發(fā)亮,外觀類似柏油,稱柏油樣便或黑便,多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時,如血液在腸道停留時間較長,亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致黑色糞便相判別,后者黑而不亮。大學醫(yī)學院診斷學第83頁問診要點(2)暗紅色或鮮紅色血便多為消化道出血并血液在腸道停留時間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血,血色暗紅,與糞便混合;痔核出血為便后滴血,血色鮮紅。3.便血伴隨癥狀(1)便血伴發(fā)燒見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。(2)便血伴里急后重可見于痢疾、直腸癌等。(3)便血伴腹部腫塊應考慮結腸癌、腸套疊等。大學醫(yī)學院診斷學第84頁腹痛腹痛可為急性或慢性,是臨床常見癥狀。大多數因為腹腔內臟器功效性失?;蚱髻|性病變所致。另外,腹外臟器病變也可引腹痛。常見病因1.腹壁疾病如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過分活動。2.腹腔內血管梗阻如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。3.腹膜病變如急性腹膜炎、結核性腹膜炎等。大學醫(yī)學院診斷學第85頁腹痛常見病因4.腹腔內臟疾?。?)炎癥或潰瘍如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。(2)內臟穿孔或破裂如胃、腸、膽囊穿孔,肝、脾破裂及宮外孕等。(3)空腔臟器阻塞或臟器扭轉如膽道蛔蟲、輸尿管結石、嵌頓疝等。贓器扭轉見于卵巢、膽囊、腸系膜、大網膜之急性扭轉。(4)腫瘤如肝癌、胰腺癌、胃癌等。(5)寄生蟲病如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。5.腹腔外臟器及全身性疾?。?)胸部疾病如大葉肺炎、心肌梗死等所致放散痛。(2)中毒及代謝障礙如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。(3)變態(tài)反應性疾病如胃腸型蕁麻疹,過敏性紫癜等。大學醫(yī)學院診斷學第86頁腹痛問診關鍵點
腹痛發(fā)生緩急突然發(fā)生腹痛,常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結石、內臟出血等。遲緩起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。腹痛性質與程度突然發(fā)生刀割樣痛多見于內臟穿孔;陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻,如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結石、機械性腸梗阻等;連續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變,如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等;連續(xù)性鈍痛多見于實質性臟器腫脹,如肝瘀血及腸寄生蟲癥;慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質潰瘍病。大學醫(yī)學院診斷學第87頁腹痛問診關鍵點腹痛部位腹痛部位常為病變所在,如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾?。粍ν幌峦匆娪谖?、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側附件等疾患,但應注意腹外臟器放散痛,如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引發(fā)上腹部疼痛。誘發(fā)、加劇或緩解疼痛原因急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕,腹壁加壓或改變體位時加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側臥位疼痛加劇,而左側臥位時減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時疼痛出現或加劇,而前傾坐位時消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔相關。大學醫(yī)學院診斷學第88頁腹痛問診關鍵點5.腹痛伴隨癥狀(1)急性腹痛伴有黃疸可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶等(2)腹痛伴發(fā)燒如有高熱或馳張熱,常提醒腹內臟器急性炎癥或化膿性病變;低熱或不規(guī)則熱,常提醒結核或腫瘤等。(3)腹痛伴嘔吐常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。(4)腹痛伴有腹瀉常見于腸炎、過敏性疾病、腸結核、結腸腫瘤等。(5)腹痛伴血便如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等(6)腹痛伴血尿如泌尿道結石等。(7)腹痛伴腹部包塊炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結核、非炎癥性腫塊見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉、腹腔內腫瘤等(8)腹痛伴休克見于急性內出血(內臟破裂宮外孕等)、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。大學醫(yī)學院診斷學第89頁腹瀉腹瀉是指排便頻率增加,大便稀薄或呈膿血狀,系因為腸粘膜吸收障礙與炎性分泌物增加,腸蠕動過速所致。一、常見病因(一)感染細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。(二)中毒砷、磷及重金屬中毒、尿毒癥、食物中毒等。(三)腫瘤結腸癌、息肉等。(四)消化、吸收障礙慢性萎縮性胃炎、胃大部分除術后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、腸粘膜及乳糜管或腸系膜淋巴結病變、放射性腸炎使腸道吸收發(fā)生障礙等。(五)內分泌疾病甲狀腺機能亢進、腎上腺皮質功效減退、糠尿病性腸炎等。(六)其它結腸功效紊亂、藥品過敏如利血平、胍乙啶等副作用。變態(tài)反應性腸病等。大學醫(yī)學院診斷學第90頁腹瀉問診要點
(一)年紀腸系膜淋巴結核多見于兒童;腸結核多見于中年人;結腸癌多見于中年以上人。(二)流行區(qū)問詢病人病前是否到疾病流行區(qū),如血吸蟲病多見于長江流域一帶人。(三)攝取毒物或食物過敏史問詢病人是否吃過隔夜或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等(食物中毒史);病前是否吃過魚、蝦等食物(食物過敏史)。大學醫(yī)學院診斷學第91頁腹瀉問診要點(四)起病緩急及病程長短急性腹瀉起病急、病程短(2月內),天天排便可達10次以上,糞便量多而稀薄,常含病理成份,排便時常伴腹鳴,腸絞痛或里急后重。因為腸液為弱堿性,大量腹瀉時可引發(fā)脫水,電解質紊亂與代謝性堿中毒。急性腹瀉常見于食物中毒、腸道細菌感染(急性細菌性痢疾)、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。慢性腹瀉起病遲緩,或起病急而轉為慢性,病程2月以上,天天排便數次,伴有或不伴有腸絞痛,或腹瀉與便秘交替出現,長久腹瀉可造成營養(yǎng)障礙、維生素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。慢性腹瀉常見于慢性痢疾,血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結核、結腸癌、非特異性潰瘍性結腸炎、克隆病等。大學醫(yī)學院診斷學第92頁腹瀉問診要點(五)大便性質,次數及伴隨癥狀1.大便呈水樣,次數多。臍周痛,腹瀉,排便后腹痛不能緩解,常見于小腸炎性病變;臍下腹痛排便后緩解,普通為結腸病變。2.起病急,大便次數多(一日數十次),大便呈濃血樣,不混有糞塊,伴有發(fā)燒、左下腹痛及里急后重(直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數多或排不出糞便),見于急性細菌性痢疾。3.糞便呈暗紅色、醬色或血水樣,并含膿血及糞質,量較多且有惡臭,常見于急性阿米巴痢疾。4.消化、吸收不良性腹瀉胰原性腹瀉或吸收不良綜合征,糞便最多,有惡臭,呈灰土色油脂狀,表示脂肪消化及吸收障礙。常由慢性胰腺炎,膽道阻塞、腸系膜淋巴結病變等引發(fā);肝硬化引發(fā)腹瀉,主要因為腸粘膜充血、水腫,影響腸道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引發(fā)胃原性腹瀉,多在清晨進食后發(fā)生、無腹痛,便次不多。5.腹瀉伴有嘔吐常見于食物中毒或腸變態(tài)反應性疾病等。6.腹瀉與便秘交替常見于腸結核、腸易激綜合征等。7.腹瀉伴有腹部包塊下腹部腫塊多見于結腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結核等。大學醫(yī)學院診斷學第93頁第十五節(jié)便秘大學醫(yī)學院診斷學第94頁第十六節(jié)黃疸
黃疸是因膽紅素代謝障礙,血液中膽紅素濃度增加,致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素8.55~17.10umol/L(0.5~1.0mg/d1)。當血清膽紅素濃度為17.1~34.2umol(1~2mg/d1)時,而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2umol/L(2mg/d1)時則為顯性黃疸。常見病因非結合膽紅素增高結合膽紅素增高
結合與非結合膽紅素均增高
伴隨癥狀問診關鍵點大學醫(yī)學院診斷學第95頁黃疸分類方法依據病因和發(fā)病機理溶血性黃疸肝細胞性黃疸梗阻性黃疸先天性非溶血性黃疸依據膽紅素性質分類非結合型膽紅素增高為主型(UCB)結合型膽紅素增高為主型(CB)大學醫(yī)學院診斷學第96頁
膽紅素代謝過程膽紅素代謝過程:血清膽紅素主要起源是血紅蛋白(占80-85%)。衰老紅細胞經單核-巨噬細胞系統破壞和分解后,形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結合狀態(tài),在肝細胞微突所攝取,在肝細胞微粒體內,大部分膽紅素經葡萄糖醛酸轉移酶催化,與葡萄糖醛基相結合,形成結合膽紅素。結合膽紅素由肝細胞排泌入毛細膽管,與其它從肝臟排泌物質形成膽汁,排入腸道。在腸道經細菌分解成為尿膽素。其中大部分隨糞便排出。稱糞膽元,小部分經回腸下段或結腸重吸收,經過門靜脈回到肝臟,轉變?yōu)槟懠t素,再隨膽汁排入腸內,這一過程稱為膽經素腸肝循環(huán)。被吸收回肝小部分尿膽元進入體循環(huán),經腎臟排出。大學醫(yī)學院診斷學第97頁黃疸常見病因
非結合膽紅素增高紅細胞破壞增多先天性或后天性溶血時,大量紅細胞破壞,形成過量非結合膽紅素,超出肝臟處理而潴留血中形成黃疸。此種黃疸屬溶血性黃疸。見于地中海貧血,本身免疫性溶血性貧血、異型錯誤輸血反應等。肝細胞攝取與結合能力障礙如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉移酶活力減低缺如,使正常代謝所產生非結合膽紅素不能轉化為結合膽紅素,引發(fā)血中非結合膽紅素增高,出現黃疸,此種黃疸屬特發(fā)性黃疸。如Gilbert綜合征,新生兒生理性黃疸等。大學醫(yī)學院診斷學第98頁黃疸常見病因
結合膽紅素增高此因肝細胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害,使結合膽紅素不能排泄至膽道,或因肝內毛細膽管、肝外膽管、總阻管或壺腹部阻塞,膽紅素反流入血,從而出現黃疸,此種黃疸屬梗阻性黃疸。見于:肝外膽管阻塞如膽結石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。肝內膽管
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