新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)審計探索

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)審計探索

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度是我國基本醫(yī)療保險制度的基本組成部分，涉及廣大農(nóng)民群眾的根本利益。隨著農(nóng)村合作醫(yī)療保險管理模式的逐步規(guī)范、業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)的廣泛使用并日益成熟，農(nóng)村合作醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)審計已成為可能。筆者根據(jù)山東省青島市的考察情況，就建立新型合作醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)審計做一番探討。農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金審計現(xiàn)狀法規(guī)體系不健全，審計評價和處理尺度難以把握。上下級文件、基本規(guī)定與輔助規(guī)定不銜接甚至相互矛盾；與其他社會基本保障政策的協(xié)調(diào)性差；修訂不及時，部分條款與需求不相適應(yīng)；制度制定比較粗泛，框架要求條款多、具體執(zhí)行規(guī)則條款少、可操作性較差；考核條款多，相應(yīng)處理處罰條款少或者幾乎沒有。事后監(jiān)督為主，審計“免疫系統(tǒng)”功能未充分發(fā)揮。事后監(jiān)督滯后性明顯，不利于及時整改、將問題的影響降至最低；對因系統(tǒng)缺陷造成的管理漏洞、報銷錯誤情況的監(jiān)督尤其不力。審計內(nèi)容不全面，對資金運行整體評價難度較大。目前，審計內(nèi)容還基本停留在對資金征繳的完整性、基本收支的合規(guī)性、結(jié)余的真實性等資金安全性方面的審查，未對其使用公平、效益、效率進行深入分析，對政策制定是否符合地方實際、是否具有可持續(xù)性等深層次問題更未涉及，很難對制度運行的整體情況進行評價或提出有建設(shè)性的意見。審計手段相對滯后，審計深度、效率有待提高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)種類繁多，由于部分信息管理系統(tǒng)在設(shè)計之初存在某些缺陷、后續(xù)管理不到位等原因，審計過程中常發(fā)生業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)無法取得、取得數(shù)據(jù)無法使用的情況；長期積累的數(shù)據(jù)量較大、部分信息管理系統(tǒng)變更較快，每次審計時需重新對該數(shù)據(jù)進行分析、建模、核查，審計時間過長；利用計算機審計，雖突出了審計覆蓋的全面性，但審計效率的大幅提高未能體現(xiàn)出來。審計力量不足，未形成經(jīng)常性的審計制度。目前，在審計機關(guān)特別是基層審計機關(guān)，工作量大、人員少的矛盾還相當(dāng)突出；而新農(nóng)合基金審計的資金量大、覆蓋面廣的特點，也導(dǎo)致在現(xiàn)有條件下對其進行經(jīng)常性審計的難度比較大。開展農(nóng)村合作醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)審計的方法做好兩項“基礎(chǔ)工作”，即完善法律基礎(chǔ)和技術(shù)基礎(chǔ)。加強法制建設(shè)，完善新農(nóng)合以及聯(lián)網(wǎng)審計的制度建設(shè)，以《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)為基礎(chǔ)，提高農(nóng)村合作醫(yī)療保險政策的立法層次。定期實施信息系統(tǒng)審計，審計應(yīng)參與到信息管理系統(tǒng)的設(shè)計和變更當(dāng)中，以審計的視角評價信息系統(tǒng)的安全性、適用性、可擴展性，并提出建議；應(yīng)定期對其系統(tǒng)運行的穩(wěn)定性、系統(tǒng)環(huán)境、人員分工、系統(tǒng)運行的有效性等方面進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題隨時糾正。把握好“三個注重”。一是注重對資金安全性審計。聯(lián)網(wǎng)審計要對疑似違規(guī)使用、套取資金的情況進行預(yù)警，快速反應(yīng)、及時查處。二是注重同其他社保基金審計相結(jié)合。對新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金實施系統(tǒng)、關(guān)聯(lián)審計，更好地綜合利用有效信息。三是要注重對計算機審計程序、方法的構(gòu)建。根據(jù)各地新農(nóng)合基金信息管理體系的特點，設(shè)定計算機審計程序、編寫恰當(dāng)?shù)姆椒ㄕZ言；重點關(guān)注系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全性、系統(tǒng)分析預(yù)警的完整性和有效性，運用信息技術(shù)，加快向?qū)崟r監(jiān)控的轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集的隨需隨??；建立預(yù)警機制，自動發(fā)現(xiàn)異常業(yè)務(wù)和違規(guī)行為；實現(xiàn)遠程審計縮短現(xiàn)場審計時間。新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)審計構(gòu)想新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)審計的關(guān)鍵是實現(xiàn)審計業(yè)務(wù)系統(tǒng)同新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理信息系統(tǒng)的連接。目前，新農(nóng)合的管理模式主要有兩種，即委托商業(yè)保險公司代管和主管部門直接管理?，F(xiàn)針對不同方式，提出新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)審計構(gòu)想：一是委托商業(yè)保險公司代管的模式。委托商業(yè)保險公司代管的模式，主要采取委托商業(yè)保險公司對新農(nóng)合資金進行賠付工作，其監(jiān)督工作仍由相關(guān)政府部門負責(zé)。一般未開發(fā)獨立的新農(nóng)合業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)的，主要依托商業(yè)保險公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)，采取開發(fā)功能擴展模塊等方式來實現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的信息化管理，基礎(chǔ)信息都儲存在商業(yè)保險公司的服務(wù)器內(nèi)。一般采取利用互聯(lián)網(wǎng)上商業(yè)保險公司業(yè)務(wù)平臺的，可要求代管公司為審計部門開放賬號、設(shè)定實時查看、定期備份下載數(shù)據(jù)等權(quán)限；審計機關(guān)可定期采集新農(nóng)合業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，導(dǎo)入到計算機現(xiàn)場審計實施系統(tǒng)，并利用已編寫的成熟的數(shù)據(jù)分析方法進行審查。二是相關(guān)部門直接管理模式，一般采取專網(wǎng)連接的模式。以青島市為例，2011年將通過依托衛(wèi)生專網(wǎng)在三區(qū)五市實現(xiàn)新農(nóng)合信息業(yè)務(wù)管理信息的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。在各級新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)以及其他相關(guān)部門間建立計算機網(wǎng)絡(luò)連接，實現(xiàn)網(wǎng)上在線審核結(jié)算、實時監(jiān)控和信息匯總的功能。屆時各區(qū)市新農(nóng)合監(jiān)督部門能夠同公立醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)并在各區(qū)市設(shè)立數(shù)據(jù)庫對區(qū)市內(nèi)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行管理