重癥肺炎專家共識專家講座

黃茂教授南京醫(yī)科大學一附院（江蘇省人民醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學科科主任；醫(yī)學博士主任醫(yī)師教授博士生導師擔任：中華醫(yī)學會呼吸病學分會委員江蘇省醫(yī)學會呼吸病學分會副主任委員江蘇省中西醫(yī)結合學會呼吸專業(yè)委員會主任委員南京醫(yī)學會結核與呼吸專業(yè)委員會主任委員擔任13部專業(yè)雜志編委，發(fā)表（第1或通訊作者）論文126篇、主編/參編專著27部獲中華醫(yī)學科技進步獎及省科技進步獎等獲首屆“中國醫(yī)師獎”、“中國呼吸醫(yī)師獎”等榮譽稱號重癥肺炎專家共識專家講座第1頁回本溯源，立足診療——關注重癥肺部感染治療三個角度重癥肺炎專家共識專家講座第2頁肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染識別與治療策略細菌-藥品：MDR感染危害與治療藥品-患者：重癥肺炎治療（抗生素選擇&PK/PD用藥）重癥肺炎專家共識專家講座第3頁肺炎是ICU常見感染性疾病，病死率高11.ZhangY,etal.IntJInfectDis.Dec;29:84-90.對-年間344篇文件進行系統(tǒng)回顧與薈萃分析，結果顯示我國ICU-肺炎病死率高達37.4%以上，相關診療辦法亟待改進。重癥肺炎專家共識專家講座第4頁G-菌是肺炎主要病原體，占全部病原體80.8%。細菌，尤其是G-菌，是引發(fā)肺炎主要病原體22.楊青,等.中國感染與化療雜志,,13(5):357-64.重癥肺炎專家共識專家講座第5頁3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.Nov;46(5):733-9.患者藥品病原體回本溯源，立足診療一直從三個角度關注肺炎患者治療3,4細菌-患者：病人特征及疾病嚴重程度分層，是否危及生命細菌-藥品：是否存在MDR感染風險藥品-患者：是否遵照PK/PD原理用藥重癥肺炎專家共識專家講座第6頁肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染識別與治療策略細菌-藥品：MDR感染危害與治療藥品-患者：重癥肺炎治療（抗生素選擇&PK/PD用藥）重癥肺炎專家共識專家講座第7頁評分模式：PSI&CURB-651重癥肺部感染識別中華醫(yī)學會呼吸病學分會：重癥肺炎診療標準2中國醫(yī)師協(xié)會教授共識：重癥肺炎（ICU）標準3重癥肺炎專家共識專家講座第8頁肺部感染嚴重程度分層兩大評分模式5-7PSI與CURB-65是當前肺炎嚴重程度分級應用最為廣泛兩種模式，且被多個國家CAP診療指南所推薦，用于患者肺炎嚴重程度預測。美國日本英國7.NationalClinicalGuidelineCentre(UK).Pneumonia:DiagnosisandManagementofCommunity-andHospital-AcquiredPneumoniainAduLts..5.MandellLA,etal.ClinInfectDis.Mar1;44Suppl2:S27-72.6.MiyashitaN,etal.InternMed.;45(7):419-28.重癥肺炎專家共識專家講座第9頁PSI對患者20個臨床及試驗室指標進行評定，分為5個風險等級（I-V級），且將患者分為輕度（I-III級）、中度（IV級）和重度（V級）。肺部感染嚴重程度分層評分模式——PSI8得分等級建議I級0低風險/輕度門診治療II級<70III級70-90短期留觀住院治療IV級91-130中風險/中度V級>130高風險/重癥住院治療8.FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-250.重癥肺炎專家共識專家講座第10頁可依據(jù)PSI評分選擇適當治療場所PSI評分患者特征得分年紀

男性年紀-10

女性年紀+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dL+20鈉<130mEq/L+20葡萄糖≥250mg/dL+10紅細胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90%+10胸膜滲出液+10E.Polverinoetal.Minerva.Anestesiol.;77:196-211.I級危險原因評定(分值，危險等級)否是<70分II級71-90分III級91-130分IV級>130分V級門診治療觀察24h住院治療年紀<50歲，無左側表格所列體征重癥肺炎專家共識專家講座第11頁意識不清、呼吸頻率高、低血壓、尿毒癥、年紀≥65歲共5項，每項1分CURB-65評分≥2分患者即到達住院護理標準肺部感染嚴重程度分層評分模式——CURB-6599.LimWS,etal.Thorax.May;58(5):377-82.重癥肺炎專家共識專家講座第12頁CAP和HAP患者風險評定8,9評分標準PSI8CURB-659優(yōu)點可很好區(qū)分患者應接收門診治療還是住院治療簡單易行缺點不宜在臨床急診開展對區(qū)分普通CAP與重癥CAP是否需要ICU監(jiān)護治療存在一定缺點提議標準采取PSI聯(lián)合CURB-65評分標準。將PSII、II級歸為門(急)診治療，PSIIII級歸為短期留觀住院治療，PSIIV、V級歸為入院治療。CURB-65評分為2分時歸為入院治療評分，3分時歸為ICU治療。8.FineMJetal.NEnglJMed.1997Jan23;336(4):243-50.9.LimWSetal.Thorax.;58:377-382.執(zhí)行提議——依據(jù)各種評分標準，評定患者是否為重癥肺炎臨床醫(yī)生可采取CUBR-65評價標準快速評定肺炎患者病情有條件情況下，可聯(lián)合參考CUBR-65與PSI評價標準評定患者疾病嚴重情況，及時采取有效處理辦法重癥肺炎專家共識專家講座第13頁CAP和HAP患者風險評定1010.中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.;29(10):651-5.——依據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會重癥肺炎診療標準：出現(xiàn)以下征象中1項或以上者可診療為重癥肺炎，需親密觀察，主動救治，有條件時，提議收住ICU治療意識障礙呼吸頻率≥30次/min動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg，PaO2/吸入氧分數(shù)值(FiO2)<300，需行機械通氣治療動脈收縮壓<90mmHg并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大≥50%少尿:尿量<20

ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功效衰竭需要透析治療重癥肺炎專家共識專家講座第14頁呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識障礙/定向障礙氮質血癥(BUN≥20mg/dL,7mmol/L)白細胞降低癥(WBC≤4000/uL)血小板降低癥(PLT≤100,000/uL)低體溫(中心體溫﹤36℃)低血壓，需要主動液體復蘇氣管插管機械通氣膿毒性休克，需要血管活性藥品重癥肺炎（ICU）標準1111.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國搶救醫(yī)學,,31(10):865-967.

——依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會教授共識診療標準：或A滿足1條主要標準B滿足3條次要標準主要標準次要標準重癥肺炎專家共識專家講座第15頁1重癥肺炎患者治療策略：降階治療12,1312.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.Feb15;171(4):388-416.13NiedermanMS.CurrOpinCritCare.Oct;12(5):452-7.定向窄譜抗生素治療依據(jù)微生物培養(yǎng)結果，從廣譜治療轉向窄譜治療起始經驗性廣譜抗生素充分治療2取得可靠細菌培養(yǎng)和藥敏結果后，及時換用有針對性窄譜抗菌藥品降階梯治療可降低抗菌藥品過量使用，降低耐藥發(fā)生包含治療適當和治療充分兩個方面為到達充分治療目標不但需要使用正確抗生素，而且需要合理劑量、療程、給藥路徑，感染部分較高穿透力，必要時可聯(lián)合治療重癥肺炎專家共識專家講座第16頁指南推薦：重癥肺部感染治療抗生素選擇14,15指南推薦第4代頭孢菌素頭孢吡肟，碳青霉烯類（美羅培南和亞胺培南等），以及BL/BLI類（哌拉西林/他唑巴坦等）單一或聯(lián)合給藥為當前治療重癥CAP、NP主要方案。14.BodmannKF.Chemotherapy.Aug;51(5):227-33.15.WilkeM,etal.InfectDrugResist.Dec18;7:1-7.重癥肺炎專家共識專家講座第17頁重癥HAP和VAP與膿毒癥關系16.JordiRello,CriticalCare,12(Suppl6):S2.SevereCAP、HCAPandHAP重癥肺炎專家共識專家講座第18頁PSI與CURB-65評分模式、中華醫(yī)學會呼吸病學分會指南?重癥肺炎標準、中國醫(yī)師協(xié)會教授共識?重癥肺炎（ICU）標準，是我國當前評定肺炎患者疾病嚴重程度三大標準重癥肺部感染患者治療應遵照降階策略，即起始經驗性治療應選擇廣譜抗生素進行充分治療，今后依據(jù)培養(yǎng)結果，定向窄譜抗生素治療第四代頭孢、碳青霉烯類和酶抑制劑為指南所推薦治療重癥CAP、NP一線藥品小結患者疾病嚴重程度評定對于患者治療方式及藥品選擇含有主要指導意義！重癥肺炎專家共識專家講座第19頁肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染識別與治療策略細菌-藥品：MDR感染危害與治療藥品-患者：重癥肺炎治療（抗生素選擇&PK/PD用藥）重癥肺炎專家共識專家講座第20頁細菌耐藥已成為全球關注焦點17-19美國：.03已實施抵抗耐藥細菌威脅計劃18在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為造成患者發(fā)病及死亡主要原因1717.RiceLB.JInfectDis.Apr15;197(8):1079-81.18.USA.NationalActionPlanforCombatingAntibiotic-ResistantBacteria..03.19.WHO.年全球耐藥匯報.drugresistancedocumentssurveillancereportenWHO：近三十年以來，無主要新型抗生素上市19氟諾喹酮無新型抗生素上市抗生素耐藥性是“當今世界面臨最緊迫公共衛(wèi)生問題之一”“盡一切力量確?？股赜行浴薄獖W巴馬重癥肺炎專家共識專家講座第21頁MDR菌感染VAP&NP存活率顯著降低20,2120.TedjaR,etal.AmJInfectControl.May;42(5):542-5.21.MicekST,etal.CritCare.May6;19:219.

MDR-菌感染肺炎vs.非MDR-菌肺炎存活率顯著降低MDR-/非MDR-銅綠假單胞菌NP死亡率比較重癥肺炎專家共識專家講座第22頁MDR菌感染ICUAP存活率顯著降低，且耐藥程度越高，存活率越低2222.Martin-LoechesI,etal.JInfect.Mar;70(3):213-22.重癥肺炎專家共識專家講座第23頁G-菌是造成HAP、VAP和HCAP常見致病菌肺部感染G-耐藥菌以銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌和不動桿菌屬為主肺部感染主要耐藥菌12,20,23,2412.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中國感染與化療雜志,,14(5):365-74.*在G-菌中檢出率產ESBL腸桿菌、不動桿菌屬、銅綠假單胞菌是肺部感染感染主要G-耐藥菌數(shù)據(jù)來自年CHINET耐藥監(jiān)測結果重癥肺炎專家共識專家講座第24頁既往抗菌治療(尤其是頭孢菌素和青霉素治療)醫(yī)院取得性感染住院時間>14天入住ICU插管(包含胃造口術/經鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣25.KangCIetal.AnnHematol.Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect;43(4):310–316.產ESBL腸桿菌感染高危原因25,26重癥肺炎專家共識專家講座第25頁鮑曼不動桿菌定植住院時間延長(達15天)入住ICU插管(包含經鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣既往接收抗菌治療(尤其接收2種以上藥品治療患者)重癥感染(APACHEⅡ評分達24分)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect.;41:118-123.MDR鮑曼不動桿菌感染高危原因27,28重癥肺炎專家共識專家講座第26頁粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)<500/mm3)外科引流及全身營養(yǎng)住院時間延長(>20天)插管(包含經鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣既往接收抗菌治療、化療和皮質激素治療29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.;139:1740–1749.MDR銅綠假單胞菌感染高危原因29重癥肺炎專家共識專家講座第27頁細菌共同點不一樣點產ESBL腸桿菌感染長久住院(>14天)入住ICU既往接收抗菌治療插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經鼻胃管)機械通氣尤其與既往接收頭孢菌素或青霉素治療相關MDR鮑曼不動桿菌感染鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染住院時間更長，多>20天化療、皮質激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)<500/mm3)MDRG-菌感染高危原因匯總25-29患者存在以下高危原因：住院時間≥5天、入住ICU、既往接收抗菌治療（90天內）、插管、機械通氣了解不一樣MDR致病菌感染高危原因，有利于MDR感染肺炎患者識別，為經驗性治療提供依據(jù)27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.;42(3):693-703.28.ShihMJetal.

JMicrobiolImmunolInfect..;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..;139:1740–1749.25.KangCIetal.AnnHematol.Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect;43(4):310–316.重癥肺炎專家共識專家講座第28頁ATS指南：MDR感染風險是調整抗菌治療方案關鍵3030.ATS.AmJRespirCritCareMed.;171:388-416.疑為HAP、VAP或HCAP者（全部嚴重程度）遲發(fā)（≥5天）或存在MDR感染風險原因窄譜抗生素治療廣譜抗生素治療（MDR致病菌）否是HAP經驗性抗生素治療“是否存在MDR致病菌感染風險”是決定起始經驗性治療方案關鍵！重癥肺炎專家共識專家講座第29頁頭孢菌素治療MDR致病菌，尤其是產ESBL

致病菌感染存在爭議31頭孢菌素類對產ESBL菌株敏感性低，且存在著接種效應。所以，不作為MDR肺部感染治療首選。31.吳娜,等.中國感染與化療雜志,,11(1):31-35.重癥肺炎專家共識專家講座第30頁酶抑制劑復合劑（βL/βLIs）作為MDR肺炎一線治療用藥存在不足32-3432.ReubenRetal.ClinInfectiousDis.;42:S164.33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.Dec;67(12):2793-803.34.HarrisPN,etal.LancetInfectDis.Apr;15(4):475-85.體外敏感性優(yōu)于三代頭孢菌素對產ESBL致病菌感染療效有一定作用βL/βLIs針對產ESBL菌抗菌研究過少，且大都來自于外尿道感染研究，高質量研究資料更少無明確頭對頭關于βL/βLIs與碳青霉烯隨機研究標準給藥劑量下，達標濃度維持差，且MIC較高，且存在一定接種效應哌拉西林/他唑巴坦鈉4.5gq8h給藥后肺組織濃度，未能超出許多常見病原菌MIC值產ESBL菌，尤其是肺炎克雷伯菌，對βL/βLIs耐藥性在增加酶抑制劑復合制劑（βL/βLIs）重癥肺炎專家共識專家講座第31頁針對“明確”致病菌治療

碳青霉烯

vsβL/βLIs患者死亡率3333.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.Dec;67(12):2793-803.碳青霉烯死亡率更低重癥肺炎專家共識專家講座第32頁33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.Dec;67(12):2793-803.針對“經驗性”致病菌治療

碳青霉烯

vsβL/βLIs患者死亡率33碳青霉烯死亡率更低重癥肺炎專家共識專家講座第33頁35.NicasioAM,etal.Pharmacotherapy.Feb;28(2):235-49.碳青霉烯是治療產ESBL重癥肺部感染首選35碳青霉烯不被ESBL水解碳青霉烯含有最小接種效應碳青霉烯治療產ESBL菌感染，成功率一直保持在80％以上，沒有其它類藥品療效超出碳青霉烯美國感染病藥劑師學會權威推薦重癥肺炎專家共識專家講座第34頁碳青霉烯也是治療鮑曼不動菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染首選3636.GrgurichPE,etal.ExpertRevRespirMed,Nov;6(5):533-55.選擇性多重耐藥菌性VAP抗生素治療一線治療碳青霉烯也是治療鮑曼不動菌和銅綠假單胞菌選擇性MDR肺部感染首選重癥肺炎專家共識專家講座第35頁37.Garnacho-Monteroetal.BMCInfectiousDiseases,14:135.碳青霉烯類是MDR-VAP第一推薦抗生素，同時應給予充分劑量、縮短給藥間期和延長滴注！

MDR-VAP（正常腎功效）抗生素治療種類和劑量推薦碳青霉烯治療MDR肺部感染需優(yōu)化給藥劑量與輸注連續(xù)時間37重癥肺炎專家共識專家講座第36頁MDR可顯著增加肺部感染患者死亡率，且耐藥程度越高，死亡率越高MDR是重癥肺部感染經驗性方案調整關鍵碳青霉烯是治療產ESBL腸桿菌、選擇性MDR鮑曼不動菌和銅綠假單胞菌重癥肺部感染首選碳青霉烯治療MDR肺炎時，應給予充分劑量、縮短給藥間期和延長滴注小結碳青霉烯是治療MDR感染重癥肺炎首選美羅培南？亞胺培南？重癥肺炎專家共識專家講座第37頁肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染識別與治療策略細菌-藥品：MDR感染危害與治療藥品-患者：重癥肺炎治療（抗生素選擇&PK/PD用藥）重癥肺炎專家共識專家講座第38頁70%－90%/尚可＜70%/較差＞90%/非常好

常見細菌敏感率（%）美羅培南亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦大腸埃希菌100.0100.082.496.7肺炎克雷伯菌90.991.472.785.0奇異變形桿菌100.0100.0100.0100.0陰溝腸桿菌99.498.278.489.8弗勞地檸檬酸桿菌96.096.081.382.7粘質沙雷菌98.598.593.896.9摩根摩根菌100.026.2100.0100.0銅綠假單胞菌71.359.677.577.5洋蔥伯克霍爾德菌88.5－－－鮑曼不動桿菌36.037.833.129.138.CMSS,王輝等,中華醫(yī)學雜志,,Vo93.No18,1388－1396.美羅培南抗G-菌，較亞胺培南覆蓋更廣、敏感率更高38重癥肺炎專家共識專家講座第39頁單位：μg/mL美羅培南，覆蓋G-菌，MIC90值顯著低于亞胺培南和帕尼培南390.0080.030.120.5283239.年日本耐藥監(jiān)測,TheJapaneseJournalofAntibiotics.64-2.;Apr:53-95.重癥肺炎專家共識專家講座第40頁N=845MIC美羅培南亞胺培南敏感折點38.CMSS,王輝等,中華醫(yī)學雜志,,Vo93.No18,1388－1396.腸桿菌科，美羅培南MIC90值比亞胺培南低2-32倍38

0.0320.0640.1250.250.51

2

4MICμg/mL重癥肺炎專家共識專家講座第41頁全球資料薈萃分析顯示美羅培南臨床療效和細菌去除率優(yōu)于亞胺培南4027項研究例患者薈萃分析臨床療效

P=0.001細菌去除率

P=0.008不良反應

P=0.02RR>1.00表明美羅培南療效優(yōu)于亞胺培南/西司他丁RR<1.00表明美羅培南不良反應少于亞胺培南/西司他丁40.StevenJ.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION;21(5):785–794.0.750.800.850.900.951.001.051.10美羅培南比亞胺培南有更卓越臨床和細菌學療效（有統(tǒng)計學差異）美羅培南比亞胺培南有更少不良反應（有統(tǒng)計學差異）重癥肺炎專家共識專家講座第42頁美羅培南和亞胺培南退熱能力與退熱時間相當41,4241.CraigWA.ClinInfectDis.1998Jan;26(1):1-10;quiz11-2.42.ArnoldHM,etal.Pharmacotherapy.Aug;29(8):914-23.治療天數(shù)102例中性粒細胞降低伴發(fā)燒患者，未退熱患者比率未退熱患者比率重癥肺炎專家共識專家講座第43頁美羅培南抗G-菌較比亞胺培南覆蓋面更廣，敏感性更高美羅培南抗G-菌MIC90值比亞胺培南低2-32倍美羅培南較亞胺培南含有更優(yōu)臨床療效與細菌去除率、低不良反應等特點同等劑量下，美羅培南治療肺炎退熱時間與亞胺培南相當或更低小結美羅培南是治療重癥肺炎首選藥品！重癥肺炎專家共識專家講座第44頁肺部感染及其治療關注點細菌-患者：重癥肺部感染識別與治療策略細菌-藥品：MDR感染危害與治療藥品-患者：重癥肺炎治療（抗生素選擇&PK/PD用藥）重癥肺炎專家共識專家講座第45頁肺泡上皮細胞毛細血管壁肺泡-毛細血管屏障結構圖肺部組織藥品濃度是決定肺部感染治療成功關鍵43,44肺泡上皮細胞間連接致密，是抗生素進入肺部組織主要屏障，所以依據(jù)血藥濃度與MIC值所制訂體外藥品敏感性折點不完全適合用于肺部感染肺泡-毛細血管屏障存在，可顯著降低水溶性抗生素（如β-內酰胺類）在肺部濃度，因而對MIC值高細菌易出現(xiàn)亞治療濃度，達不到其PK/PD目標值43.MartauLldemolinsetal.CHEST;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol;28:318-324.重癥肺炎專家共識專家講座第46頁肺泡毛細血管屏障特征和影響原因43,44肺泡上皮細胞連接緊密，可影響抗生素在細胞間被動擴散；抗生素必須經過血-肺泡屏障才能夠抵達肺部組織，有窗毛細血管床預計能夠允許分子量≤1000抗生素被動擴散抗生素被動擴散經過肺泡上皮細胞間緊密連接影響原因感染部位支氣管粘膜和肺泡炎癥感染部位pH值抗生素極性和擴散性：脂溶性抗生素能夠很好經過肺泡上皮細胞脂質膜，水溶性抗生素經過肺泡上皮細胞較困難蛋白連接程度：僅游離抗生素能夠在血清和間質液之間平衡，蛋白連接可影響間質液和肺部組織中抗生素濃度43.MartauLldemolinsetal.CHEST;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol;28:318-324.特征和影響原因重癥肺炎專家共識專家講座第47頁按照理化溶解特征抗生素分類43,4443.MartauLldemolinsetal.CHEST;139:1210–1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol;28:318-324.水溶性抗生素：脂溶性抗生素：優(yōu)先分布血管內和間隙體液中，不能夠經過脂質細胞膜，細胞內不能經過滲透抵達有效濃度，不能殺滅細胞內病原菌，ELF/血漿濃度比率<1水溶抗生素分布容積(Vd)等于細胞外水，通常分布于0.1L/kg-0.3L/kg，80-90%以原型從腎臟排除能夠經過脂質細胞膜，分布細胞內和進入脂肪組織，可殺滅細胞內病原菌，ELF/血漿濃度比率>1脂溶性抗生素Vd依賴于脂肪組織量，脂肪組織量通常與總體重成百分比，有較大Vd值；主要在肝臟代謝重癥肺炎專家共識專家講座第48頁常見水溶性和脂溶性抗生素4545.CritCareMed;37(3):840-51.水溶性脂溶性β-內酰胺氟喹諾酮氨基糖苷類大環(huán)內酯類糖肽類林可酰胺類達托霉素四環(huán)素和替加環(huán)素多粘菌素利福平甲硝唑棘白菌素類利奈唑胺美羅培南與亞胺培南抵達肺部組織中濃度怎樣？重癥肺炎專家共識專家講座第49頁美羅培南在肺部組織達峰速度快，

濃度高4646.TomaselliF,etal.AntimicrobAgentsChemother.Jun;48(6):2228-32.Tmax=

0.16hCmax約為10mg/L靜脈滴注美羅培南1g，20min時間(h)美羅培南濃度(mg/L)重癥肺炎專家共識專家講座第50頁亞胺培南肺部組織濃度，最高為2.1mg/L左右47亞胺培南在單一靜脈輸注給藥后2小時，平均滲透率約為20%47.MuLler-SerieysC,etal.JAntimicrobChemother.1987Oct;20(4):618-9.時間（h）重癥肺炎專家共識專家講座第51頁ab臨床研究：美羅培南治療重癥肺部感染臨床療效

滿意率高于或等同于亞胺培南48,4933/3732/4241/6035/5148.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.Jun;6(6):294-302.一項多中心、隨機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1gt.i.d）治療院內取得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；一項多中心、開放、隨機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例重癥肺炎專家共識專家講座第52頁ab一項多中心、隨機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1gt.i.d）治療院內取得性重癥感染研究，其中重癥HAP患者85例；一項多中心、開放、隨機研究：比較同等劑量美羅培南與亞胺培南（均為1g/8h，靜脈滴注）治療院ICU重癥感染研究，其中重癥HAP患者111例臨床研究：美羅培南治療重癥HAP細菌學療效

優(yōu)于或等同于亞胺培南48-4919/2522/2932/5224/4248.GarauJ,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis.1997Nov;16(11):789-96.49.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.Jun;6(6):294-302.重癥肺炎專家共識專家講座第53頁臨床研究：美羅培南治療老年重度HAP臨床療效

和細菌去除率優(yōu)于亞胺培南50美羅培南組（n=53），亞胺培南組（n=79）：兩藥均為500mg,bid,iv,療程5-16d50.蔣麗娟,等.中國抗生素雜志,,30(9):542-5.重癥肺炎專家共識專家講座第54頁臨床研究：美羅培南根除ICU重癥LRTI感染G-分離株能力顯著高于亞胺培南5151.VerwaestC,etal.ClinMicrobiolInfect.Jun;6(6):294-302.59/72(81.9%