重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)

重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)福建省立醫(yī)院重癥外科錢鳳萍一、概述進病人康復(fù)一個不可缺少的重要組成部分。（parenteralnutrition,PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteralnutrition,EN）兩種方法。腸外營養(yǎng)指通過/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN。二、腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1、經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者：口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后；2、胃腸道疾病：（1）胃腸道瘺（2）（3）征;（4）消化道憩室疾病。3、不完全腸梗阻和胃排空障礙;4、多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者;5、腸道檢查準備及手術(shù)前后營養(yǎng)補充;6、腫瘤患者輔助放、化療;7、急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺;8、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；9、小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒(應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑)。10、慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營養(yǎng)不良。11、重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的患者。12、肝腎功能衰竭；13、先天性氨基酸代謝缺陷病。三、腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥1、小腸廣泛切除后早期(1個月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個月的嬰兒；8、無法建立腸內(nèi)喂養(yǎng)通路者。四、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和工業(yè)技術(shù)的不斷提高，臨床上腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑和使用的喂養(yǎng)管的種類也日趨多樣，臨床上常見的腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有如下幾種：1、經(jīng)鼻至胃、十二指腸或空腸置管術(shù)：為短期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選置管方法，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點，在臨床上被廣泛應(yīng)用；2、手術(shù)胃腸造口術(shù)：常用于接受腹部外科手術(shù)后需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，可在術(shù)中行胃腸造口術(shù)，便于術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)。3、內(nèi)鏡下胃腸造口術(shù)：可分為經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG,PercutaneousEndoscopicGastrostomy)；和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(PEJPercutaneousEndoscopicJejunostomy)，好等優(yōu)點，特別適合需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患者。五、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的組成，可分為要素膳、非要素膳、組件膳和特殊疾病應(yīng)用膳食四大類。1、要素膳(ElementaldietED的如：百普素/接或接近直接吸收、成分明確、不含殘渣和殘渣極少、不含乳糖、適口性差。2、非要素膳(Non-ElementaldietNED)：可分為勻漿膳和整蛋白為氮源的非要（300-450mOsm/l耐受性強的優(yōu)點，適用于胃腸功能較好的患者。3、組件膳(Modulediet)：亦稱為不完全制劑，是僅以某種營養(yǎng)素為主的腸4養(yǎng)制劑，如小安素等。臨床上，我們要根據(jù)患者的實際情況選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，對于消化道功目的。六、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注1、投給方式（1）一次性投給：200ml/次，6-8次/天，臨床現(xiàn)少用，適合于胃造瘺需長期家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者。其不良反應(yīng)為腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐。（2）/天，200-300ml/min，于病人有較多的自由活動時間，類似正常飲食。（3）經(jīng)泵連續(xù)性輸注：對于重癥患者，現(xiàn)多主張用此法，不良反應(yīng)少，營養(yǎng)效果好。2、營養(yǎng)液輸注管道及容器每日更換。剛開始數(shù)天（1-3天123速度：開始慢20-30ml/h,以后每12-24h增加25ml/h125-150ml/h。溫度：37-40七、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防與處理4性并發(fā)癥和機械性并發(fā)癥。1、胃腸道并發(fā)癥及預(yù)防處理胃腸道并發(fā)癥是腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹瀉、惡心、嘔吐。（1）腹瀉的質(zhì)和量及滲透壓，對某種產(chǎn)品不耐受者，可選用另一種產(chǎn)品。②營養(yǎng)液高滲且滴速過快：要素制劑大多是高滲的，按標準配制時滲透壓均在300mOsm/Ll③營養(yǎng)液溫度過低：營養(yǎng)液溫度應(yīng)維持在37—40℃左右，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵時，應(yīng)在輸液器近導(dǎo)管口端使用加溫器，可保持進入體內(nèi)的液體溫度在38℃左右。30g/Ll～2才可達到完全腸內(nèi)營養(yǎng)的需要。（2）少此類并發(fā)癥的發(fā)生。總之，當腸內(nèi)營養(yǎng)引起腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛等消化道反應(yīng)時，應(yīng)考慮多種可能因素，并采取措施使病人順利適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。2、代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥。常見的癥狀有脫水、水潴留、血鉀異常或血糖異常。24高血鉀：當營養(yǎng)液含鉀過高，病人腎功能障礙，鉀排出減少，就可出現(xiàn)高額外適量補鉀。消除應(yīng)激狀態(tài)，改用腸外營養(yǎng)，加用胰島素。止腸內(nèi)營養(yǎng)或停用后改用其他形式補糖來預(yù)防低血糖的發(fā)生。3、感染并發(fā)癥（1）吸入性肺炎易出現(xiàn)吸入性肺炎的主要是幼兒和老人、呼吸困難者、吞咽①滴注營養(yǎng)液時始終使床頭抬高30～45o；40ml/h（80～100ml/h）加滴速和濃度，應(yīng)逐步調(diào)整；炎發(fā)生率。1.51500ml（鼻胃管喂飼）100ml（胃造口管喂飼，應(yīng)密切觀察，必要時可暫停喂養(yǎng)，對癥處理。異常時，行人工呼吸；⑦應(yīng)用抗生素防治肺部感染。營養(yǎng)液及滴注容器或管道污染營養(yǎng)液配制過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作可造124℃是無菌管道系統(tǒng)，每日更換一次，并定期進行細菌培養(yǎng)監(jiān)測。4、機械性并發(fā)癥造口。八、重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理1、嚴密觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，了解有無腸道感染。230~45半坐臥位，防止誤吸；q4h>150ml，2-8h度或稀釋營養(yǎng)液。34500ml、25ml/h1.5kcl1000ml、50ml/h5、妥善固定喂養(yǎng)管，保持胃管通暢：妥善固定喂養(yǎng)管，每班交班喂養(yǎng)管的位置，防止脫落；q4h止兩種營養(yǎng)液作用堵塞喂養(yǎng)管。6、嚴密