腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中的藥學(xué)服務(wù)體系的建立

腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中的藥學(xué)服務(wù)體系的建立

Summary：近年來研究認(rèn)為外科手術(shù)營養(yǎng)不良發(fā)病率為20%-80%，對于惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良風(fēng)險更高[1]。近年來癌癥發(fā)病率及死亡率呈明顯上升趨勢，外科手術(shù)治療作為癌癥治療的有效手段，如何減輕術(shù)后機體分解代謝狀態(tài)，同時提供適量的營養(yǎng)支持以促進合成代謝，增強機體免疫功能，加速康復(fù)是當(dāng)前亟需解決的重要問題。我院積極探索建立“醫(yī)師-藥師-營養(yǎng)師”三維一體的多維度、跨專業(yè)MDT體系，通過多科室聯(lián)動，線上、線下結(jié)合，住院營養(yǎng)支持小組，即NutritionSupportTeam(NST)的建立，規(guī)范了營養(yǎng)支持流程、保障腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)安全、有效、經(jīng)濟的開展；同時將藥學(xué)服務(wù)貫穿至患者用藥前、用藥中、用藥后，極大地提高臨床藥師藥學(xué)服務(wù)能力、增強學(xué)術(shù)科研能力、提升藥學(xué)部整體實力及影響力。Keys：營養(yǎng)支持；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師；營養(yǎng)支持小組；目前根治性手術(shù)目前仍然是腫瘤治療最主要的手段，腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生嚴(yán)重制約手術(shù)治療的臨床決策，同時增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的臨床結(jié)局[1-2]。圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持不僅能夠增加腫瘤患者手術(shù)耐受力，維持術(shù)后氮平衡，保存瘦體組織，更重要的是可以維持細(xì)胞、組織與器官的正常功能，提高機體免疫力，加速組織修復(fù)，從而促進患者康復(fù)[3]。本文通過分析臨床藥師參與圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療全程化管理，通過多維度、跨專業(yè)MDT模式探索營養(yǎng)支持治療中藥學(xué)服務(wù)工作的切入點，以促進營養(yǎng)支持中的藥學(xué)服務(wù)體系的建立。1資料與方法1.1.建立完善的學(xué)科組織體系我院以創(chuàng)建腸內(nèi)腸外營養(yǎng)示范病房為契機，成立多學(xué)科協(xié)作的NST。對工作小組成員的工作職責(zé)及工作流程均做了詳細(xì)規(guī)定。組員包括結(jié)直腸外科、藥學(xué)部、干部醫(yī)療科、臨床營養(yǎng)科、影像科。研究制定多學(xué)科會診申請單、腸外營養(yǎng)支持SOP、腸內(nèi)營養(yǎng)支持SOP。NST不斷完善組織體系，明確工作職責(zé)，優(yōu)化工作流程，規(guī)范管理程序，從病人準(zhǔn)入、流程設(shè)計、院內(nèi)質(zhì)量與安全管理等方面規(guī)范NST。1.2.積極探索建立“醫(yī)師-藥師-營養(yǎng)師”三維一體的MDT體系醫(yī)師層面上：1.根據(jù)患者術(shù)前或者術(shù)后疾病狀態(tài)及臨床表現(xiàn)評估患者營養(yǎng)支持方式；2.對于需腸外營養(yǎng)支持患者予以中心靜脈置管；3對于需腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者術(shù)中放置鼻胃/鼻空腸置管以及空腸造瘺置管。藥師層面上：1.參與NST會診患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查及營養(yǎng)支持效果監(jiān)測；2.全院腸外營養(yǎng)支持組方設(shè)計。3審核定制化自配型腸外營養(yǎng)醫(yī)囑。4.靜脈調(diào)整中心規(guī)范腸外營養(yǎng)配制方法，提供有關(guān)的配伍禁忌信息，合理搭配排藥順序，精準(zhǔn)服務(wù)臨床；5.開展臨床進行腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的藥學(xué)監(jiān)護工作。6腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑安全使用知識宣教。營養(yǎng)師層面：1.評估患者的營養(yǎng)狀況，決定患者營養(yǎng)支持的需要量。2.在患者結(jié)束腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，及時給予患者飲食營養(yǎng)指導(dǎo)。2020年11月啟動了NST標(biāo)準(zhǔn)化實施會議，按照每周一次的頻次，在固定時間、地點召開住院MDT診療，正式標(biāo)準(zhǔn)化實施MDT腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持診療。使更多腫瘤患者獲益。1.3.探索“臨床藥師+臨床藥師”新模式癌痛是腫瘤患者最常見的主訴之一，嚴(yán)重影響著患者生存質(zhì)量。相關(guān)研究顯示精細(xì)化營養(yǎng)支持聯(lián)合疼痛管理能夠有效改善癌癥患者術(shù)后營養(yǎng)健康狀態(tài),降低患者術(shù)后疼痛程度,并提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此我院針對NST會診營養(yǎng)不良伴疼痛的患者采取腸內(nèi)腸外營養(yǎng)專業(yè)與疼痛專業(yè)臨床藥師聯(lián)合查房模式，開啟聯(lián)合藥學(xué)監(jiān)護模式。癌痛臨床藥師術(shù)前及時給予準(zhǔn)確的疼痛評估和圍手術(shù)期有效的疼痛管理，減輕患者的疼痛程度。另外臨床藥師對于圍手術(shù)期的疼痛管理是通過藥患一對一的交流開展的，有助于消除患者心中的焦慮、抑郁等不良情緒，提高其心理承受能力。腸內(nèi)腸外營養(yǎng)專業(yè)臨床藥師為患者提供營養(yǎng)支持服務(wù)，保障營養(yǎng)支持安全、有效?！芭R床藥師+臨床藥師”模式即疼痛管理聯(lián)合營養(yǎng)支持，經(jīng)過3個月的試行，NST會診患者生活質(zhì)量得到明顯提高和就醫(yī)滿意度也得到了極大的提升。2展望臨床藥師在腫瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)支持中提供藥學(xué)服務(wù)是推動營養(yǎng)支持在臨床上有效、安全、合理應(yīng)用的一種良好方式。藥學(xué)服務(wù)成功運行取決于醫(yī)生對營養(yǎng)支持以及藥學(xué)服務(wù)重要性的認(rèn)識;取決于醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)對營養(yǎng)支持的重視程度;取決于臨床藥師的踏實的工作態(tài)度、過硬的專業(yè)技能及優(yōu)良的綜合素質(zhì)。臨床藥師參與NST的建立加強了藥學(xué)部與臨床相關(guān)科室的聯(lián)系，使?fàn)I養(yǎng)支持更為規(guī)范化、合理化，營養(yǎng)治療工作給醫(yī)院建設(shè)注入新的生機。但是，由于NST小組在我院尚屬新生組織，其會診職能雖然已得到初步實施，但仍須加強宣傳，爭取將規(guī)范化營養(yǎng)支持的概念擴大到全院更廣范圍。另外，由于目前臨床藥師僅有處方建議權(quán)，對于長期應(yīng)用的不合理處方僅能提醒醫(yī)師注意，希望通過營養(yǎng)支持小組的運作，進一步實施營養(yǎng)支持的規(guī)范化及充分體現(xiàn)監(jiān)管職能，為更好更全面地推動醫(yī)院規(guī)范化營養(yǎng)支持貢獻力量?！綬eference】[1].VanStijnMFM,Korkic-HalilovicI,BakkerMSM,etal.Preoperativenutritionstatusandpostoperativeoutcomeinelderlygeneralsurgerypatients:asystematicreview.[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition,2013,37(1):37-43.[2].None.Theobesityparadoxinthesurgicalpopulation[J].Bdj,2013,214(10):511-511.[3].杜光，胡俊波.臨床營養(yǎng)支持與治療學(xué)[M].北京:科