暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第1頁眩暈--多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)所引發(fā)主觀感覺障礙,通常無意識(shí)障礙.暈厥--突然發(fā)生、短暫意識(shí)障礙,是因?yàn)榇竽X一時(shí)性廣泛供血不足所致.

昏迷--嚴(yán)重意識(shí)障礙,連續(xù)時(shí)間較長，不易快速恢復(fù).

辨析幾個(gè)概念暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第2頁暈厥概念突然發(fā)生短暫意識(shí)喪失意識(shí)喪失時(shí)間:數(shù)秒至數(shù)分伴有姿勢性張力喪失而摔倒能夠自行恢復(fù)臨床綜合征暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第3頁暈厥概念是一過性全腦低灌注造成（T-LOC）特點(diǎn)為速發(fā)、短暫連續(xù)和自發(fā)性、完全恢復(fù)。

歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）頒布《暈厥診療及處理指南》（EHJ,30:2493）

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第4頁真正或顯著短暫意識(shí)喪失Syncope神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥綜合征直立性暈厥作為原發(fā)病因心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病Non-Syncope伴有意識(shí)喪失或障礙類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。不伴有意識(shí)喪失或障礙類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾?。┑取７诸悮W洲暈厥診療與治療指南

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第5頁一過性全腦低灌注（T-LOC）Syncope反射性暈厥（神經(jīng)介導(dǎo)暈厥）●血管迷走性●情境性●頸動(dòng)脈竇暈厥直立性低血壓造成暈厥●原發(fā)性自主神經(jīng)功效衰竭●繼發(fā)性自主神經(jīng)功效衰竭●血容量不足心源性暈厥●原發(fā)病因?yàn)樾穆墒С?/p>

-心動(dòng)過速-心動(dòng)過緩-藥品誘發(fā)心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩

●器質(zhì)性心臟病

-心源性-其它原因Non-Syncope伴有意識(shí)喪失或障礙類似暈厥疾病，包含：低血糖癥、缺氧、伴低碳酸血癥過分通氣、癲癇、中毒分類歐洲暈厥診療與治療指南

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第6頁流行病學(xué)1NationalDiseaseandTherapeuticIndexonSyncopeandCollapse,ICD-9-CM780.2,IMSAmerica,19972BlancJ-J,L’herC,TouizaA,etal.EurHeartJ,;23:815-820.3DaySC,etal,AMJofMed19824KapoorW.Evaluationandoutcomeofpatientswithsyncope.Medicine1990;69:160-175暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第7頁普通人群<18yrs軍事人員17-46yrs普通人群40-59yrs*普通人群>70yrs*

15%20-25%16-19%23%流行病學(xué)*duringa10-yearperiodBrignoleM,AlboniP,BendittDG,etal.EurHeartJ,;22:1256-1306.暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第8頁死亡率與危險(xiǎn)分層

佛明翰研究各種暈厥患者比非暈厥人群死亡危險(xiǎn)性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危險(xiǎn)增加1.27倍致命性或非致命性卒中危險(xiǎn)性增加1.06倍。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第9頁1DaySC,etal.AmJofMed1982;73:15-23.2KapoorW.Medicine1990;69:160-175.3SilversteinM,SagerD,MulleyA.JAMA.1982;248:1185-1189.4MartinG,AdamsS,MartinH.AnnEmergMed.1984;13:499-504.SomecausesofsyncopearepotentiallyfatalCardiaccausesofsyncopehavethehighestmortalityrates死亡率暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第10頁05101520250.00.20.40.60.81.0Follow-up(yr)ProbabilityofSurvivalNosyncopeVasovagaland

othercausesUnknowncauseNeurologiccauseCardiaccauseFigure2.OverallSurvivalofParticipantswithSyncope,AccordingtoCause,andParticipantswithoutSyncope.P<0.001forthecomparisonbetweenparticipantswithandthosewithoutsyncope.Thecategory“Vasovagal

andothercauses”includesvasovagal,orthostatic,medication-induced,andother,infrequentcausesofsyncope.Patientswithcardiaccausesforsyncopehaveasignificantlyincreasedmortalityrisk.SoteriadesES,EvansJC,LarsonMG,etal.NEJM.;347:878-85.預(yù)后暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第11頁預(yù)后預(yù)后差

器質(zhì)性心臟病是預(yù)測死亡危險(xiǎn)最主要指標(biāo)預(yù)后很好暈厥ECG、無心臟病、平素健康年輕患者神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥綜合征體位性低血壓不明原因暈厥暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第12頁暈厥對(duì)生活影響1Linzer,JClinEpidemiol,1991.2Linzer,JGenIntMed,1994.Anxiety/

DepressionAlterDaily

ActivitiesRestricted

DrivingChange

Employment73%171%260%237%2ProportionofPatients暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第13頁復(fù)發(fā)率

Kapoor等研究發(fā)覺隨訪3年，暈厥復(fù)發(fā)率約35%82%發(fā)生在頭2年暈厥復(fù)發(fā)預(yù)測原因:是否曾經(jīng)復(fù)發(fā)有沒有心理障礙復(fù)發(fā)率與死亡率和猝死率無關(guān)暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第14頁臨床表現(xiàn)暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第15頁

臨床表現(xiàn)不一樣病因暈厥可有共同表現(xiàn)。暈前期可有頭昏、眼花、蒼白、無力、惡心、出冷汗、血壓下降、脈率增快等先兆，此期若及時(shí)平臥，可防止暈厥發(fā)生。暈厥期主要為意識(shí)喪失，多有脈搏遲緩或細(xì)弱、血壓降低。意識(shí)喪失時(shí)間不一，連續(xù)時(shí)間多在一分鐘以內(nèi)，并可達(dá)2～3分鐘，輕者僅肢體無力、站立不穩(wěn)，重者摔倒甚至驚厥，最長可達(dá)10分鐘。暈厥后期普通不留癥狀，偶有頭昏或嗜睡，有便意，甚至大小便失禁。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第16頁診

斷暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第17頁是否為真正暈厥？

詳細(xì)病史問詢?cè)诙鄶?shù)情況下有利于判別暈厥與非暈厥，但有時(shí)非常困難，應(yīng)包含以下問題。

是否為完全性意識(shí)喪失（LOC）？LOC是否為一過性，伴快速起病及短暫連續(xù)？患者暈厥是否為自發(fā)性、完全恢復(fù)且不留后遺癥?患者是否喪失肌張力？若上述問題答案均為必定，則暈厥可能性極大。若≥1個(gè)問題答案為否定，則應(yīng)首先排除其它類型LOC。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第18頁病因診療

23%~50%患者經(jīng)過初始評(píng)定能明確病因。應(yīng)注意問詢病因相關(guān)病史，包含暈厥發(fā)作前情況（體位或活動(dòng)等）、發(fā)作起始伴隨癥狀（惡心、嘔吐、腹部不適、大汗等）、目擊者看到情況、發(fā)作結(jié)束時(shí)情況（胸痛、大小便失禁等）和患者背景資料（包含心源性猝死家族史、既往病史、藥品使用情況等）。多數(shù)情況下，需要結(jié)合輔助檢驗(yàn)以明確暈厥病因。

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第19頁暈厥評(píng)價(jià)流程（ESC

）暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第20頁提醒意識(shí)喪失特異病因臨床特征癥狀或體檢所見可能病因刺激性畫面、聲音、難聞氣味后血管迷走性長時(shí)間站立、擁擠、酷熱血管迷走性或自主神經(jīng)衰竭與暈厥相關(guān)惡心、嘔吐血管迷走性餐后1小時(shí)內(nèi)餐后（自主神經(jīng)衰竭）用力后血管迷走性或自主神經(jīng)衰竭暈厥伴胸痛或面頰痛神經(jīng)痛（舌咽、三叉神經(jīng)痛）伴頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、頸動(dòng)脈竇受壓（腫瘤、剃須、緊領(lǐng)）自發(fā)性頸動(dòng)脈竇綜合征站立后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)體位性低血壓與開始用藥或改變劑量相關(guān)藥品性運(yùn)動(dòng)或平臥時(shí)心源性暈厥發(fā)作前心悸快速心律失常猝死家族史長QT綜合征、Brugada綜合征右心室發(fā)育不良、肥厚性心肌病與眩暈、發(fā)音困難、復(fù)視相關(guān)短暫腦干缺血發(fā)作上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)鎖骨下盜血兩上肢血壓脈搏有差異鎖骨下盜血、主動(dòng)脈夾層強(qiáng)直－陣攣、自動(dòng)癥、咬舌藍(lán)臉、癲癇先兆癲癇發(fā)作經(jīng)常發(fā)作伴軀體癥狀無器質(zhì)性心臟病精神心理疾患暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第21頁提醒心律失常暈厥心電圖異常雙分支傳導(dǎo)阻滯（右或左束支阻滯伴左前或左后分支阻滯）

其它室內(nèi)傳導(dǎo)異常（QRS時(shí)限≥0.12）

莫氏I型II度房室傳導(dǎo)阻滯

無癥狀性竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）或竇房阻滯

預(yù)激

QT間期延長

右束支阻滯型伴V1－V3導(dǎo)聯(lián)ST抬高（Brugada綜合征）

右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置，棘波，心室晚電位，提醒致心律失常性右室發(fā)育不良

Q波，提醒心肌梗死暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第22頁常用方法暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第23頁各種檢驗(yàn)方法診療率方法診療率（％）檢驗(yàn)時(shí)間

Holter21~3天直立傾斜試驗(yàn)11～87檢驗(yàn)當(dāng)初電生理檢驗(yàn)11～49檢驗(yàn)當(dāng)初神經(jīng)科檢驗(yàn)0～4檢驗(yàn)當(dāng)初植入式Holter65~8814個(gè)月以上暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第24頁KrahnAD,KleinGJ,etal.

Circulation.1995;92:1819-1824.非連續(xù)性室速暈厥監(jiān)測統(tǒng)計(jì)暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第25頁竇性停搏KrahnAD,KleinGJ,etal.

Circulation.1995;92:1819-1824.暈厥監(jiān)測統(tǒng)計(jì)暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第26頁房室傳導(dǎo)阻滯KrahnAD,KleinGJ,etal.

Circulation.1995;92:1819-1824.暈厥監(jiān)測統(tǒng)計(jì)暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第27頁電生理檢驗(yàn)

電生理檢驗(yàn)包含無創(chuàng)電生理檢驗(yàn)和有創(chuàng)電生理檢驗(yàn)，能夠評(píng)定竇房結(jié)功效、房室傳導(dǎo)功效和發(fā)覺室上性和VT。初步評(píng)定正?；颊唠娚頇z驗(yàn)僅有3%有陽性發(fā)覺。在發(fā)覺遲緩心律失常方面敏感性很低。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第28頁電生理檢驗(yàn)適應(yīng)證

1)有創(chuàng)電生理檢驗(yàn)適合用于初步評(píng)定考慮為心律失常性暈厥患者（ECG異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有心悸或有猝死家族史）。

2)為明確診療，冠心病伴暈厥患者，假如LVEF<0.35，應(yīng)進(jìn)行電生理檢驗(yàn)。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第29頁超聲心動(dòng)圖適應(yīng)證當(dāng)懷疑暈厥由心臟病引發(fā)時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖結(jié)果有利于對(duì)心臟病進(jìn)行危險(xiǎn)分層。診療價(jià)值超聲心動(dòng)圖僅能對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引發(fā)暈厥作出明確診療。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第30頁傾斜試驗(yàn)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥可經(jīng)過傾斜試驗(yàn)診療,陽性率50％,特異性90％,異丙腎可提升診療率低血壓、心動(dòng)過緩、心臟停跳75%患者為心臟抑制型和混合型研究顯示個(gè)別患者起搏治療有益

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第31頁傾斜試驗(yàn)適應(yīng)證

1)從事高危職業(yè)不明原因單次發(fā)作暈厥患者、或重復(fù)發(fā)作但無器質(zhì)性心臟病患者、或有器質(zhì)性心臟病但已經(jīng)排除心源性暈厥患者。

2)臨床上提醒可能為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第32頁頸動(dòng)脈竇按摩適應(yīng)證和方法

1)頸動(dòng)脈竇按摩適合用于經(jīng)初步評(píng)定原因不明暈厥患者，年紀(jì)在40歲以上。有頸動(dòng)脈疾病和卒中危險(xiǎn)患者應(yīng)防止做頸動(dòng)脈竇按摩。

2)頸動(dòng)脈竇按摩中必須連續(xù)心電、血壓監(jiān)測。按摩時(shí)間最短5秒，最長10秒。應(yīng)取仰臥位和直立位兩個(gè)體位按摩。

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第33頁判別診療

眩暈：一個(gè)感到自己或（和）周圍物體在轉(zhuǎn)動(dòng)感覺，常由神經(jīng)性或耳鼻咽喉科疾病所引發(fā)，最常見是內(nèi)耳疾患。癲癇：癲癇是因?yàn)榇竽X皮層或其它部位過分激活引發(fā)。個(gè)別癲癇發(fā)作可引發(fā)意識(shí)喪失，但不伴有異常運(yùn)動(dòng)。癲癇大發(fā)作以軀體強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)為特征。而暈厥因?yàn)槟X干缺血可伴有肢體張力改變。暈厥普通不會(huì)伴長時(shí)間意識(shí)障礙，腦電圖出現(xiàn)棘慢波

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第34頁判別診療TIA：當(dāng)TIA發(fā)作時(shí)常引發(fā)意識(shí)喪失，而這極少發(fā)生在其它椎基底癥狀（如構(gòu)語障礙、吞咽困難發(fā)作性睡眠?。哼@種疾病患者在白天時(shí)極其輕易出乎意料睡著。有時(shí)被誤診為暈厥猝倒：因突然肢體肌力喪失摔倒而不伴有意識(shí)喪失

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第35頁治療暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第36頁器質(zhì)性心臟病,心肺疾病,心律

失常性造成暈厥

治療方案必須依據(jù)疾病性質(zhì)、嚴(yán)重程度

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第37頁

治療心律失常性暈厥推薦意見對(duì)威脅生命或有造成外傷危險(xiǎn)心律失常引起暈厥患者必須進(jìn)行病因治療。2)未統(tǒng)計(jì)到造成暈厥心律失常，依據(jù)資料推測存在威脅生命心律失常時(shí)，能夠進(jìn)行治療。3)統(tǒng)計(jì)到造成暈厥心律失常，但并非威脅生命和有造成外傷危險(xiǎn)心律失常也能夠進(jìn)行治療。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第38頁起搏器治療適應(yīng)證

1)竇房結(jié)功效障礙造成暈厥

2)竇房結(jié)功效障礙造成有癥狀心動(dòng)過緩,雖無暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過緩藥品

3)Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯造成暈厥

4)Ⅱ-Ⅲ度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引發(fā)或加重心動(dòng)過緩藥品起搏器治療相對(duì)適應(yīng)證

1)不能證實(shí)暈厥系因?yàn)榉渴易铚?但排除了其它原因,尤其是室性心動(dòng)過速

2)不明原因暈厥,存在竇房結(jié)功效異常。

3)長QT綜合征伴有2∶1房室阻滯或Ⅲ房室阻滯。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第39頁心臟正?；蛴行呐K病心功效輕度受損患者應(yīng)選擇藥品治療。首選III類抗心律失常藥品心功效差患者應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器消融僅僅是右室流出道VT、束支折返性VT和維拉帕米敏感性左室性VT等少數(shù)幾個(gè)VT首選治療方法束支折返性VT伴有嚴(yán)重左心功效障礙者能夠植入ICD

VT引發(fā)暈厥暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第40頁血管竊血綜合征

外科手術(shù)或血管成形術(shù)治療對(duì)這類暈厥患者可行、有效暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第41頁直立性低血壓

治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)損傷；改進(jìn)生活質(zhì)量藥品誘發(fā)自主神經(jīng)功效失調(diào)可能是直立性低血壓性暈厥最常見原因。主要治療方法是停藥或調(diào)整用藥。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第42頁直立性低血壓

推薦意見直立性低血壓引發(fā)暈厥患者均應(yīng)治療。

首先是調(diào)整影響血壓藥品，其次是非藥品治療，非藥品治療無效患者應(yīng)進(jìn)行藥品治療暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第43頁治療方法1)勉勵(lì)患者長久多進(jìn)食鹽，并天天飲水2-2.5L擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可松(0.1-0.2mg/d)，睡覺時(shí)高枕位。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓。2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引發(fā)下肢和腹部血液蓄積。3)應(yīng)用便攜式坐椅。4)少許多餐，降低碳水化合物。5)采取一些保護(hù)性姿勢如雙腿交叉站立或蹲位。6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目尤其是游泳。7)米多君2.5-10mgtid，可能有效(選擇性a1交感神經(jīng)激動(dòng)劑)暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第44頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥

治療目標(biāo)：預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)和相關(guān)損傷；改進(jìn)生活質(zhì)量推薦意見:普通采取健康教育等確保發(fā)作時(shí)安全基礎(chǔ)治療即可

單次發(fā)作和高危作業(yè)時(shí)未發(fā)生過暈厥患者無須治療高危患者或頻繁發(fā)作患者則需要深入治療

暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第45頁治療方法（傳統(tǒng)）1)評(píng)價(jià)血管迷走神經(jīng)性暈厥危險(xiǎn)性和預(yù)后。2)盡可能防止誘發(fā)原因，降低潛在誘發(fā)原因（如情緒激動(dòng)）以及防止引發(fā)情境暈厥誘因。3)調(diào)整或停用降壓藥。4)起搏治療心臟抑制型和混合型頸動(dòng)脈竇過敏綜合征。5)直立性暈厥能夠經(jīng)過補(bǔ)充鹽增加血容量、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或頭部抬高傾斜睡眠（>100）改進(jìn)癥狀。6)血管迷走神經(jīng)性暈厥患者能夠進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。7)血管迷走神經(jīng)性暈厥患者應(yīng)進(jìn)行等長運(yùn)動(dòng)鍛煉等物理療法。8)心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或事故、年紀(jì)>40歲，應(yīng)植入起搏器。9)β－阻滯劑無效。相反能加重一些心臟抑制型患者心動(dòng)過緩。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第46頁神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥治療新思緒暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第47頁心臟表面脂肪內(nèi)隱藏著什么暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第48頁心臟內(nèi)三個(gè)脂肪墊：第一脂肪墊：位于上腔靜脈與右上肺靜脈之間，支配竇房結(jié)與房室結(jié)區(qū)域第二脂肪墊：位于下腔靜脈、右下肺靜脈與冠狀竇之間，支配房室結(jié)區(qū)域（B）第三脂肪墊：位于上腔靜脈與主動(dòng)脈之間，支配第一與第二脂肪墊（C）暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第49頁神經(jīng)節(jié)消融治療血管神經(jīng)反射性暈厥基礎(chǔ)脂肪墊內(nèi)含神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)節(jié)交感神經(jīng)節(jié)后纖維和迷走神經(jīng)節(jié)前纖維、節(jié)后神經(jīng)元和節(jié)后纖維組成。消融脂肪墊僅毀壞迷走神經(jīng)節(jié)前纖維節(jié)后神經(jīng)元和節(jié)后纖維；交感神經(jīng)節(jié)后纖維個(gè)別受損，但不影響交感神經(jīng)節(jié)前纖維和節(jié)后神經(jīng)元，不影響交感神經(jīng)節(jié)后纖維再生，起到去迷走神經(jīng)效果。暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第50頁神經(jīng)節(jié)消融問題：1、交感神經(jīng)優(yōu)勢造成章魚簍樣心肌病、心功效異常、胃腸功效紊亂。2、自主神經(jīng)經(jīng)常侵入脂肪墊下方心房壁暈厥專題知識(shí)培訓(xùn)第51頁應(yīng)對(duì)：靶器官周圍神經(jīng)選擇性消融肺靜脈口消融左上→右