輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范第1頁(yè)/共18頁(yè)回顧:2010年9月至2012年3月共檢查輸血病歷603份,無(wú)缺陷165份,占27.36%;第2頁(yè)/共18頁(yè)1.輸血原則1.1風(fēng)險(xiǎn)最小化原則 1.1.1病員風(fēng)險(xiǎn):1.1.1.1輸血不良反應(yīng)：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)。大量輸血后的反應(yīng)及并發(fā)癥

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大量輸血使循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，可引起充血性心力衰竭和肺水腫；大量庫(kù)存血的輸入，大量枸櫞酸鹽進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致鈣離子缺乏，可因纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活導(dǎo)致纖維蛋白原減低致出血傾向。第3頁(yè)/共18頁(yè)1.1.1.2傳播血源性疾?。阂腋?、丙肝、HIV、梅毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒，泡疹病毒及微小DNA病毒等1.1.1.3輸入異體白細(xì)胞與血漿成份致免疫功能低下.致主要組織相溶性復(fù)合體介導(dǎo)T細(xì)胞失活、CD4+T細(xì)胞減少、白介素-2減少、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子增多等途徑引發(fā)免疫耐受第4頁(yè)/共18頁(yè)1.1.2醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)：輸血治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何問(wèn)題都有可能存在潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，做好輸血工作的同時(shí)也要記錄好。輸血病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)很重要。第5頁(yè)/共18頁(yè)1.2資源節(jié)約原則1.2.1血液資源緊張，甚至“血荒”1.2.2尊重獻(xiàn)血員獻(xiàn)血員獻(xiàn)血的初衷是治病救人，對(duì)血液資源的浪費(fèi)是對(duì)獻(xiàn)血員的不尊重。第6頁(yè)/共18頁(yè)1.3.總原則：非不得已不輸血原則。第7頁(yè)/共18頁(yè)2.病程記錄2.1有專門的輸血記錄2.2輸血記錄包含內(nèi)容2.2.1輸血原因分析：紅懸、血漿、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成分輸血適應(yīng)癥)。第8頁(yè)/共18頁(yè)2.2.2輸入血型、血液品種、輸血量、輸血起止時(shí)間（要求精確到分鐘,與輸血護(hù)理實(shí)施記錄相吻合）、輸血過(guò)程是否順利及有無(wú)輸血不良反應(yīng)（如有應(yīng)注明何種癥狀及處置方法并記錄于病歷）2.2必須有輸血后檢查分析（輸血療效分析）第9頁(yè)/共18頁(yè)3.輸血治療同意書(shū)3.1書(shū)寫(xiě)工整（陰性陽(yáng)性不區(qū)分）、規(guī)范（如：不能用+_代替陰、陽(yáng)性）輸血前檢查結(jié)果未回可填“備查”,入病歷前必須填上檢查結(jié)果.3.2病員或家屬簽名并注明與患者關(guān)系3.3簽名時(shí)間應(yīng)精確到分鐘,由患方填寫(xiě).3.4談話時(shí)間與簽名時(shí)間必須要有時(shí)間差第10頁(yè)/共18頁(yè)4.臨床輸血申請(qǐng)單

4.1書(shū)寫(xiě)工整、規(guī)范4.2必須填寫(xiě)血型（急查應(yīng)注明急）4.3必須有主治以上醫(yī)師審核簽字（輸血規(guī)范要求）。4.4必須有標(biāo)本采集人簽字（出現(xiàn)問(wèn)題能對(duì)標(biāo)本溯源）第11頁(yè)/共18頁(yè)5.輸血前檢查5.1輸血前檢查的意義5.2輸血前檢查標(biāo)本采集時(shí)間必須在輸血治療前5.3病員拒做輸血前檢查應(yīng)在特殊檢查治療同意書(shū)簽字拒查并保存于病歷.第12頁(yè)/共18頁(yè)6.輸血記錄單6.1書(shū)寫(xiě)工整規(guī)范,有配血者及審核者簽名6.2必須有取血人簽名6.3輸血執(zhí)行人雙簽字,與護(hù)理實(shí)施記錄輸血執(zhí)行人及查對(duì)者吻合.6.4血袋條碼粘貼于記錄單上.第13頁(yè)/共18頁(yè)7.輸血實(shí)施護(hù)理記錄7.1輸入血型、血袋號(hào)、輸血量記錄7.2輸血起止時(shí)間精確到分鐘，與病程記錄吻合7.3輸血執(zhí)行人、查對(duì)者雙簽字7.4輸血前病人生命體征記錄:體溫、血壓、呼吸、心率等第14頁(yè)/共18頁(yè)7.5輸血前15分鐘嚴(yán)密觀察病人生命體征，慢速輸入(成人常為15滴/分,兒童逐減)。7.6輸血完畢對(duì)病員生命體征記錄7.7有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如有應(yīng)注明并注明處置方式 第15頁(yè)/共18頁(yè)8輸血不良反應(yīng)回報(bào)單8.1書(shū)寫(xiě)工整、規(guī)范：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。8.2輸紅懸、血小板、冷沉淀等應(yīng)用“U”為單位。8.3有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如有應(yīng)注明不