抑郁癥的規(guī)范性治療及藥物選擇

抑郁癥

的

規(guī)范化治療

及藥物選擇錢進(jìn)第一頁，共三十一頁。抑郁癥治療概述現(xiàn)代抑郁癥治療的三大法寶——藥物、心理、電休克藥物治療是抑郁癥治療的主要手段第二頁，共三十一頁。抑郁癥藥物治療

抗抑郁藥的發(fā)展1950-1960發(fā)現(xiàn)第一代抗抑郁藥TCAs、MAOIs1970“單胺假說”和抑郁患者腦中缺少5-HT和/或NE的假說得到明確1980新的抗抑郁藥SSRIs被研發(fā)出來

1990雙重作用的抗抑郁藥被研發(fā)出來

2000神經(jīng)可塑性理論作為新的假說已引起學(xué)者們的關(guān)注

第三頁，共三十一頁?？挂钟羲幏N類SSRIs氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、氟伏沙明SNRIs萬拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI嗎氯貝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林其他噻奈普汀、路優(yōu)泰、黛力新第四頁，共三十一頁。DA五羥色胺五羥色胺受體突觸前神經(jīng)突觸后神經(jīng)突觸間隙丁胺苯丙酮DA三環(huán)類/雜環(huán)類NE5-HT百優(yōu)解舍曲林帕羅西汀神經(jīng)受體NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁藥作用機(jī)制第五頁，共三十一頁。綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物化學(xué)名起始量a治療量b最大量b其他適應(yīng)癥TCAs(叔胺類)阿米替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛,妄想,*失眠,偏頭痛,皰疹后神經(jīng)痛多慮平25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn酒精中毒,*失眠,PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn遺尿,*失眠,PTSD,PD,OCDTCAs(仲胺類)去甲咪嗪25mg,qn100mg,qn150~200mg,qn注意缺陷障礙,*貪食癥,皰疹后神經(jīng)痛去甲替林25mg,qn50~75mg,qn100~150mg,qn注意缺陷障礙,慢性背痛,糖尿病性神經(jīng)痛SNRI

文拉法辛37.5mg,bid75mg,bid100~150mg,bid焦慮障礙,*神經(jīng)痛,OCD

37.5mg,qd75~150mg,qd225mg,qd第六頁，共三十一頁。綜合醫(yī)院可供選擇的抗抑郁藥物化學(xué)名起始量a治療量b最大量b其他適應(yīng)癥SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd40~60mg,qd*貪食癥，*OCD帕羅西汀20mg,qd20mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*偏頭痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150~200mg,qd*PTSD,PD,OCD西酞普蘭20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神經(jīng)痛,卒中后抑郁,SARIs曲唑酮#50mg,qn200mg,qn200mg,bid失眠尼法唑酮100mg,bid150mg,bid300mg,bidPTSD,PDNassAs米氮平15mg,qn30mg,qn45mg,qn焦慮，失眠其他噻奈普汀12.5mg,bid12.5mg,bid~tid12.5mg,tid焦慮第七頁，共三十一頁?？挂钟羲幐弊饔酶剑?表示無；1表示罕見；2表示少見；3表示常見；4表示多見。第八頁，共三十一頁。注意事項(xiàng)TCAs的心血管副作用過量中毒藥物相互作用肝功受損病人小心使用中樞5-HT綜合征第九頁，共三十一頁。一線抗抑郁藥物

SSRIsSNRIsNaSSAsTCAs第十頁，共三十一頁。一線抗抑郁藥物TCAs類優(yōu)點(diǎn)有效比率高價(jià)格便宜對睡眠紊亂和軀體不適有效缺點(diǎn)嚴(yán)重的抗膽堿能反應(yīng)心血管副作用初期致焦慮惡化第十一頁，共三十一頁。一線抗抑郁藥物SSRIs類優(yōu)點(diǎn)抗膽堿能副反應(yīng)較小心血管等臟器影響少缺點(diǎn)胃腸反應(yīng)性功能障礙價(jià)格昂貴起效慢誘導(dǎo)躁狂發(fā)作第十二頁，共三十一頁。一線抗抑郁藥物SNRIs類優(yōu)點(diǎn)起效較快幾乎不存在抗膽堿能副反應(yīng)對難治性病例可能也較好治愈率高缺點(diǎn)胃腸道癥狀血壓升高第十三頁，共三十一頁。一線抗抑郁藥物NaSSAs類優(yōu)點(diǎn)起效較快抗膽堿能副反應(yīng)小對性功能無影響對激越、失眠效果好缺點(diǎn)體重增加第十四頁，共三十一頁?？挂钟羲幍倪x用抗抑郁藥的療效和副反應(yīng)均存在個(gè)體差異抗抑郁藥療效大體相當(dāng)，又各具特點(diǎn)，可根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度選用藥物第十五頁，共三十一頁。

抗抑郁藥的選用既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用病人軀體狀況和耐受性抑郁亞型可獲得性及價(jià)格第十六頁，共三十一頁。

抗抑郁藥物的治療原則診斷要確切全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，提高服藥依從性小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量和足夠長的療程第十七頁，共三十一頁?？挂钟羲幬锏闹委熢瓌t

如仍無效，可考慮換藥盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥爭取患者及家人的主動(dòng)配合，能遵囑按時(shí)按量服藥第十八頁，共三十一頁?？挂钟羲幬锏闹委熢瓌t

治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)并及時(shí)處理配合心理治療，可望取得更佳效果積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等第十九頁，共三十一頁。療效評(píng)價(jià)20余種藥物應(yīng)用于臨床用循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)評(píng)價(jià)療效RCT（隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)）和RCT系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Meta-分析）結(jié)果是證明某療法有效性和安全性的金標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共三十一頁。抑郁癥治療及預(yù)后的5－“R”

有效(response,R)：抑郁癥狀減輕，(HAMD減分至少達(dá)50％)緩解(remission,R)：在有效基礎(chǔ)上抑郁癥狀完全消失，（HAMD<8）,并且社會(huì)功能恢復(fù)良好臨床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢復(fù)正?；蚓徑庵辽?～12個(gè)月第二十一頁，共三十一頁。抑郁癥治療及預(yù)后的5－“R”復(fù)燃(relapse,R)：病人抑郁癥狀未達(dá)緩解或未達(dá)臨床痊愈便出現(xiàn)反復(fù)和癥狀加重（即“死灰復(fù)燃”）復(fù)發(fā)(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作第二十二頁，共三十一頁?？挂钟羲幬锏闹委煵呗?/p>

抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療急性期治療：控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈鞏固期治療：預(yù)防復(fù)燃維持期治療：預(yù)防復(fù)發(fā)第二十三頁，共三十一頁。

抑郁障礙的全程治療

急性期6-12周鞏固期4-9月長期治療1年或以上緩解康復(fù)抑郁正常心境StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)時(shí)間復(fù)燃復(fù)發(fā)有效第二十四頁，共三十一頁。發(fā)作次數(shù)急性治療期鞏固治療期維持治療期劑量備注1次6~8周4~5個(gè)月6個(gè)月~1年足量停藥時(shí)宜逐步減半，第2次6~8周4~5個(gè)月1~3年足量直至停藥；如有復(fù)發(fā)≥第3次6~8周4~5個(gè)月終生足量跡象立即再用藥。抗抑郁藥療程

第二十五頁，共三十一頁。治療目標(biāo)

提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會(huì)功能，達(dá)到真正意義的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)第二十六頁，共三十一頁。

抑郁癥藥物治療流程診斷選擇抗抑郁藥開始治療急性治療期監(jiān)測（每1-2周）評(píng)估療效（第6周）明顯改善稍有改善絲毫無改善繼續(xù)治療6周繼續(xù)治療（可調(diào)節(jié)劑量）加量或換藥治療期監(jiān)測（每1-2周）明顯改善 評(píng)估療效（第12周） 無明顯改善增加治療劑量 改變治療藥物 咨詢精神科醫(yī)師完全緩解？考慮維持治療繼續(xù)用藥4-9月復(fù)發(fā)否（AHCPR，1993）第二十七頁，共三十一頁。理想的抗抑郁藥效能對抑郁譜中所有類型的抑郁癥都有效對輕、中重度抑郁癥都有效對急性期癥狀緩解有效對所有年齡段的抑郁癥都有效起效快成本效益高第二十八頁，共三十一頁。理想的抗抑郁藥

可接受性每日用藥一次副反應(yīng)輕對日常生活影響小可用于伴發(fā)軀體病者無與食物和其他藥物的相互作用過量服用安全第二十九頁，共三十一頁。謝謝！第三十頁，共三十一頁。內(nèi)容總結(jié)抑郁癥

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規(guī)范化治療

及藥物選擇。抑郁癥

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規(guī)范化治療

及藥物選擇?，F(xiàn)代抑郁癥治療的三大法寶——藥物、心理、電休克。藥物治療是抑郁癥治療的主要手段。1950-1960發(fā)現(xiàn)第一代抗抑郁藥TCAs、MAOIs