中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件：胃痛

胃痛

概念胃痛，又稱(chēng)為胃脘痛，是由于脾胃受損、氣血不調(diào)所引起的胃脘部疼痛為主證的病證。

源流

1、“胃痛”之名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，并且對(duì)胃痛的病因病機(jī)作了論述?！端貑?wèn)*六元正紀(jì)大論篇》“木郁之發(fā)，……民病胃脘當(dāng)心而痛”〈素問(wèn)*舉痛論〉“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄帮嬍匙员?，腸胃乃傷”說(shuō)明木氣偏盛、肝胃不和、寒氣入侵、飲食所傷都可引起胃痛?！秲?nèi)經(jīng)》的這些論述為后世治療和研究胃痛奠定了基礎(chǔ)。2、張仲景《金匱要略》涉及到胃痛的論治，提出“按之不痛者為虛，痛者為實(shí)”。創(chuàng)立了大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中湯、吳茱萸湯，芍藥甘草湯等治療胃痛有效的方劑。

源流

3、唐代孫思邈有九種心痛之說(shuō)，但總的說(shuō)來(lái)這九種心痛多指胃痛。4、李東垣《蘭室秘藏》立“胃脘痛”一門(mén)，創(chuàng)益氣、溫中、理氣、和胃之法。5、《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為孫思邈所指的九種心痛“皆在胃脘，而實(shí)不在于心也。”6、《景岳全書(shū)》著重強(qiáng)調(diào)了“氣滯”這一病機(jī)并主張治以“理氣為主”。7、李中梓《醫(yī)宗必讀》、孫一奎《赤水玉珠》對(duì)“胃無(wú)補(bǔ)法”“痛無(wú)補(bǔ)法”提出了批評(píng)，強(qiáng)調(diào)要辨證治療。

源流8、葉天士《臨癥指南醫(yī)案》

“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血。”指出胃病不僅與氣滯有密切關(guān)系，而且“久痛入絡(luò)”必然引起血行不暢，在治療上施以理氣活血之法。9、林佩琴《類(lèi)證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實(shí)及在氣、在血的病機(jī)、主癥、治法。從而使本病的辨證論治更加完善。

范圍

相當(dāng)于急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍（胃、十二指腸）、胃粘膜脫垂癥、功能性消化不良、胃神經(jīng)官能癥等以上腹部疼痛為主證的病癥，可按本病辨證治療。

【病因病機(jī)】外感寒邪情志郁結(jié)飲食不節(jié)內(nèi)客于胃肝氣犯胃損傷脾胃胃失和降氣機(jī)阻滯不通則痛氣郁化火,火邪傷陰，轉(zhuǎn)為虛證【病因病機(jī)】久病脾胃虛損素體脾胃虛弱胃陰不足脾陽(yáng)不足胃失濡養(yǎng)、溫煦不榮則痛日久入絡(luò)加重血瘀胃痛病機(jī)要點(diǎn)

1、病位在胃,與肝、脾關(guān)系密切

2、病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類(lèi)：不通則痛（實(shí)）不榮則痛（虛）3、病理因素有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。4、病理演變：胃痛各型之間可以轉(zhuǎn)化。胃熱熾盛、迫血妄行或脾不統(tǒng)血可以轉(zhuǎn)為吐血、便血；氣滯血瘀、胃失和降可以轉(zhuǎn)為嘔吐、反胃；痰瘀壅塞胃脘可以轉(zhuǎn)為噎膈。【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)：

1、與情志不遂、飲食不節(jié)、勞累、受寒等因素有關(guān)。

2、胃脘部疼痛，常伴有食欲不振、痞悶或脹滿(mǎn)、惡心嘔吐、吞酸嘈雜等。

3、起病或急或緩，常反復(fù)發(fā)作。4、上消化道鋇餐、胃鏡、病理組織學(xué)檢查可確診。

二、病證鑒別

1、胃痞

與胃痛部位同在心下,但胃痞是指心下痞塞,胸膈滿(mǎn)悶,觸之不痛的病證.胃痛以痛為主,胃痞以滿(mǎn)為患.2、與真心痛、腹痛及脅痛的鑒別：胃脘痛類(lèi)證鑒別表胃脘痛真心痛腹痛脅痛部位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛際以上兩脅（肝膽）病機(jī)胃失和降心脈痹阻腹中氣機(jī)紊亂少陽(yáng)樞機(jī)不利癥狀胃脘疼痛，伴噯氣、反酸、上腹痞悶或餓痛或飽痛胸前悶痛，壓榨感伴心悸、氣促、手足青至節(jié)、脈結(jié)代臍周或少腹、小腹疼痛伴腸鳴。大便失常（或腹瀉或便秘）兩脅脹痛或竄痛刺痛，或見(jiàn)積塊，或見(jiàn)發(fā)熱、黃疸，多由氣滯、血瘀、濕熱所致治療重在調(diào)和胃氣重在宣痹通陽(yáng)重在調(diào)暢腸道氣機(jī)重在調(diào)達(dá)少陽(yáng)，治從肝膽【辨證論治】一、

辨證要點(diǎn)1）辨寒、熱、虛、實(shí)

寒痛：胃脘部冷痛喜暖，口淡不渴，舌質(zhì)淡，脈沉遲。熱痛：胃脘部灼痛喜冷，口干口苦，舌質(zhì)淡紅，脈數(shù)。虛痛：胃脘部隱痛或餓痛，喜溫喜按，大便爛，舌質(zhì)淡嫩或胖有齒印，脈細(xì)緩無(wú)力。實(shí)痛：胃脘脹痛或刺痛，拒按，大便干結(jié)、舌質(zhì)紅、脈弦滑。2）辨氣滯、血瘀

氣滯痛：胃脘脹痛或連脅或走竄不定，口苦心煩，脈弦。多為初病。血瘀痛：胃脘刺痛，痛有定處，或夜間痛多，舌暗或有瘀斑。多屬久病。3）辨臟腑

辨在胃、在肝、在脾。在胃：多屬初發(fā)，多由外感或傷食所致。癥見(jiàn)胃脘脹痛、悶痛，痛無(wú)休止，噯氣，大便不爽，脈滑。在脾：多屬久病，胃中隱痛，饑時(shí)為甚，進(jìn)食可緩，勞倦則重，休息則輕，面色萎黃，疲乏無(wú)力，大便溏薄，脈緩。在肝：每與情志不遂有關(guān)，常反復(fù)發(fā)作，胃脘脹痛連脅，竄走不定，太息為快，脈弦。

二、治療原則

1、胃痛的治療以“理氣和胃止痛”為基本原則。

2、審證求因，辨證論治，邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先。

3、正確理解“通”法。

4、用藥應(yīng)做到：祛寒勿過(guò)于辛燥，養(yǎng)陰謹(jǐn)防滋膩，補(bǔ)脾注意運(yùn)脾，化瘀宜兼理氣。

三、證治分類(lèi)

主證：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。病機(jī)要點(diǎn)：寒凝氣滯，不通則痛。治法：溫胃散寒，行氣止痛。方藥：香蘇散合良附丸加減：1、寒邪客胃2、飲食傷胃

主證：胃脘疼痛，脹滿(mǎn)拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不調(diào)，矢氣或便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。病機(jī)要點(diǎn)：食滯胃脘，胃失和降。治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛。方藥：保和丸加減加減：

3、肝胃氣滯

主證：胃脘脹痛，脘痛連脅，每因情志因素而誘發(fā)。噯氣、矢氣則舒，胸悶噯氣，善太息，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。病機(jī)要點(diǎn)：肝氣犯胃，胃氣阻滯治法：疏肝解郁，理氣止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。加減：

4、濕熱中阻

主證：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。病機(jī)要點(diǎn)：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃失和降治法：清化濕熱，理氣和胃方藥：清中湯加減。加減：5、瘀血停胃

主證：胃脘疼痛，如針刺、刀割，痛有定處，按之痛甚，食后加劇，入夜尤甚。或見(jiàn)吐血、黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。病機(jī)要點(diǎn)：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。方藥：失笑散合丹參飲加減。加減：

6、胃陰虧耗

主證：胃脘隱痛或隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)要點(diǎn)：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。加減：

主證：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹或受涼疼痛加劇，得飲食或溫熨后減輕，勞累加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔薄，脈虛弱或遲緩。病機(jī)要點(diǎn)：中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。方藥：黃芪建中湯加減：加減：7、脾胃虛寒【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】

胃痛預(yù)后一般較好，實(shí)證治療較易，邪去則胃安。虛實(shí)夾雜，或正虛邪實(shí)者，則治療難度較大，易反復(fù)發(fā)作。久病傷及血絡(luò)，可至嘔血便血，有時(shí)可危及生命?！绢A(yù)防及護(hù)理措施】

注意飲食起居，保持情緒樂(lè)觀。有胃出血者，注意觀察生命體征及出血情況。

【結(jié)語(yǔ)】

胃痛初起病在胃，久病傷及肝與脾。不通則痛是病機(jī)，寒熱虛實(shí)要辨知。在氣在血辨臟腑，臨床靈活辨證治。吐酸概念：胃酸過(guò)多，隨胃氣上逆，從口吐出，或口中發(fā)酸。病位：胃、肝。總病機(jī)：肝木曲直作酸。治療要點(diǎn)：治肝為根本。分型論治熱證

病機(jī)：肝郁化熱，橫逆犯胃癥狀：泛吐酸水，心煩易怒，咽干口苦，不思飲食，舌邊尖紅，苔黃，脈弦滑。治法：泄肝和胃。方劑：左金丸加味黃連、吳萸、牡蠣、

寒證

病機(jī)：脾胃虛寒

癥狀：泛吐酸水清稀，脘悶納呆，飲食

不慎則益甚，胃脘喜暖喜按，四肢不溫，疲乏無(wú)力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弦。

治法：溫中健脾，抑肝和胃。

方劑：香砂六君子湯合吳茱萸湯加減。

藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁。

吳茱萸、人參、生姜、大棗。

嘈雜概念：病人自覺(jué)腹中空空，若無(wú)一物，似饑非饑，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊憹，莫可名狀，或得食而止，或食巳而復(fù)嘈，或兼惡心，或漸見(jiàn)胃脘作痛的病證。病因病機(jī)：肝火犯胃過(guò)食辛燥胃氣失舒－上擾胸膈－嘈雜久病中虛分型論治胃熱癥狀：嘈雜而兼見(jiàn)胸悶痰多，心煩少寐，口干喜冷飲，噯腐吞酸，舌質(zhì)紅，苔黃，脈象弦滑或滑數(shù)。治則：清熱和中。方劑：黃連溫膽湯。藥物：半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹、黃連、茯苓、甘草、大棗。

胃虛

癥狀：嘈雜而兼見(jiàn)口淡無(wú)味，食后脘脹，神疲肢倦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治則：健脾和胃。方劑：香砂六君子湯。藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁。

血虛癥狀：嘈雜而兼見(jiàn)面白無(wú)華，心悸頭暈，少眠多夢(mèng)，形體消瘦，肌膚不澤，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。治則：補(bǔ)養(yǎng)氣血。