多器官功能障礙綜合征2015

多器官功能障礙綜合征2015第一頁，共11頁。1概述SIRS指機體對臨床損傷的全體炎癥性反應(yīng)，具備下列標準中的2項即可診斷：體溫>38℃或<36℃；RR>20bpm或PaCO2<32mmHg；HR>90bpm；末梢WBC>12*109或<4*109或桿狀核>10%MODS指由SIRS失控導致多個臟器功能損傷/衰竭的臨床綜合征，特點是急劇起病、病情兇險、進展迅猛，病死率30%～90%2001SCCM、ACCP、ECCM膿毒癥會議，增加一些癥狀和體征便于膿毒癥的識別：一般情況：神志改變、顯著的水腫或液體正平衡，或高血糖感染方面：CRP或PCT升高血流動力學（SmvO22）器官功能異常：凝血障礙；高膽紅素血癥；組織器官灌注：毛細血管再灌注減少第二頁，共11頁。2MODS的發(fā)病機制及病理生理變化1CVS及微循環(huán)心肌抑制；血管舒張；微血管舒縮功能異常、微血管通透性增強、微血管流態(tài)紊亂2呼吸系統(tǒng)急性肺損傷（40%）；呼吸機相關(guān)性肺炎，高濃度吸氧可損傷肺泡膜，加重ALI；呼吸機氣壓傷可破壞肺泡和毛細血管，且剪切力也可以破壞肺組織3胃腸道系統(tǒng)胃腸運動功能受到抑制、黏膜屏障損傷和腸道菌群紊亂及移位4肝膽系統(tǒng)肝臟的3種細胞成分，kuffper細胞、肝細胞、內(nèi)皮細胞均參與MODS膿毒癥時通過調(diào)節(jié)糖異生，AA和蛋白合成來調(diào)整代謝，肝血竇內(nèi)激活的中性粒細胞分泌的炎癥介質(zhì)對肝細胞的損傷是繼發(fā)性肝細胞功能障礙的重要原因第三頁，共11頁。2MODS的發(fā)病機制和病理生理變化5血液和骨髓凝血功能紊亂尤其是DIC，既是靶器官，又是其他臟器損傷的病理基礎(chǔ)；凝血系統(tǒng)瀑布樣激活是造成組織器官損傷的原因這一，是MODS形成的重要環(huán)節(jié)6腎臟在局部釋放引起腎血管收縮的物質(zhì)包括：內(nèi)皮素、血栓素A2、白三烯等；在低灌注的條件下腎對某些藥物的毒性會更加敏感7神經(jīng)系統(tǒng)譫妄是其中一種最常見形式的腦病，在約80%的機械通氣患者中可出現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)也會出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙第四頁，共11頁。3MODS的臨床表現(xiàn)、診斷和治療1診斷確定感染類型和評估器官功能障礙包括完整的病史和檢查，實驗室檢查包括微生物檢測和影像學檢查70%的膿毒癥患者血培養(yǎng)是陰性的。培養(yǎng)物應(yīng)同時進行細菌革蘭染色，在腹腔感染、創(chuàng)傷和膿腫還應(yīng)進行厭氧菌培養(yǎng)在實驗室標記物方面，CRP在感染時可急劇升高，并于感染時相平行；PCT水平對于膿毒癥的預(yù)測價值高于IL-6或CRP2治療要點優(yōu)先建立氣道、呼吸和循環(huán)，同時監(jiān)測組織灌注和對治療的反應(yīng)。一旦病情穩(wěn)定，積極尋找并控制感染灶，并應(yīng)用抗生素和器官功能支持治療。其中最重要的就是糾正器官低灌注狀態(tài)，所以液體復蘇就尤其重要。第五頁，共11頁。3MODS的臨床表現(xiàn)、診斷和治療2治療要點液體復蘇和液體選擇——滴定式輸液并監(jiān)測HR、BP、UO，務(wù)求CI提升25%~40%，對之前有CAD或?qū)σ后w復蘇反應(yīng)不好者，應(yīng)考慮進行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測；多數(shù)患者使用晶體液進行液體復蘇，為提高膠體滲透壓也常用25%白蛋白心肺支持——應(yīng)用血管活性藥物時應(yīng)進行持續(xù)BP監(jiān)測，NE是充分液體復蘇后仍存在低血壓時的首選藥物；對CI降低，MAP降低，SmvO2降低，UO降低的患者，應(yīng)用多巴酚丁胺等正性肌力藥物是有益的，前提是補足液體氧療和機械通氣——近90%的MODS患者需接受5~10d機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持SaO2在88%以上；保護性肺通氣策略：小潮氣量、限制氣道平臺壓、應(yīng)用最佳水平PEEP，嘆息，間斷應(yīng)用高水平PEEP，控制性肺膨脹，俯臥位通氣EDGT及其重要性：循環(huán)支持的最終目的是提高對組織的氧輸送，糾正缺氧狀態(tài)第六頁，共11頁。3MODS的臨床表現(xiàn)、診斷和治療3感染控制原發(fā)病灶的控制——膿腫引流、清除壞死組織、清除空腔臟器的異物；接受覆蓋可能細菌譜的抗感染藥物治療，同時及時進行細菌培養(yǎng)，包括對CVC進行培養(yǎng)以獲得相關(guān)藥物敏感信息4抗凝治療早期的抗凝治療對緩解SIRS及阻止MODS的發(fā)生發(fā)展會起到重要作用，可選用LMWH（40~80）mg/d5激素替代治療MODS常有腎上腺功能的相對不足；持續(xù)小劑量皮質(zhì)激素對膿毒癥是有益的，如氫化可的松首劑100mg，然后200mg/d持續(xù)泵入，總量≤300mg/d*（5~7）d第七頁，共11頁。3MODS的臨床表現(xiàn)、診斷和治療6營養(yǎng)支持——ICU標準治療的一部分MODS機體能量消耗明顯增加EN的支持途徑：短期者鼻空腸喂養(yǎng)，長期者進行空腸造口；EN營養(yǎng)支持物選脂肪比例較低的預(yù)消化短肽制劑，具有免疫調(diào)節(jié)的EN配方（精氨酸、核苷酸、魚油），谷氨酰胺和新的靜脈脂肪乳混合劑7血糖控制RI強化治療方案：以BG6.1mmol為界，BG>6.1給予（1~2）U/hRI，若BG>12.2給予4U/hRI，同時應(yīng)警惕低血糖及其他并發(fā)癥第八頁，共11頁。3MODS的臨床表現(xiàn)、診斷及治療8持續(xù)腎替代治療（CRRT）CRRT除用于有急性腎衰的MODS患者清除代謝廢物，亦可用于MODS患者的其他情況，如心功能不全或ARDS時液體負荷過重，為除去體內(nèi)過多水分或提供更精確的液體和電解質(zhì)控制，亦可應(yīng)用CRRT改善嚴重膿毒癥和ARDS預(yù)后，可能與清除EVLW有關(guān)，同時也可保持血液酸堿環(huán)境的穩(wěn)定9應(yīng)激性潰瘍膿毒癥患者出現(xiàn)胃腸道出血的風險因素：機械通氣時間、凝血功能異常、頭顱外傷、實質(zhì)臟器移植術(shù)后、燒傷、嚴重膿毒癥、消化道潰瘍病史應(yīng)用PPI等抑酸劑的機械通氣患者，胃腸道出血風險降低了，但VAP發(fā)病率卻上升了第九頁，共11頁。3MODS的臨床表現(xiàn)、診斷和治療10體溫控制對體溫高于40℃的患者，應(yīng)使用各種方法降低核心體溫，包括使用降溫毯，溫水擦浴等降溫可能導致寒戰(zhàn)，對預(yù)防寒戰(zhàn)，患者可以使用哌替啶；對于高熱的已充分鎮(zhèn)靜的接受機械通氣的病人，也可使用肌松劑控制寒戰(zhàn)11中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)用計算機多元判別