《腹腔鏡下膽囊切除》

腹腔鏡下膽囊切除術

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一病例介紹二膽囊結石誘因三生理解剖四術前準備五術中準備及護理：腹腔鏡系統器械與巡回護士工作六麻醉配合七術中意外發(fā)生及處理八術中注意事項九飲食護理整理ppt病例介紹患者女，41歲，主訴：反復右上腹部疼痛一年余，再發(fā)四天初步診斷：膽囊結石收住我院查體：神清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺無異常，腹平，右上腹壓痛陽性，無反跳痛，腹部其余位置無壓痛B超顯示：膽囊多發(fā)結石整理ppt膽囊結石誘因膽囊結石主要見于成人，女性多于男性，40歲后發(fā)病率隨年齡增長而增高。結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石整理ppt膽結石與多種因素有關。任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁瘀滯的速度都能導致結石形成。個別地區(qū)居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、胃切除和胃腸吻合術后、回腸末端疾病和回腸切除術后、肝硬化、溶血性貧血等因素都可引起膽囊結石。在我國西北地區(qū)發(fā)病率較高，可能與飲食有關。整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt臨床表現大多數病人無癥狀，僅在體檢、手術時發(fā)現，稱之為靜止性膽囊結石，少數病人的膽囊結石的典型癥狀為膽絞痛，表現為急性或慢性膽囊炎。主要臨床表現如下：一膽絞痛病人常在飽餐、進食油膩食物后或睡眠中體位改變時，由于膽囊收縮或結石移位加上迷走神經興奮，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，強力收縮而引起絞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部和背部放射，可伴惡心、嘔吐。部分病人因痛劇而不能準確說出疼痛部位，首次膽絞痛出現，約70%病人一年內會復發(fā)整理ppt二上腹部隱痛多數病人僅在進食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時感到右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為胃病

三膽囊積液膽囊結石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽囊粘膜吸收膽汁中的膽色素，分泌粘液性物質，形成膽囊積液，積液呈透明無色，又稱白膽汁整理ppt四其他1很少引起黃疸，較輕2小結石可通過膽囊管進入膽總管內成為膽總管結石3膽總管的結石可嵌頓于壺腹部導致胰腺炎，稱為膽源性胰腺炎4因結石壓迫引起膽囊炎癥并慢性穿孔造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺，大的結石通過瘺管進入腸道引起腸梗阻稱為膽石性腸梗阻5結石及長期的炎癥刺激可誘發(fā)膽囊癌整理ppt膽囊結石手術適應癥：結石直徑大于3cm伴有膽囊息肉大于1cm膽囊壁增厚膽囊壁鈣化兒童膽囊結石發(fā)現膽囊結石10年以上整理ppt術前準備病房：1.手術醫(yī)生術前一天16：00之前將手術通知單以電子版形式發(fā)至手術室2.病房護士為患者進行術區(qū)備皮，建立靜脈通道手術室：1.術前訪視2.物品準備整理ppt術中準備及護理腹腔鏡系統：1光源攝像監(jiān)視系統2自動氣腹機3電刀整理ppt腹腔內壓力設置建立氣腹后，腹腔內壓力增高，橫膈上抬，呼吸運動受限，腹腔內co2吸收入血，可引起動脈血氧上升，呼吸性酸中毒。氣腹壓力越高就越明顯，但氣腹壓力越高，術野就越開闊。腹腔壓力設置是為滿足手術需要和保障病人安全而設定適宜壓力最高值，根據病人的年齡、體重、生命體征、特殊疾患等有不同的預設值。整理ppt兒童腹腔內壓力：新生兒一般在0.8-1.0kpa,兒童為1-1.2kpa（1kpa=7.5mmhg)成人腹腔內壓力1.6-1.9kpa，不超過2kpa肥胖病人，建立氣腹時可適當提高但不超過2.6kpa，進入第一套管路后，立即降至正常值整理ppt新生兒、心肺功能不全的患者適當降低壓力值的設定，并注意觀察生命體征，預防并發(fā)癥的發(fā)生在能滿足手術需要的情況下，盡量使用較低腹腔內壓力整理ppt注意氣體的流量控制除適當的氣腹壓力設定外，應注意控制氣體流量，保證注氣過程安全，是操作關鍵注氣前，必須確認正確的氣腹針位置，腹膜外注氣是極其危險的。如果發(fā)生co2注入到皮下，腹膜前后會形成氣腫。確切的氣腹針位置可通過以下方式證實：用裝有生理鹽水的注射器與氣腹針相連，推入5-10ml水沒有阻力并反復抽吸不能將鹽水抽回，說明在腹腔內；懸滴實驗：氣腹針以2.5ml鹽水接注射器能順利流入說明在腹腔整理ppt注氣管與氣腹針連接后，初始注氣壓力不超過1.2kpa并隨注氣量增加腹腔內壓力達1.8kpa約3-4L氣體時，如若氣體不足1L而腹腔內壓力超過此值，提示氣腹針位置不正確注入一定氣體后，用叩診實驗再次確認氣腹針位置，即充氣后腹部膨脹均勻對稱，叩診肝濁音消失整理ppt注氣時流量高可以迅速達到和維持氣腹的目的，但高流量對呼吸循環(huán)造成不利影響，甚至導致病人死亡。注氣時，應以1-2L/min流量為宜，給機體一個適應腹腔內壓力變化的過程，如病人血壓，心率平衡可改高流量充氣氣腹針注氣時采用1.5L/min的流量，用氣腹針閉合方法建立氣腹過程就是低壓注氣過程，開放方法放入套管建立氣腹要開始注氣時將流量降低，使機體逐步適應co2氣腹環(huán)境整理ppt電刀的應用主機腳踏功率：單極250w雙極120w整理ppt器械護士工作物品準備：腹腔鏡、鏡頭、盆碗、手術包、11號刀片、手套、紗布及鏡套器械護士需提前30分鐘洗手整理器械整理ppt巡回護士工作物品準備：腹腔鏡光源系統、co2提前將顯示器放在手術床的右邊整理ppt麻醉的配合病人全麻時，巡回護士首先要約束好病人以防煩躁墜床。協助麻醉師給藥，保證呼吸注意壓胃，以免影響手術視野整理ppt手術進程整理ppt分離漿膜層尋找膽囊動脈整理ppt結扎膽囊動脈整理ppt分離膽囊床，止血整理ppt結扎膽囊管整理ppt盡量避免膽囊破裂，污染腹腔整理ppt如果破裂則用吸引器紗布蘸凈，腹腔沖洗整理ppt取出膽囊整理ppt膽囊炎病人膽囊壁硬化沒有間隙的情況，則將膽囊切開一部分電灼在膽囊床整理ppt術中意外的發(fā)生1腹腔粘連嚴重中轉開腹2膽管損傷中轉開腹造影確定位置3心肺差的病人無法耐受co2氣腹壓力中轉開腹整理ppt整理ppt術中并發(fā)癥嚴重皮下氣腫：穿刺時氣腹針未穿進腹腔注氣引起皮下氣腫胃腸損傷：麻醉時未正確壓胃導致飽胃影響術野易損傷胃腸

腹腔出血：創(chuàng)面止血不徹底Co2蓄積整理pptCo2蓄積早期表現：心率快，血壓高，呼末co2>45毫米汞柱（35-45）后期表現：血壓低，蘇醒延遲治療：提高呼吸頻率，調高潮氣量，更換鈉石灰整理ppt術中注意事項調節(jié)合適的氣腹壓力調節(jié)合適的電刀功率，正確粘貼負極板注意為病人保暖密切觀察病人生命體征整理ppt飲食護理：少吃含脂肪量高的食物，如肥肉，盡量用植物油代替動物油限制含膽固醇高的食物，如魚子、蛋類、動物肝臟飲食以蒸燉燴等清淡為主，忌炒炸增加魚類、瘦肉、蔬菜及水果等富含優(yōu)質蛋白和碳水化合物的食品

整理ppt宜多吃西紅柿、玉米、胡蘿卜等富含維生素A的食物增加飲水和吃飯的次數和數量，增加膽汁的分泌和排泄少吃大頭菜、芹菜的富含纖維素的食物，以免難以消化增加胃腸蠕動，引發(fā)膽絞痛忌煙酒辛辣刺激生冷食物整理