治療充血性心衰藥詳解演示文稿

治療充血性心衰藥詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點（優(yōu)選）治療充血性心衰藥目前二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點3評價心臟泵血功能的指標：心臟輸出量(Cardiacoutput，CO)§1Introduction目前三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點4forceofmyocardialcontraction

(收縮力)：preload

(前負荷)

：舒張末期壓力或容積afterload

：TRPHR：Cardiacoutput(每分輸出量)=strokevolume(每搏輸出量)×HR影響心輸出量的因素Factorsaffectingthecardiacoutput目前四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點5一、充血性心力衰竭

CongestiveHeartFailure,CHF

多種原因→心泵功能衰竭→

動脈系統(tǒng)供血不足、靜脈系統(tǒng)淤血→一系列臨床癥狀。(Chroniccardiacinsufficiency)定義(definition)目前五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點6心肌收縮力↓心輸出量↓心臟排空↓靜脈淤血↑肺循環(huán)淤血↑咳嗽、咯血呼吸困難體循環(huán)淤血↑頸V怒張、肝脾腫大、腹水、下肢浮腫、胃腸淤血等腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑靜脈壓↑醛固酮↑臨床表現(xiàn)目前六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點7目前七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點8(一)CHF時心臟的改變Functionalteration

1)心肌收縮力↓

2)舒張功能障礙(順應(yīng)性↓)LVEDV/LVEDP

Structurealteration

1)myocardialcellapoptosis（心肌細胞凋亡）

2)↑extracellularmatrix（細胞外基質(zhì)）

3）心肌肥厚與重構(gòu)目前八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點91.交感神經(jīng)系統(tǒng)（+）NA↑

心肌收縮力↑

HR↑CO

↑

TRP↑短期(二)

CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌的變化：長期耗氧↑

組織器官血供↓目前九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點102.RAS（+）ACEAngⅡ血管緊張素原AngⅠ腎素生長激素樣作用心肌肥厚心室重構(gòu)收縮血管醛固酮↑血容量↑目前十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點113.

精氨酸加壓素分泌↑:收縮血管4.

內(nèi)皮素釋放↑：收縮血管5.

腫瘤壞死因子(TNF)↑：負性肌力6.

NO↓

：擴血管↓

目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點12(三)心臟腎上腺素β受體變化：

嚴重CHF時，心肌β1受體密度下調(diào)，數(shù)目可降低約50%左右，對心肌是一種保護機制，可使心肌免受過量NA的損傷。目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點13心功能不全（心縮力↓）CO↓代償機制交感NS活性↑激活RAS

血管收縮水、鈉潴留心前、后負荷↑耗氧↑久失代償循環(huán)衰竭A灌注不足V淤血正性肌力藥

↓心臟負荷藥（利尿藥、ACEI、擴血管藥等）其他β-R阻斷藥CO↓RAS抑制藥目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點14正性肌力藥強心苷類非苷類：磷酸二酯酶抑制藥降低心負荷藥擴血管藥利尿藥RAS抑制藥ACEIAT1-R拮抗藥抗醛固酮藥β-Rblockers§2

治療心衰的藥物分類ClassificationofdrugsusedforCHF目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點15傳統(tǒng)治療目標：緩解癥狀，改善血流動力學(xué)現(xiàn)代目標：除以上目標，還應(yīng)防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低死亡率、改善預(yù)后。目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點16§3RASinhibitors(RAS抑制藥)AngⅡ

強烈收縮血管醛固酮↑→水腫促進心室肥厚及構(gòu)型重建一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)ACEI目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點17【Mechanism】（-）ACE(1)AngⅡ↓,NA↓→收縮血管↓(3)醛固酮↓→血容量↓(2)

緩激肽失活↓→NO↑、PG↑→

擴血管↑1.減輕心臟的前后負荷目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點182.抑制心肌及血管重構(gòu)

Inhibitmyocardialandvesselsremodeling.3.抑制交感神經(jīng)活性

Inhibitsympatheticnervoussystemactivity.4.改善血流動力學(xué)

舒張血管

,

↓preloadandafterload

↑CO,↓LVEDP,↑

renal

blood

↓醛固酮,↓

Na+、H2Oretention目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點19ACEI

isusedincombinationwith

diuretics、digoxin.

TheyarebasicdrugstotreatCHF.

消除、緩解CHF癥狀，提高運動耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率，延緩CHF進程。

【Indication】（適應(yīng)癥）各種心衰。目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點20二、AT1-Rblockers:氯沙坦，纈沙坦三、抗醛固酮藥：螺內(nèi)酯（spironolacton）醛固酮（aldosterone）：（1）引起水鈉潴留→水腫；（2）使K+丟失，誘發(fā)心律失常和猝死；（3）加強NA致心律失常的作用；（4）促進心血管重構(gòu)。螺內(nèi)酯+ACEI螺內(nèi)酯目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點21§4

正性肌力藥物一、強心甙類正性肌力藥甾核內(nèi)酯環(huán)苷元糖基圖1強心苷的化學(xué)結(jié)構(gòu)目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點22【Paramacokinetics】目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點23【Pharmacologicalactions】一、對心臟的作用（effectsontheheart）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特點)(1)直接加強心肌收縮力,縮短收縮期

Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.舒張期相對延長

目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點24(2)增加心衰病人的CO

IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.

強心苷forceofcontraction(收縮力)↑Peripheralresistance(外阻)↑CO不變normal目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點25強心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收縮力)↑CO↑vasodilation(血管擴張)Peripheralresistance(外阻)↓heartfailure目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點26(3)

降低衰竭心臟的耗氧量Decreasethemyocardialoxygenconsumption衰竭心臟強心苷兒茶酚胺類心肌收縮力↓↑↑HR↑↓↑室壁張力↑↓總耗氧量

擬腎上腺素藥如Adr能否治療CHF？Question目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點27Mechanismofpositiveinotropiceffect（正性肌力機理）

強心苷（-）心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶→細胞內(nèi)Na+↑→Na+-Ca2+交換→細胞內(nèi)Ca2+↑→心肌收縮力↑目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點28NKANCE3Na+2K+digoxin㈠Na+Ca2+Na+mechanismofaction目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點29強心苷（-）Na+-K+-ATP酶適度：therapeuticeffect(治療作用)重度：toxicity(毒性)細胞內(nèi)失K+→自律性↑、傳導(dǎo)↓細胞內(nèi)Ca2+↑→

后除極心律失常目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點30(2)

↑心肌對迷走N的敏感性Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.

2.負性頻率作用(1)

反射作用

:HR↑心衰心肌收縮力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓竇房結(jié)（+）強心苷（-）目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點313.對心臟電生理的影響(1)Automaticity(自律性)

↓

竇房結(jié)的自律性↑浦氏纖維

(Purkinjefiber)自律性

(2)

Conduction(傳導(dǎo))

負性傳導(dǎo)作用

↓房室結(jié)的傳導(dǎo)

(3)ERP：↓心房、浦氏纖維的ERP目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點32二、其他作用1.↓CHF患者血漿腎素活性→（-）RASDiureticeffect(利尿)

改善心功能→↑CO→↑腎血流和腎小球濾過

(-)腎小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.vasoconstriction(收縮血管)目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點33【ClinicalUses】1.

CHF伴房顫或心室率快的CHF療效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心臟病、嚴重心肌損傷、活動性心肌炎所致CHF—效差縮窄性心包炎、二尖瓣狹窄所致CHF---無效目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點342.某些心律失常(1)

房顫

心房各部位發(fā)出的極快而細弱的纖維性顫動（400–600次/分）。強心苷→（-）房室傳導(dǎo)→心室率↓目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點35(2)

房撲

心房發(fā)出的快而有規(guī)則的異位節(jié)律，使心室率↑↑（250–300次/分）

強心苷→縮短心房不應(yīng)期→房撲轉(zhuǎn)為房顫→心室率↓(3)陣發(fā)性室上性心動過速Verapamil維拉帕米目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點36【Adversereactions＆treatment】1.

中毒原因：

(1)安全范圍小narrowmarginofsafety

(2)個體差異大remarkableindividualvariation

(3)缺乏中毒早期診斷的敏感指標

(4)(與排鉀利尿藥合用)

：造成低血鉀，誘發(fā)中毒

目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點372.毒性反應(yīng)(1)心臟毒性快速型心律失常：室性早搏

室性心動過速

室顫

緩慢型心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過緩補K+阿托品目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于十五點38(2)GIreactions

Theearliestsignoftoxicity.Anorexia(厭食),nausea(惡心)，

vomiting(嘔吐),diarrhea(腹瀉)Notes(注意)

：

（1）區(qū)別中毒與用量不足

（2）劇烈嘔吐、腹瀉→失K+→

誘發(fā)、加重中毒

目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于十五點39(3)CNS反應(yīng)

(CNSreactions)CNS

：眩暈、頭痛、失眠、譫妄、視覺異常。visual(視覺)disturbances：

黃視、綠視、視物模糊等

------停藥指針之一

目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于十五點403.

中毒防治中毒預(yù)防：

詳細詢問用藥史；減少誘發(fā)因素；劑量個體化，血濃監(jiān)測；觀察停藥指針。室早、竇性心動過緩、視覺異常目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于十五點41(1)

停藥、補K+：(2)抗心律失常藥室性心律失常：苯妥英鈉利多卡因

緩慢型心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯：

阿托品

中毒治療：目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于十五點42(3)地高辛抗體

(digoxin-specificantibody)QuestionCanisoprenaline(異丙腎上腺素)beusedfortheA-Vblock

causedby

cardiacglycosides？

對強心苷有高度選擇性和強大親和力，復(fù)活Na+-K+-ATP酶。目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于十五點43【Administration】(給藥方法)

1.

全效量后再給維持量全效量：短期內(nèi)給予的、能產(chǎn)生最大效的劑量，又稱洋地黃化量。

2.

每日維持量療法：digoxin

目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于十五點44強心苷三大作用正性肌力負性頻率負性傳導(dǎo)二大用途CHF心律失常三大毒性心臟毒性GI毒性NS毒性及視覺障礙三大防治措施停藥補鉀抗心律失常地高辛抗體目前四十四頁\總數(shù)五十頁\編于十五點45二、非強心甙類正性肌力藥PhosphodiesteraseInhibitors(磷酸二酯酶抑制劑，PDE抑制藥)氨力農(nóng)米力農(nóng)擴血管；正性肌力；Iv.僅用于急性CHF、頑固性心衰或者不宜用強心苷者；長期應(yīng)用增加病死率。

目前四十五頁\總數(shù)五十頁\編于十五點46§5Diuretics(利尿藥)

治療心衰的常規(guī)輔助用藥

actionsandusesexcretionofNa+、H2O↑→bloodvolume↓vasodilation擴血管

thiazides（噻嗪類）

furosemide（呋塞米）

spironolactone（螺內(nèi)酯）目前四十六頁\總數(shù)五十頁\編于十五點47Selectionofdiuretics

mildCHF:poThia