第十一章第二節(jié)心衰

第十一章第二節(jié)心衰第一頁(yè)，共48頁(yè)。血液循環(huán)系統(tǒng)第二頁(yè)，共48頁(yè)。

心力衰竭概念充血性心力衰竭（CHF）也稱(chēng)慢性心功能不全，是指多種因素引起心臟損害，導(dǎo)致心排血量減少和心室充盈壓升高，以組織血液灌注不足及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的綜合征。此時(shí)心臟收縮力減弱，心排出量減少，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征。第三頁(yè)，共48頁(yè)。治療CHF的藥物正性肌力藥物強(qiáng)心苷類(lèi)非苷類(lèi)正性肌力藥:β受體激動(dòng)藥如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制藥如米力農(nóng)等減輕心臟負(fù)荷藥利尿藥：氫氯噻嗪等血管擴(kuò)張藥:肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥:卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥:氯沙坦

β受體阻斷藥:美托洛爾第四頁(yè)，共48頁(yè)。主要內(nèi)容第五頁(yè)，共48頁(yè)。(一)強(qiáng)心甙1.慢效類(lèi)：洋地黃毒甙,脂溶性高，口服吸收率90%~100%，血漿蛋白結(jié)合率達(dá)97%，作用慢、持久，有畜積性，存在肝腸循環(huán)，主要在肝臟代謝。適用于慢性心力衰竭。2.中效類(lèi)：地高辛，口服吸收率60%~80%，吸收率的個(gè)體差異大，口服1-2小時(shí)起效，亦可靜注。排泄快，蓄積性較小。適用于急、慢性心力衰竭。3.速效類(lèi)：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜靜注，血漿蛋白結(jié)合率低、起效快、蓄積性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙(西地蘭)宜靜注用于危急患者。待控制病情后改用其他強(qiáng)心甙維持。第六頁(yè)，共48頁(yè)。一、正性肌力作用藥強(qiáng)心苷：地高辛，洋地黃毒苷，去乙酰毛花苷，毒毛花苷第七頁(yè)，共48頁(yè)。【藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)】吸收后部分經(jīng)膽道排泄入腸再次吸收，形成肝腸循環(huán)。第八頁(yè)，共48頁(yè)。消化功能紊亂、同服考來(lái)烯胺及抗酸藥等，可減少地高辛的吸收。后第九頁(yè)，共48頁(yè)。【藥理作用】強(qiáng)心、減慢心率、抑制房室傳導(dǎo)（一正兩負(fù)）

1.加強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力）——最主要和最基本的作用。原因——加強(qiáng)收縮力，心排出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，外周小A擴(kuò)張，其后負(fù)荷降低。

降低衰竭心臟耗氧量——奠定其治療心衰的基礎(chǔ)！第十頁(yè)，共48頁(yè)。第十一頁(yè)，共48頁(yè)。強(qiáng)心苷正性肌力作用的機(jī)制：①抑制心肌細(xì)胞膜上的強(qiáng)心苷受體Na+-K+-ATP酶活性，導(dǎo)致鈉泵失靈；②Na+-Ca2+雙向交換機(jī)制。最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，心肌的收縮加強(qiáng)。第十二頁(yè)，共48頁(yè)。2.減慢心率（負(fù)性頻率作用）機(jī)制：心收縮力增強(qiáng)，心排出量增加，反射性——負(fù)性頻率——對(duì)心力衰竭患者十分有利。第十三頁(yè)，共48頁(yè)。3.對(duì)心肌電生理特性的影響——難點(diǎn)！第十四頁(yè)，共48頁(yè)。（1）傳導(dǎo)性——減慢房室傳導(dǎo)（負(fù)性傳導(dǎo)）。●小劑量---房室傳導(dǎo)速度減慢；●較大劑量——減慢房室傳導(dǎo)——治療房顫房撲的基礎(chǔ)。第十五頁(yè)，共48頁(yè)。（2）自律性——治療量降低；中毒量增高?！裰委熈浚鹤月尚越档停?/p>

●中毒量：抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜Na+，K+-ATP酶——自律性增高——室性早搏。（3）有效不應(yīng)期——心房心室均縮短，房室結(jié)延長(zhǎng)。第十六頁(yè)，共48頁(yè)?！九R床應(yīng)用】

（1）療效最好：心功能不全伴有心房撲動(dòng)、顫動(dòng)者。（2）療效很差或無(wú)效：縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等引起的心衰（應(yīng)手術(shù)）。第十七頁(yè)，共48頁(yè)。（1）心房纖顫

——不是糾正房顫，而是阻止房顫向心室傳導(dǎo)！第十八頁(yè)，共48頁(yè)。（2）心房撲動(dòng)——先轉(zhuǎn)成房顫，然后就好辦了！第十九頁(yè)，共48頁(yè)。（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速——因地高辛能抑制房室傳導(dǎo)。注意！室性心動(dòng)過(guò)速禁用——為什么？因?yàn)榈馗咝習(xí)?dǎo)致室顫。第二十頁(yè)，共48頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)及防治】

1.毒性反應(yīng)——3（1）胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心和嘔吐，是中毒的早期癥狀。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、眩暈、乏力、視覺(jué)模糊、神經(jīng)痛、譫妄等癥狀。

色視（黃視和綠視）為嚴(yán)重中毒的信號(hào)。第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。（3）心臟毒性：最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)，出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常。室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律；

嚴(yán)重時(shí)——室性心動(dòng)過(guò)速甚至心室顫動(dòng)；房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩等。第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。2.中毒的防治——首先：立即停藥。（1）竇緩及傳導(dǎo)阻滯：阿托品。（2）快速型心律失常：苯妥英鈉和利多卡因。用氯化鉀治療常有效?！厩昂舐?lián)系】強(qiáng)心苷中毒導(dǎo)致的室性心律失常首選之一——苯妥英鈉。第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。（3）中毒解救

①考來(lái)烯胺：與地高辛結(jié)合，阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒。后

第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。②地高辛抗體Fab片段：與地高辛結(jié)合，解除地高辛對(duì)Na+，K+-ATP酶的抑制。第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。【給藥方法】1.每日維持量療法：地高辛每日0.25mg，6～7日達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度。2.全效量后再用維持量法：先給全效量達(dá)到療效后，再給維持量法。第二十六頁(yè)，共48頁(yè)?！舅幬锵嗷プ饔谩?.考來(lái)烯胺、新霉素——與地高辛結(jié)合，妨礙其吸收，降低血藥濃度；2.苯妥英鈉——增加清除——降低血藥濃度；3.甲氧氯普胺（胃復(fù)安）——促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使地高辛生物利用度減少；

第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。4.丙胺太林——抑制腸蠕動(dòng)，使地高辛生物利用度提高；5.奎尼丁——將地高辛自組織中置換出來(lái)，提高地高辛血濃度；6.胺碘酮、鈣通道阻滯劑、普羅帕酮——降低腎臟對(duì)地高辛的清除——提高地高辛血藥濃度；

7.排鉀利尿藥——低血鉀——加重強(qiáng)心苷中毒。第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。二、非強(qiáng)心苷類(lèi)正性肌力作用藥多巴酚丁胺——短期改善癥狀，不宜常規(guī)治療。

激動(dòng)心臟β1受體——增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，改善心、腎功能。

但不降低死亡率，并且使心率加快，心肌耗氧量增加，易誘發(fā)心律失常，不宜用作常規(guī)治療。第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。米力農(nóng)磷酸二酯酶抑制劑——升高細(xì)胞內(nèi)cAMP（環(huán)磷酸腺苷）水平——心收縮力加強(qiáng)，擴(kuò)張血管。用于嚴(yán)重心力衰竭者短期靜脈給藥的首選正性肌力藥。第三十頁(yè)，共48頁(yè)。第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。三、減輕心臟負(fù)荷藥1.利尿藥噻嗪類(lèi)

【藥理作用及作用機(jī)制】減少血容量，降低心臟前、后負(fù)荷；促進(jìn)Na+、水的排泄——減少血管壁細(xì)胞內(nèi)Ca2+的含量——血管壁張力下降，外周阻力降低?！九R床應(yīng)用】輕度心力衰竭，單獨(dú)應(yīng)用。第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。2.血管舒張藥

[分類(lèi)]1.主要擴(kuò)張小動(dòng)脈：肼酞嗪、硝苯地平等。2.主要擴(kuò)張小靜脈：硝酸甘油等。3.擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈：卡托普利、硝普鈉、哌唑嗪等。[應(yīng)用]強(qiáng)心甙和利尿藥無(wú)效的慢性心衰、高血壓危象引起的急性左心衰。第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利、貝那普利、西拉普利、福辛普利等。第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。第三十五頁(yè)，共48頁(yè)?！舅幚碜饔谩?/p>

1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性①抑制AngⅠ（血管緊張素Ⅰ）轉(zhuǎn)化為AngⅡ，對(duì)抗AngⅡ收縮血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。②抑制緩激肽（擴(kuò)血管、降低心臟負(fù)荷）降解，提高其血濃度。第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。AngⅡ是促進(jìn)心肌細(xì)胞增生的主要因素，ACEI減少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。明顯降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心臟的舒張功能，還能降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積，降低腎血管阻力，增加腎血流量。4.抑制交感神經(jīng)活性。第三十八頁(yè)，共48頁(yè)?！九R床應(yīng)用】與利尿藥、地高辛合用——治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。2.AT1受體阻斷藥——氯沙坦

第四十頁(yè)，共48頁(yè)。第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。直接阻斷AngⅡ與AT1（血管緊張素Ⅱ受體）的結(jié)合，對(duì)抗AngⅡ縮血管及拮抗AngⅡ的促生長(zhǎng)（增生）作用，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)?？剐牧λソ咦饔门cACEI相似，但不增加緩激肽水平，顯著減輕咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用，常用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者。第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。四、β受體阻斷藥美托洛爾，卡維洛爾抑制交感神經(jīng)張力，使心率減慢，心肌耗氧量減少，改善心功能。上調(diào)β受體數(shù)目，增強(qiáng)心肌對(duì)去甲腎上腺素的敏感性，改善心肌收縮性能。抑制RAS而減輕心臟的前后負(fù)荷；逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。以基礎(chǔ)病因?yàn)閿U(kuò)張型心肌病者為適合。不良反應(yīng)有：低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)或加重心衰。用時(shí)注意：觀察時(shí)間宜長(zhǎng)（約3個(gè)月）；從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量；并用其它抗CHF藥。禁忌或慎用：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，左室功能減退等。

第四十四頁(yè)，共48頁(yè)。地高辛加強(qiáng)心肌收縮力的主要機(jī)制是C.排Na