妊娠期和哺乳期婦女用藥

妊娠期和哺乳期婦女用藥妊娠期藥代動力學(xué)生理變化胎兒胎盤的形成選擇對胚胎、胎兒和新生兒無損害而對孕婦所患疾病最有效的藥物哺乳期制定給藥方案妊娠期哺乳期合理用藥人類畸形的原因（％）遺傳20%染色體異常5%環(huán)境因素10%

放射<1%感染2-3%（風(fēng)疹，巨型細(xì)胞病毒，弓形體等）藥物及化學(xué)物質(zhì)4-5%多因素/不明65%（如先天性心臟畸形，神經(jīng)管畸形，面裂等）藥物對妊娠婦女的影響妊娠是指卵子與精子結(jié)合至分娩的約40周期間---胎兒期13月---妊娠早期46月---妊娠中期7個(gè)月至分娩---妊娠晚期。藥物對妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡。這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴(yán)重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應(yīng)不良一、妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn)妊娠期為了適應(yīng)胎兒的生長發(fā)育的需要，母體各系統(tǒng)發(fā)生了一系列的生理改變，而胎兒處于發(fā)育過程的不同階段，各器官發(fā)育不完善，生理情況與成年顯著不同，如用藥不當(dāng)對孕婦、胎兒可能產(chǎn)生不良的影響。

疾病與患者的關(guān)系藥效學(xué)和藥代動力學(xué)知識用藥方案合理用藥？藥物的吸收口服：早孕、胃排空時(shí)間延長、胃內(nèi)殘存量多

妊娠期間由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋白酶分泌減少，胃排空延遲，胃腸系統(tǒng)的能力和活動力減弱，小腸蠕動減慢、減弱，胃腸道對藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約延長30%-50%，致藥物吸收時(shí)間增加、吸收延緩，吸收峰值后退且峰值常偏低。另外，由于藥物通過小腸的時(shí)間延長，腸道黏液形成增加，腸腔內(nèi)pH升高，有利于弱堿性藥物（鎮(zhèn)痛藥、催眠藥）吸收較非孕婦增多。如氯丙嗪：在腸道壁被代謝，故在小腸停留時(shí)間越長，進(jìn)入體循環(huán)的藥物越少，作用降低。由于孕婦心輸出量約增加37%,加上妊娠時(shí)生理性肺通氣過度，肺潮氣量和肺泡交換量的增加，可使吸入性藥物如麻醉藥的吸收加快并增多。心輸出量增加，而孕婦的皮膚及黏膜的局部毛細(xì)血管開放，血流增加，滴鼻給藥易吸收。陰道栓劑、霜?jiǎng)?、軟膏、灌洗液等制劑中的藥物亦可由陰道粘膜吸收加快和增多；皮膚尤其是手、足部的血流顯著增加，將有利于一些皮膚用藥如控釋貼片、酊劑、搽劑、油膏及洗劑等的透皮吸收。硬膜外腔在妊娠期有更多血管形成，故孕婦硬膜外腔給藥可加速吸收，如注入哌替啶后，不但吸收較非孕婦為快，且其血藥濃度可相當(dāng)于靜脈注射給藥。但是，妊娠晚期由于血流動力學(xué)發(fā)生改變，尤其是下肢循環(huán)不良，將會影響皮下或肌內(nèi)注射藥物的吸收，如孕婦站立時(shí)，股靜脈壓力隨妊娠增加而增加，下肢血流通過變慢，若于股靜脈回流肌內(nèi)注射藥物，則吸收將有所下降。2、藥物的分布影響藥物體內(nèi)分布因素較多，如血流量、體液pH值、藥物與血漿蛋白或組織的結(jié)合等，但對孕婦來說，主要是血漿容量的擴(kuò)大與血漿蛋白濃度的減低兩大因素影響藥物的體內(nèi)分布。孕婦血容量增加40-50%，血漿增加多于紅細(xì)胞的增加，因此，血液稀釋，心排出量增加，同時(shí)，隨著子宮、乳腺及胎體等的增大而體液總量也增多，可達(dá)平均增加8升左右，尤其是細(xì)胞外液顯著增加。由于體液容量的擴(kuò)大導(dǎo)致許多水溶性藥物濃度被稀釋，在靶器官往往達(dá)不到有效藥物濃度，尤其對于分布容積較小的藥物更為顯著妊娠期婦女的藥物應(yīng)用劑量應(yīng)大于非妊娠婦女。部分藥絹物在血岡液與血漿愚蛋白結(jié)合型游離型土藥物生理性血全漿蛋白低逢下易轉(zhuǎn)運(yùn)舌至各房學(xué)室，使貪分布容椒積增大藥物作用仆亦增強(qiáng)可增加森藥物經(jīng)韻胎盤向摧胎兒轉(zhuǎn)膽運(yùn)的比坊率藥物的代良謝藥物代謝鄙的主要器簡官是肝臟孫，妊娠期晝間肝血流矩量的改變陣不大，但售由于受孕激素沙的分泌量肝增加的影響，哥不但可造歐成膽汁淤嬸積，藥物排朝泄減慢。妊娠期往胎盤分宋泌孕酮獄，使肝慌臟生物總轉(zhuǎn)化功耐能下降辭，易產(chǎn)丹生藥物姿蓄積中歉毒，故甚當(dāng)具肝騾毒性的做藥物時(shí)樸應(yīng)持十易分慎重蠟的態(tài)度厚。藥物的嚇排泄11-1伸4周有排袋泄功能，艱14周胎皇兒膀胱內(nèi)剝以有尿。妊娠的狡后半期蠢羊水的便主要來底源是胎阻兒尿。腎臟是版藥物排譽(yù)泄的主放要臟器由于妊娠農(nóng)期婦女心訴搏出量增泄加腎血流量煮亦相應(yīng)增姐加約35憐%腎濾過率蛾增加約5矛0%，肌酐清除骨率也增加多種藥芝物的清嘉除率隨其之增加死，尤其急是主要衫從腎臟凡排出的魄藥物，鍵如注射閃硫酸鎂趴、慶大挽霉素、疑氨芐西間林、地慢高辛、笑碳酸鋰藍(lán)等清除油率明顯麗增加。但在妊娠旦晚期可能駱孕婦長時(shí)扯間處于仰中臥位，腎門血流量減販少，則藥里物的清除膜率反降低境，妊娠期婦拳女用藥注侄意妊娠期婦港女用藥的棍基本原則1、必須監(jiān)明確診斷愁和具有確劍切的用藥堂原則2、權(quán)脾衡所用擦藥物對您孕婦疾亞病治療申與藥物科對胎兒涌導(dǎo)致可之能的損誰害之間隨的利弊佩，若藥駕物雖對鑼胎兒可報(bào)能產(chǎn)生脆傷害，棚但該藥啟是治療糾危及孕趙婦健康涉或生命圣的疾病誰而必須乒使用時(shí)銀，亦應(yīng)旺根據(jù)病瞧情隨時(shí)廢調(diào)整劑竭量或及算時(shí)停藥書，甚至層先終止歷妊娠，團(tuán)再用藥焦。3、當(dāng)詢必須用庫藥時(shí)也播盡量選毛擇對孕掛婦及胎搜兒無害躁或毒性逆小的藥衰物，且嗚采取適豆當(dāng)劑量叮、正確手的給藥浙途徑及的合適的嫌給藥間鹿隔時(shí)間景，最好振進(jìn)行血裝藥濃度傘監(jiān)測，愿以更好必地調(diào)整賓用藥劑予量。4、盡奏量避免雨使用新險(xiǎn)藥或孕沫婦自用足偏方、牽秘方，愈因這些阻多屬未醉經(jīng)對胎哨兒及新迅生兒影胃響的充推分驗(yàn)證凡。妊娠早期簡的用藥注賢意；1、藥查物對著仔床前期肺的影響帥：著床樣前期指眉受精卵滅著床于崗子宮內(nèi)肝膜前。雖然此期血對藥物的畝影響很敏糧感，受到娃藥物損害武嚴(yán)重時(shí)，充可能造成討早期的流窮產(chǎn)，但若淺受損傷只鄭是輕微時(shí)電，胚胎可輩繼續(xù)發(fā)育肌，不一定第發(fā)生后遺退問題。此期，可預(yù)短療程的敘服用少量隆治療藥物灘。2、藥妖物對妊淡娠早期胞的影響親：此期具體參的是指妊惑娠312周桐期間，駁是胚胎渴、胎兒紅各器官椒處于高評度分化亦、迅速洋發(fā)育階惹段，因島此，此期是胎垃兒被藥物盜導(dǎo)致某些復(fù)系統(tǒng)和器省官畸形的客最敏感時(shí)船期，用藥芹應(yīng)特別慎材重。妊娠中、疼晚期用藥請注意妊娠中晚什期是指妊核娠4個(gè)月鉛至分娩期薄間，此期俘間胎兒絕皇大多數(shù)器綢官已形成蝕，藥物對醬胎兒的致蹲畸的敏感碑性降低而舉致畸的可陶能性減少并，雖不能貨造成嚴(yán)重杠胎兒畸形粘，但對尚未分抽化完全怎的器官女系統(tǒng)，禾如生殖碧系統(tǒng)、功牙齒等干仍有可蘿能受到委藥物的奴損害，淺而神經(jīng)戀系統(tǒng)在截整個(gè)妊支娠期間月持續(xù)分棄化、發(fā)戰(zhàn)育，故帖藥物的錦損害影須響一直猜存在。此外，地有些藥執(zhí)物對胎沸兒致畸軟的影響巨和其他錢損害，評并不一聰定都表聲現(xiàn)在新支生兒期搏，而是輪在若干姥年后才姻表現(xiàn)出意來。如：孕專婦服用喝乙烯雌液酚可導(dǎo)墻致生殖缺道畸形?；蜿幍澜湎侔?，蜓至青春旦期才明論顯表現(xiàn)粒出來，平因此，每此期用壩藥也要桌相當(dāng)慎饞重，根繡據(jù)用藥投適應(yīng)癥掀權(quán)衡利爭弊。分娩期萍用藥注鼠意：分娩雖屬粥正常生理縫過程，但勇在分娩過吳程中會發(fā)班生產(chǎn)婦并搬發(fā)癥或出廳現(xiàn)胎兒宮吧內(nèi)窘迫等曾，而常需芝要使用鎮(zhèn)犯痛藥、宮氣縮藥或?qū)m悟縮抑制劑汽、解痙鎮(zhèn)忽靜藥、強(qiáng)饒心利尿藥尼、血管擴(kuò)擦張劑及抗英菌藥。哌替啶：惰是常用的慘分娩鎮(zhèn)靜賄劑，為使衣其對胎兒齊呼吸抑制缸的不良作哄用降低至憶最小程度刷，于胎兒日娩出前1徒-4h應(yīng)雪用最為恰秤當(dāng)；或于詠胎兒娩出兆潛伏期使綿用，可能削對胎兒心辣率下降，板但又不致忽造成胎兒溪窘迫，且湖能增強(qiáng)宮憂縮頻率與領(lǐng)強(qiáng)度，調(diào)逮整不協(xié)調(diào)限宮縮及改除善孕婦的績一般狀況律；當(dāng)然，臘嗎啡類技及鴉片射制劑因應(yīng)具強(qiáng)力貞胎兒呼忘吸抑制犁作用而倍不宜采搭用。若蔑孕婦采螞用手術(shù)奧分娩時(shí)救，則應(yīng)診局部麻障醉或硬顏膜外麻笑醉為宜本。引產(chǎn)或促辰進(jìn)分娩：縮宮素、慰麥角、垂許體后葉素宗等?？s宮素：宏靜點(diǎn)麥角：可休導(dǎo)致強(qiáng)直歪性子宮收依縮，胎兒頓娩出起不欲能使用垂體后莖葉素：學(xué)可升高題血壓，液妊娠高狗血壓或婆合并血炸壓高的騰孕婦禁始用。預(yù)防、肢治療早世產(chǎn)：子宮收斤縮抑制放劑：硫酸鎂、蕉硝苯地平他、沙丁胺獎(jiǎng)醇前列腺歲素合成腫酶抑制氧藥：吲哲哚美辛預(yù)防和控孩制子癇發(fā)暖作的首選經(jīng)藥物：硫易酸鎂∵鎂離子弄可抑制疤運(yùn)動神饞經(jīng)末梢旁對乙酰恒膽堿的卡釋放，悟阻斷神伐經(jīng)肌肉檔接頭的是傳導(dǎo)，舌從而使匯骨骼肌商松弛。肌肉、港靜脈注經(jīng)射易出現(xiàn)中終毒現(xiàn)象：夫可預(yù)備鈣合劑作為解凝毒劑。多數(shù)藥物警經(jīng)代謝活撫性下降，蟲但有些藥棵物如苯妥梅英鈉、經(jīng)暴代謝后變餓成對羥基羨苯妥英鈉宏，則可競懇爭核酸合笨成酶干擾津葉酸代謝音，導(dǎo)致葉灣酸缺乏呈食現(xiàn)致畸作年用，尤其突當(dāng)合并應(yīng)衫用苯巴比伯妥等肝藥港酶被誘導(dǎo)砌后，其代專謝物增多學(xué)，致畸作鉆用增強(qiáng)。藥物對據(jù)胎兒的背損害一、藥塞物致胎膛兒生長嬸發(fā)育遲爛緩胎兒的晉體重9沫5%是劫在妊娠喪20周賽后增長禁的，亦垮就是在掩妊娠1噸6周后愿，胎兒各宮內(nèi)生飼長遲緩張的發(fā)生芹率增高撕，大約跡為3%夜-8%薦，且新抓生兒低候血糖、即低血鈣膝、低血大鈉、紅釣細(xì)胞增置多癥和爪呼吸窘引迫綜合墊癥等并貨發(fā)病率穿及死亡預(yù)率較高坡，胎兒闊生長發(fā)上育遲緩殼雖有營云養(yǎng)不良靈、母體現(xiàn)疾病或猾不良嗜杰好或遺處傳因素滋等原因狹造成，哀但母體竊用藥不纏當(dāng)可直恐接或間象接地導(dǎo)絡(luò)致胎兒耀生長發(fā)燃育遲緩志。有些藥物徑在大劑量大應(yīng)用或接霞觸可對胎批兒致死或令畸形，而環(huán)在小劑量到時(shí)具有致鈔胎兒生長需發(fā)育遲緩靜的作用，毫如苯妥英攻鈉、乙醇航、抗癌藥晌、香豆素萄類衍生物棍等，不但釀具有遲緩漿作用，也慮可導(dǎo)致胎清兒發(fā)育不應(yīng)良。有些橫藥物如氯榴丙嗪雖無淘明顯致畸翠作用，但被仍導(dǎo)致胎鋤兒發(fā)育遲尸緩。長期接糊觸麻醉宏藥恩佛娛醚也可獎(jiǎng)導(dǎo)致胎融兒發(fā)育溝遲緩。降壓藥、庭麻醉藥、估血管活性剛藥以及有菌可能造成蔬血液濃縮旨和血粘度肥增高的藥摟，均可降筒低子宮胎稈盤血流量座而損害胎支兒血氧交概換，故應(yīng)殼慎用或禁墨用。二、藥盆物的致煉畸作用胎兒畸形慮往往源于垃遺傳因素雕，因?yàn)槿翁藕位兙野橛腥旧腆w改變，復(fù)但相當(dāng)數(shù)賊量的畸形獵是由于妊享娠期用藥肝不良所致激，許多藥聞物或代謝鋤產(chǎn)物都成躺為致畸原寬，不過并線非每個(gè)致罪畸原都必呀然引起胎蘆兒的某些余畸形，畸撈形不僅可縱表現(xiàn)在各于組織器官些的形態(tài)和訴結(jié)構(gòu)上，為也可表現(xiàn)惹在生理功瓶能或生化次反應(yīng)以及執(zhí)行為活動索方面。雖由于矛妊娠不透同階段蔽胎兒發(fā)效育的特弟點(diǎn)，藥飄物的致血畸作用緩也各不腰相同，講但就一何般來說應(yīng)，妊娠前形3個(gè)月嬸中因受精爭卵正處亭于相繼繩分化階算段，各追系統(tǒng)尚趣未完全疫形成，防此時(shí)，漸孕婦用牲藥易影具響而致卡胎兒畸根形。藥物對胎驅(qū)兒危害的薪分類標(biāo)準(zhǔn)美國藥兆物和食訪品管理濤局根據(jù)神動物實(shí)峰驗(yàn)和臨閱床用藥旁經(jīng)驗(yàn)及格對胎兒警致畸相臘關(guān)的影做響，將皺藥物分意為A、敏B、C躬、D、殃X五類括。A、妊娠陵初3個(gè)月機(jī)用藥，經(jīng)退臨床對照靈觀察未發(fā)雙現(xiàn)對胎兒有層損害，嬸亦未發(fā)?，F(xiàn)在隨育后的妊這娠期間析對胎兒弟有損害慎，是最權(quán)安全的隊(duì)一類。戰(zhàn)如甲狀父腺球蛋須白等；B、動物生殖算試驗(yàn)未顯園示對胎仔代有危害，敘但尚缺乏究臨床對照坐觀察資料廟，或動物拘生殖實(shí)驗(yàn)妥中觀察到訂胎仔有損甘害，但尚逢未在妊娠斑早期臨床經(jīng)對照實(shí)驗(yàn)歌中得到證盡實(shí)，如青擦霉素、磺皺胺類藥等符；C、動物實(shí)驗(yàn)喝中觀察到幟胎仔畸形錢和其他胚啄胎發(fā)育異肢常,但是凍缺乏臨床毫對照觀察類資料;或翁者缺乏動坐物實(shí)驗(yàn)和宿臨床對照還觀察資料免。使用此爪類藥物喉時(shí),應(yīng)亦當(dāng)權(quán)衡鴨藥物對牢孕婦的螺有利性煉和胎兒棵的危險(xiǎn)儀性后作粱出決定態(tài).如氯刃霉素、甲異丙腎被上腺素殿、吡嗪披酰胺等濁。D類:臨床待資料顯示摧藥物對胎鍛兒有損害霉,但孕婦擴(kuò)嚴(yán)重的疾礎(chǔ)病又非常妖需要用藥生,且無其債他替代藥饒物,此時(shí)唯,可權(quán)衡乖其危害性岸和臨床適疼應(yīng)癥的大小,竊以決定取捕舍.如四色環(huán)素類、留苯妥英鈉抄、氯磺丙福脲等。X類：動述物實(shí)驗(yàn)奏和臨床旺觀察資居料顯示慰,本類塵藥物對設(shè)胎兒的脫危險(xiǎn)性孟大,且較超過治汗療應(yīng)用轟的有益鼻性,應(yīng)種對妊娠尸或準(zhǔn)備鑒妊娠婦宵女列為腫禁用.弓如己烯船雌酚、催沙利度踩胺、利智巴韋林括。根據(jù)上述魂分類標(biāo)準(zhǔn)牧，在臨床食應(yīng)用藥物洽中，屬A續(xù)類僅有0建.7%、偉B類為1嚼9%，C租類占66辛%，比例盈較高，D倚類與X類斗占7%。如有一些波藥物，是淹否胎兒會顧發(fā)生畸形周，與孕婦洗暴露于藥哥物時(shí)間長箱短、劑量飼大小和胎炭齡等有關(guān)政，于發(fā)生礦的幾率有杏關(guān)，如丙堂戊酸鈉可均導(dǎo)致胎兒典畸形，但羨分娩正常幅胎兒的幾壯率在95動%。妊娠期用悼藥原則單藥有瓶效的-餅--避棵免聯(lián)合描用藥有療效移肯定的祥---繳避免用良難確定贊對胎兒廉有無不賴良影響麥的新藥小劑量有團(tuán)效的--懷-避免用睡大劑量孕早期緒---沉避免用咱C類、輛D類藥碌物若病情拖急需，冷要應(yīng)用睜肯定對斑胎兒有恨危害的喝藥物，鏟則應(yīng)該任先終止儲妊娠，瓜再用藥袖。已知對胎拳兒有害的攻部分藥物哲：藥物對胎兒的可能危害1、抗癌藥藥物甲氨碟砱X環(huán)磷酰胺X無腦兒、腦積水、腭裂肢體畸形、腭裂、外耳缺損2、激素類炔諾酮D乙烯雌酚X可的松D女性性器官男性化女性生殖道異常、陰道癌腭裂藥物對胎兒的可能危害抗菌藥四環(huán)素類骨骼、牙齒發(fā)育受損、先天缺損氯霉素灰嬰綜合癥的危險(xiǎn)性增高卡那霉素聽力、腎損害抗驚劂藥苯妥英鈉D唇裂、腭裂、智力低下三甲雙酮D骨畸形、小頭丙戊酸鈉D多發(fā)性畸形、發(fā)育遲緩降糖藥氯磺丙脲D多發(fā)畸形、新生兒低血糖甲苯磺丁脲C多發(fā)畸形、新生兒低血糖抗凝血藥香豆素類D胚胎病變、中樞、骨骼、顏面畸形抗瘧藥氯喹C視網(wǎng)膜及第八對腦神經(jīng)損害、四肢缺陷沙利度胺X海豹肢畸形碳酸鋰D心血管畸形丙硫氧嘧啶D甲狀腺先天腫大：二：哺乳混期婦女注致意藥物對蠶泌乳的覽影響1、雌激何素類藥物跪：乙烯雌什酚、雌癥二醇、擴(kuò)克羅米器芬乳汁分泌眠減少雌二醇：主要有壓卵巢成瞇熟濾泡除分泌的甩天然雌凳激素，脖能促進(jìn)瞇乳腺的升發(fā)育，份但較大奶劑量可灑干擾催宋乳素對藏乳腺的揉作用，債減少乳冤汁的分店泌而起檢到退乳魄的作用海?？肆_米芬晃：抗雌激素棋藥，亦具冒有抑制乳煉汁分泌的頸作用。類固醇輝類藥物占：有相當(dāng)一勁部分婦女說在使用由芒雌激素和吧孕激素配浩伍組成的炊類固醇激匠素避孕藥伍，其中最偉常用的是短效復(fù)方嘆避孕藥，這類圖藥的不懷良反應(yīng)崗這一就艦是使哺擔(dān)乳婦女枕乳房脹扔痛，乳閥汁分泌波減少，桐因此，握這類藥桑物有人堆建議至伐少在產(chǎn)乞后半年兆才開始蕉使用。乳汁中藥滅物對乳兒警的影響：由于藥物校能轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)聰入乳汁，柜并隨母乳田排泄，藥役物從乳汁全中排出的犯數(shù)量和速槍度與藥物級的性質(zhì)，棟乳腺的血洽流量和乳教汁中脂肪綁的含量有蹤蝶關(guān)，因此，藥謙物間有一逢定的差異突，母乳中科不同藥物育的含量差辰異也會不在同，如口居服甲硝唑裳、紅霉素竭和磺胺類敵藥物，乳霧汁中各藥如物濃度可胖約為哺乳挪婦女血藥帝濃度的5難0%，而歇哺乳婦女聾服用頭孢鵝菌素類藥始物，其乳泰汁中的濃殺度在血藥稼濃度的2懸5%以下遵。哺乳期勢婦女應(yīng)白用對乳列兒可能鴨產(chǎn)生不永良的部番分藥物瘦：環(huán)磷酰胺籍尿第潴留氯霉素課骨髓、倒抑制拒證食、嘔城吐四環(huán)素震永久性盾牙齒發(fā)肯黃磺胺類擇增加核嗚黃疸危任險(xiǎn)性、晨過敏反遇應(yīng)地西泮艇鎮(zhèn)靜、堪在體內(nèi)抖蓄積乙醇叮嗜睡會、出汗祖、生長前受限西咪替版丁狂減低胃準(zhǔn)酸分泌涉、降低冊藥物代匪謝潑尼松識抑制生宇