消化道穿孔護(hù)理查房

十二指腸潰瘍穿孔護(hù)理查房時(shí)間：2013年12月24日地點(diǎn)：五區(qū)會(huì)議室主持：李莉主講：董紅艷消化道穿孔護(hù)理查房疾病查房的目的提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的能力通過相互學(xué)習(xí)和討論進(jìn)一步完善護(hù)理問題，提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險(xiǎn)的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件提高護(hù)理人員的理論水平消化道穿孔護(hù)理查房病歷匯報(bào)護(hù)理體格檢查（床邊）護(hù)理診斷及措施提問消化道穿孔護(hù)理查房病史匯報(bào)528床患者男性22歲診斷：十二指腸球部潰瘍穿孔病史:患者因“突發(fā)上腹痛一小時(shí)”于2013年12月20日10:10急診平車入病房?；颊呷朐簳r(shí)腹部呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，無畏寒，發(fā)熱，無惡心，嘔吐，無腹瀉，黑便，未進(jìn)食水。近日來無上腹疼痛及反酸噯氣等不適。急診查腹部立位平片示兩側(cè)膈下半月形透亮影，考慮消化道穿孔收治我科既往史：無吸煙飲酒史無家族遺傳病史過敏史：無藥物食物過敏史消化道穿孔護(hù)理查房入院查體T36.2℃P118次／分R19次／分BP129／66mmHg神志清，痛苦面容，淺表無淋巴結(jié)腫大，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平，劍突下及右上腹壓痛明顯、反跳痛，肝臟脾臟觸診未觸及明顯包塊，腸鳴音減弱約1~2次分，雙腎無叩擊痛，雙下肢無水腫。消化道穿孔護(hù)理查房輔助檢查腹部B超示未見明顯異常腹部立位平片示：兩側(cè)膈下半月形透亮影血常規(guī)示：白細(xì)胞16.5×10|9／L血型：O型RH陽性血凝示：纖維蛋白原1.83g／L生化全套示：甘油三脂0.15mmol／L肌酸激酶219u／L血糖12.84mmol／L余正常。消化道穿孔護(hù)理查房治療與病情演變2013年12月20日10:10入院，入院后予一級(jí)護(hù)理，禁食，胃腸減壓，胃管插入深度約60cm，補(bǔ)液抗炎，護(hù)胃支持治療，完善術(shù)前相關(guān)檢查，定于13:10在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見十二指腸球部前壁潰瘍穿孔行十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)畢于14:50返房，帶回胃腸減壓管及小網(wǎng)膜孔引流管各一根，予一級(jí)護(hù)理，禁食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，予補(bǔ)液止血抗炎護(hù)胃等支持治療。消化道穿孔護(hù)理查房治療與病情演變密切觀察生命體征，引流情況及腹部體征。于12月21日停心電監(jiān)護(hù)，吸氧。今天為術(shù)后第四天切口敷料干燥，于12-23停，現(xiàn)疼痛評(píng)2分，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃：消化道穿孔護(hù)理查房護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷消化道穿孔護(hù)理查房術(shù)前護(hù)理診斷疼痛焦慮，恐懼知識(shí)缺乏消化道穿孔護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理診斷潛在出血的可能疼痛體液不足舒適的改變有引流管失效的可能清理呼吸道低效有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏消化道穿孔護(hù)理查房12-20-10：10疼痛：與消化道穿孔消化液對(duì)腹膜刺激有關(guān)目標(biāo)：減輕疼痛措施：1、給予舒適臥位，評(píng)估疼痛的程度。2、禁食禁水，妥善固定胃腸減壓，保持引流通暢。3、疼痛評(píng)4，遵醫(yī)囑給予曲馬多止痛，并觀察用藥效果。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)2013年12月20日11：00：疼痛較前好轉(zhuǎn)消化道穿孔護(hù)理查房12-20焦慮恐懼：與擔(dān)心手術(shù)和疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病人能正確對(duì)待疾病，三日內(nèi)訴焦慮減輕措施：提供舒適的環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激關(guān)心理解病人，幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。協(xié)助病人使用以前成功的應(yīng)對(duì)措施。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)2013年12月23日：患者能正確對(duì)待疾病，訴焦慮減輕消化道穿孔護(hù)理查房12-20知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前檢查手術(shù)與麻醉方法術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)知識(shí)目標(biāo)：病人一小時(shí)內(nèi)對(duì)手術(shù)的基本知識(shí)有所了解，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備能配合。措施：向病人及家屬講解術(shù)前各項(xiàng)檢查項(xiàng)目及術(shù)前準(zhǔn)備的意義及配合事項(xiàng)。講解手術(shù)與麻醉的方法及病人配合，術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，并發(fā)癥及注意事項(xiàng)消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)2013年12月20日12:30：對(duì)手術(shù)的基本知識(shí)有所了解，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備能配合消化道穿孔護(hù)理查房12-20潛在出血的可能：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)未發(fā)生出血。措施:術(shù)后監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征并記錄。觀察患者各引流管引流液的顏色，性狀及量，一旦發(fā)現(xiàn)鮮紅色血便或鮮紅色引流液應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。遵醫(yī)囑使用止血藥，并采取合適體位。保持患者情緒穩(wěn)定。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)患者住院期間生命體征平穩(wěn)未發(fā)生出血消化道穿孔護(hù)理查房12-20疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷，切口疼痛，放置引流管引起的疼痛有關(guān)目標(biāo)：病人三日內(nèi)疼痛減輕并掌握減輕疼痛的技巧。措施：給予舒適臥位抬高床頭40度，教會(huì)病人評(píng)估疼痛程度的方法。妥善固定引流管，保持引流通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉引起的疼痛。護(hù)理操作輕柔，以減輕病人的疼痛。疼痛評(píng)6，予杜冷丁止痛，觀察病人使用止痛藥的效果，注意止痛藥的副作用。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，采用非藥物措施減輕疼痛，如避免光線刺激、松弛療法，腹帶加壓包扎切口等。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)2013年12月23日病人疼痛減輕并掌握減輕疼痛的技巧消化道穿孔護(hù)理查房12-20體液不足：與禁食胃腸減壓有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，尿量正常措施：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予液體和電解質(zhì)的補(bǔ)充。觀察生命體征的變化，注意有無低血容量的表現(xiàn)遵醫(yī)囑給藥若出血多及時(shí)通知醫(yī)生。觀察尿量注意患者尿液的顏色。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)患者住院期間生命體征平穩(wěn)，尿量正常消化道穿孔護(hù)理查房12-20舒適的改變：與引流管刺激有關(guān)目標(biāo)：病人在放置引流管期間不適感有所減輕。措施：妥善固定引流管，防止?fàn)坷鸬牟贿m。引流管的長度有利于翻身活動(dòng)。協(xié)助病人翻身活動(dòng)注意動(dòng)作協(xié)調(diào)輕穩(wěn)。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)2013年12月23日病人在放置引流管期間不適感有所減輕。消化道穿孔護(hù)理查房12-20有引流管失效的可能：與引流扭曲，受壓致引流管堵塞，血塊堵塞致引流不暢，引流管脫出或拔出致引流失效有關(guān)

目標(biāo)：在病人置管期間維持有效引流。措施：妥善固定引流管，翻身時(shí)避免折疊、牽拉、受壓。保持管道的無菌，如引流管脫出或連接處脫落，做好緊急處理。置病人于半臥位，有利于呼吸和引流。維持引流通暢，定時(shí)擠壓引流管。注意觀察引流液的顏色、性狀、量并準(zhǔn)確記錄。消化道穿孔護(hù)理查房12-21清理呼吸道低效：與病人傷口疼痛身體虛弱使咳嗽、咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人三日內(nèi)能進(jìn)行有效咳嗽，痰液能自行咳出。措施：協(xié)助病人取半臥位，使病人感到舒適。術(shù)后第一天每隔1~2小時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背、鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。指導(dǎo)咳痰時(shí)避免疼痛的方法。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)2013年12月23日病人能進(jìn)行有效咳嗽，痰液能自行咳出消化道穿孔護(hù)理查房12-20有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間密切觀察病人體溫變化及時(shí)給予處理。措施：監(jiān)測體溫變化，觀察腹部癥狀與體征，根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素。加強(qiáng)口腔護(hù)理。做好各管道的常規(guī)護(hù)理。更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)并觀察報(bào)告結(jié)果。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生感染。消化道穿孔護(hù)理查房12-20知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)目標(biāo)：病人住院期間能夠掌握康復(fù)有關(guān)知識(shí)并積極配合治療。措施：指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，掌握活動(dòng)量，避免疲勞，保證充足睡眠。指導(dǎo)病人胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食,少量多餐。消化道穿孔護(hù)理查房評(píng)價(jià)病人住院期間能夠掌握康復(fù)有關(guān)知識(shí)消化道穿孔護(hù)理查房問題上消化道穿孔的原因外科急腹癥的共性表現(xiàn)有及病情觀察要點(diǎn)那些？胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的鑒別消化道穿孔護(hù)理查房上消化道穿孔的原因

一有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。多發(fā)生在十二指腸的球部。（主要原因）二在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時(shí)。三劇烈的咳嗽，腹壓增高后。四服用某些藥物：利血平、激素等消化道穿孔護(hù)理查房外科急腹癥的共性表現(xiàn)有及病情觀察要點(diǎn)那些？外科急腹癥的共性表現(xiàn)有：腹痛和發(fā)熱：有陣發(fā)性腹痛，持續(xù)性鈍痛或隱痛，持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加重，可伴有不同程度發(fā)熱。消化道癥狀：有厭食，惡心，嘔吐，腹脹，停止排氣排便腹膜刺激征：壓痛，反跳痛及肌緊張。腸鳴音的改變：腸鳴音減弱或消失多提示低鉀血癥，腹膜炎或腸麻痹，絞窄性腸梗阻晚期，腸鳴音活躍，音調(diào)高伴氣過水聲多為機(jī)械性腸梗阻。消化道穿孔護(hù)理查房外科急腹癥的共性表現(xiàn)有及病情觀察要點(diǎn)那些？病情觀察要點(diǎn)有：1一般癥狀：體溫，脈搏，呼吸，血壓，面色精神狀態(tài)等。2腹部體征:病人腹痛加劇，提示病情加重，局限性疼痛轉(zhuǎn)為全腹痛，并出現(xiàn)肌緊張反跳痛提示炎癥擴(kuò)散。3嘔吐物，排泄物的性狀:嘔吐物為宿食且不含膽汁提示幽門梗阻，急性胃擴(kuò)張時(shí)嘔吐物可呈咖啡色或草綠色，消化道