高脂血癥與高脂蛋白血

高脂血癥與高脂蛋白血第1頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一：概念：1：高脂血癥：當(dāng)血漿脂質(zhì)濃度超過(guò)正常高限時(shí)稱(chēng)高脂血癥（hyperlipemia）。2：高脂蛋白血癥：當(dāng)血漿脂蛋白超過(guò)正常高限時(shí)稱(chēng)高脂蛋白血癥（hyperlipoproteinemia）。第2頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一：概念：血脂為血液中所含脂類(lèi)物質(zhì)的總稱(chēng)。血液中的脂類(lèi)主要包括甘油三酯、磷脂、膽固醇和游離脂肪酸。血液中脂類(lèi)含量與全身脂類(lèi)總量相比只占極少的一部分，但它轉(zhuǎn)運(yùn)于各組織之間，往往可以反映出體內(nèi)脂類(lèi)代謝情況。由于大部分脂質(zhì)與血漿蛋白結(jié)合而運(yùn)轉(zhuǎn)全身，故高脂血癥常反映于高脂蛋白血癥。第3頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常成人血漿脂類(lèi)含量相對(duì)穩(wěn)定，有一定的波動(dòng)范圍。血脂水平也易受非疾病因素的影響，如某人平時(shí)空腹血脂正常，現(xiàn)在吃了豬油炒蛋，2小時(shí)后到醫(yī)院去抽血查血脂，就會(huì)發(fā)現(xiàn)此時(shí)的血脂水平比平時(shí)空腹水平高出許多。但是這種膳食所造成的影響只是暫時(shí)的，通常在3～6小時(shí)之后血脂即趨于正常。短期饑餓也可因儲(chǔ)存脂肪的大量動(dòng)員，而使血脂含量暫時(shí)升高。這就不難理解您到醫(yī)院檢查血脂時(shí)，醫(yī)生要求您在進(jìn)完晚餐后，不要再吃其它東西，空腹12小時(shí)后再抽血了。

第4頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四臨床上分原發(fā)性和繼發(fā)性，后者常見(jiàn)于未控制的糖尿病、粘液性水腫或甲狀腺機(jī)能減退癥、動(dòng)脈粥樣硬化、腎病綜合癥、膽汁淤滯性肝膽病、膽汁性肝硬化、脂肪肝、胰腺炎、痛風(fēng)等疾病；前者罕見(jiàn)，屬遺傳性脂代謝紊亂性疾病。

第5頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú)冠心病的成年人，理想的血清總膽固醇水平是低于5．2毫摩爾／升。越來(lái)越多的證據(jù)表明HDL一膽固醇的降低會(huì)增加冠心病的危險(xiǎn)性。低水平的HDL-膽固醇（即低于0．9毫摩爾／升），被認(rèn)為是冠心病的主要危險(xiǎn)因素，而較高水平的HDL-膽固醇可保護(hù)人群不患冠心病，即HDL-膽固醇超過(guò)1．6毫摩爾／升為冠心病的負(fù)向危險(xiǎn)因素。最近的研究表明，無(wú)論血清總膽固醇水平高或低，只要HDL-膽固醇水平降低，心血管疾病和腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性就會(huì)增加。

第6頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高甘油三酯血癥是否為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一直存在爭(zhēng)議。最近的研究表明，高甘油三酯血癥是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高甘油三酯血癥與冠心病死亡或心血管事件（心絞痛、心肌梗塞）之間直接相關(guān)，或者在伴有低HDL-膽固醇水平時(shí)直接相關(guān)，或者在伴有低HDL一膽固醇水平時(shí)使這一相關(guān)性加強(qiáng)

第7頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高甘油三酯血癥是脂蛋白代謝異常的一種反映，往往伴有HDL水平下降和小的致密的LDL水平升高。小的致密的LDL有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。此外，高甘油三酯血癥時(shí)，往還伴有高胰島素血癥、胰島素抵抗和高凝狀態(tài)。Stockholm的研究結(jié)果表明，用氯貝丁酯和煙酸治療高甘油三酯血癥后，冠心病死亡率的降低與血液中甘油三酯水平的下降呈顯著相關(guān)。另一項(xiàng)降低膽固醇和動(dòng)脈粥樣硬化的研究也表明，用考來(lái)替泊和煙酸治療三年后，血管造影證實(shí)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的延緩，僅見(jiàn)于甘油三酯顯著降低的高甘油三酯血癥治療組。

第8頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ATPII報(bào)告將甘油三酯水平分為四級(jí)：正常水平，低于2．3毫摩爾／升；臨界高水平，2．3～4．5毫摩爾／升；高水平，4.5～11．3毫摩爾／升；極高水平，超過(guò)11．3毫摩爾／升。甘油三酯處于臨界高水平和高水平的患者，常常伴有導(dǎo)致冠心病危險(xiǎn)性增加的脂質(zhì)紊亂，如家族性復(fù)合型高脂血癥和糖尿病性脂質(zhì)紊亂血癥。甘油三酯水平超過(guò)11．3毫摩爾／升的患者急性胰腺炎的危險(xiǎn)性大大增加。

第9頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我國(guó)正常人血脂水平比相應(yīng)年齡、性別的歐美人為低。理想的血清甘油三酯水平是0．34～1．7毫摩爾／升。血清甘油三酯水平＞1．7毫摩爾／升為高血甘油三酯水平。

第10頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二：正常血脂和脂蛋白：

血漿中主要血脂成分有膽固醇、甘油三脂、磷脂及游離脂肪酸、和微量的類(lèi)固醇激素及脂溶性維生素等。我國(guó)正常人血脂濃度比相應(yīng)年齡性別的歐美人為低。

第11頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四我國(guó)正常人空腹血漿中主要脂質(zhì)濃度：

血脂膽固醇mg/dl甘油三脂磷脂游離脂肪酸mg/dlmg/dluEq/L脂蛋白%總膽固醇膽固醇酯a?110—200約占110-200約占總膽固醇20—110110—210200—60030—4060—70正常值(2.82—5.17mmol/l)的2/3(0.23-1.24mmol/l)(1.42-2.71mmol/l)

230160最高值5.95mmol/l1.81mmol/l

第12頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血脂濃度受多種因素影響，膽固醇及甘油三脂隨年齡而增長(zhǎng)，至60歲達(dá)到高峰，后稍下降；女性膽固醇稍高于男性，尤其在經(jīng)前期、妊娠期和絕經(jīng)期后較平時(shí)為高；高脂肪餐后常暫時(shí)升高，常多進(jìn)葷食比長(zhǎng)期素食者為高，多食動(dòng)物油或富含膽固醇食物者血膽固醇常增高，多食糖類(lèi)者甘油三脂常較高；第13頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四多種激素、精神因素及藥物等因素和遺傳因素也同樣影響血脂濃度。血漿中脂質(zhì)除游離脂肪酸和白蛋白結(jié)合外，其余均與球蛋白結(jié)合成水溶性脂蛋白，才能在血循環(huán)中運(yùn)轉(zhuǎn)全身。根據(jù)超速離心及紙上電泳或醋酸纖維電泳等分析，可將脂蛋白分為四類(lèi)：1：高密度脂蛋白（HDL）：即a脂蛋白2：低密度脂蛋白（LDL）：即?脂蛋白3：極低密度脂蛋白（VLDL）即前?脂蛋白4：乳糜微粒（CM）第14頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常人血漿脂蛋白分類(lèi)及其理化特性

脂蛋白密度

分子大小

化學(xué)成分蛋白質(zhì)膽固醇甘油三脂磷脂乳糜微粒CM＜0.96

800—5000

14905

極低密度脂蛋白0.96—1.006VLDL（前?）250—600

10156015

低密度脂蛋白1.006—1.063LDL（?）200—250

2050525

高密度脂蛋白1.063—1.210HDL（а）65—95

4525525

第15頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四禁食12—14小時(shí)后血中無(wú)乳糜微粒，CM僅見(jiàn)于進(jìn)食含脂的食物后，內(nèi)含外源性甘油三脂為主，約占90%，顆粒最大，密度最低，漂浮水面，放置4℃冰箱過(guò)夜可上浮成奶油樣蓋；

第16頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四VLDL主要在肝合成，為內(nèi)源性甘油三脂，約占60%，顆粒較CM小得多，密度較高，當(dāng)血漿中含量升高時(shí)可使血漿均勻混濁，但不上浮成蓋；LDL系VLDL的降解產(chǎn)物，其顆粒較VLDL更小，密度更高，主要含內(nèi)源性膽固醇，不引起血漿混濁，約占50%；HDL主要在肝和腸合成，顆粒最小，密度更高，主要含蛋白質(zhì)，約占45%，其次為膽固醇和磷脂，各占25%；LDL和HDL尚分亞組，LDL可分7組以上；HDL可分為HDL1、HDL2、HDL3、HDLC等，各亞組的代謝過(guò)程、生理功能和病理意義各不相同

第17頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四此外，在病理情況下，尚有異常的脂蛋白，如“漂浮?脂蛋白”，又稱(chēng)“闊?”（?-VLDL），其密度為1.006，超速離心16小時(shí)即行漂浮，紙上電泳表現(xiàn)為“闊?”帶，見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥（常屬家族性）及未控制的糖尿病和罕見(jiàn)的家族性HDL缺乏（Tangier?。?/p>

第18頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三：脂蛋白代謝

在概述脂蛋白代謝前應(yīng)了解有關(guān)載脂蛋白（apoprotein簡(jiǎn)稱(chēng)Apo）、細(xì)胞脂蛋白受體和有關(guān)的酶。

第19頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）載脂蛋白：Apo

指脂蛋白中蛋白質(zhì)部分。據(jù)目前所知已有幾十種之多，其中重要的有ApoAⅠ、AⅡ、AⅣ、B48、B100、CⅠ、CⅡ、CⅢ、D、E、F、G、Lp(a)多肽等。其中的AⅠ、AⅡ、CⅠ、CⅡ、CⅢ、EⅠ氨基酸順序已闡明。

第20頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在各種脂蛋白代謝中有不同分布和特異功能，概括起來(lái)有下列四種功能：

1：為維持脂蛋白分子結(jié)構(gòu)和理化特性所必需的重要組成部分；第21頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在各種脂蛋白代謝中有不同分布和特異功能，概括起來(lái)有下列四種功能：2：與脂質(zhì)結(jié)合后成水溶性物質(zhì)，方能運(yùn)轉(zhuǎn)全身，至各組織利用作為細(xì)胞結(jié)構(gòu)的成分或產(chǎn)生能量，并維持體內(nèi)各組織間脂質(zhì)水平穩(wěn)定性；

第22頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在各種脂蛋白代謝中有不同分布和特異功能，概括起來(lái)有下列四種功能：3：參與酶活動(dòng)的調(diào)節(jié)，如ApoAⅠ為卵磷脂膽固醇轉(zhuǎn)酰酶（LCAT）的激活劑，ApoCⅠ亦為L(zhǎng)CAT的激活劑；ApoAⅡ?yàn)長(zhǎng)CAT的抑制劑；ApoCⅡ則為脂蛋白脂酶（LPL）的激活劑，CⅢ為L(zhǎng)PL的抑制劑。

第23頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在各種脂蛋白代謝中有不同分布和特異功能，概括起來(lái)有下列四種功能：4：參與脂蛋白與細(xì)胞膜受體的識(shí)別和結(jié)合反應(yīng)，如Apob48在腸壁內(nèi)合成，對(duì)新生的CM及CM的殘骸運(yùn)轉(zhuǎn)至肝臟而與細(xì)胞受體B、E結(jié)合有重要作用；B100在肝內(nèi)合成，與VLDL、LDL的運(yùn)轉(zhuǎn)至周?chē)M織與細(xì)胞LDL受體結(jié)合亦有重要作用。

第24頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四載脂蛋白是位于脂蛋白表面的蛋白質(zhì)，它們以多種形式和不同的比例存在于各類(lèi)脂蛋白中。

第25頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四載脂蛋白A所載的主要脂蛋白為高密度脂蛋白。載脂蛋白都能激活血漿脂蛋白代謝過(guò)程中的卵磷脂-膽固醇酷基轉(zhuǎn)移酶，而該酶使新生的高密度脂蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓母呙芏戎鞍?。血清中載脂蛋白的正常含量為1．0～1．6毫摩爾／升。如果載脂蛋白的含量下降，提示可能發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。

第26頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血清中載脂蛋白B的正常含量為0.6～1．1毫摩爾／升。載脂蛋白B所載的主要脂蛋白為低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白。載脂蛋白B可促進(jìn)脂蛋白與細(xì)胞膜表面受體間的結(jié)合，幫助低密度脂蛋白-膽固醇進(jìn)入動(dòng)脈壁細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣硬化。因此，如果載脂蛋白B的含量增高，則表明可能存在動(dòng)脈粥樣硬化。第27頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）細(xì)胞脂蛋白受體及其與LDL等結(jié)合后進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的代謝：

自1979年Goldstein和Brown首先描述平滑肌細(xì)胞及成纖維細(xì)胞表面具有與LDL特異性結(jié)合的受體后，這些受體已被分離、提純、制成抗體。目前已知人成纖維細(xì)胞可制造LDL受體，視需要攝取膽固醇量而定，最多時(shí)達(dá)20000個(gè)；在電鏡下觀察，培養(yǎng)的人成纖維細(xì)胞可以見(jiàn)到LDL受體位于細(xì)胞漿膜外的小窩，約占細(xì)胞表面的2%，內(nèi)涵50—80%的受體?？膳c人LDL中ApoE和ApoB結(jié)合，尤以E的結(jié)合為多，約20倍于B。近年來(lái)已明確了血管內(nèi)皮細(xì)胞上有LDL受體和VLDL受體，接受血循環(huán)中的血脂而沉積于血管壁內(nèi)，是形成動(dòng)脈粥樣硬化的物質(zhì)基礎(chǔ)，并且是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)理中重要組成部分

第28頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四LDL與受體結(jié)合后的結(jié)合物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)受溶酶體中酸性脂酶水解，使膽固醇分解成游離膽固醇和脂酸，游離膽固醇在微粒體中激活酯酰膽固醇酯酰轉(zhuǎn)移酶（ACAT），使膽固醇再合成新生膽固醇酯而儲(chǔ)藏于胞漿中，同時(shí)還抑制胞漿內(nèi)HMG、CoA還原酶，促進(jìn)膽固醇合成和抑制LDL受體繼續(xù)攝取LDL。進(jìn)入胞漿的LDL受體蛋白又循環(huán)至胞膜再形成胞膜小窩。如是川流不息可使許多組織細(xì)胞充分利用血循環(huán)中的LDL和VLDL中的脂質(zhì)，又可維持細(xì)胞內(nèi)外脂代謝和細(xì)胞本身結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定性。防止細(xì)胞內(nèi)外膽固醇堆積而引起高膽固醇血癥和細(xì)胞內(nèi)膽固醇過(guò)多沉積。

第29頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四此外，肝細(xì)胞表面有能識(shí)別含ApoE的脂蛋白受體，稱(chēng)E受體，能清除乳糜微粒代謝殘骸及?-VLDL。巨嗜細(xì)胞表面有“清道夫”受體，能吞噬吸附帶負(fù)電荷的分子，如變形的異常HDL。

第30頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)脂蛋白代謝中的主要酶

1：脂蛋白脂酶（LPL）由實(shí)質(zhì)性細(xì)胞如脂肪、心肌、骨骼肌、腎等合成和分泌。特點(diǎn)：LPL含碳水化合物，合成時(shí)需胰島素，故糖尿病病人體內(nèi)易缺乏LPL。ApoCⅡ是LPL的激活劑；ApoCⅢ是LPL的抑制劑；作用：在毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞上，和酸性粘多糖結(jié)合，起催化CM和VLDL中甘油三脂的水解作用，形成較小分子的殘骸。第31頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2：肝甘油三脂脂酶：（LP）存在于肝和腎上腺血管內(nèi)皮細(xì)胞中，由肝素釋放入血。作用：促使CM和VLDL代謝產(chǎn)物?-VLDL和IDL進(jìn)一步水解；水解HDL中磷脂分子中脂酸-甘油鍵，使HDL2轉(zhuǎn)化為HDL3

第32頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3：卵磷脂膽固醇轉(zhuǎn)酰酶（LCAT）由肝合成分泌入血作用：是HDL成熟過(guò)程中的催化劑

第33頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（四）脂蛋白代謝過(guò)程

CM僅出現(xiàn)于進(jìn)食油脂食物后；正常人禁食12—14小時(shí)后由于LPL等酶的水解作用，血循環(huán)中無(wú)乳糜微粒；

第34頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CM經(jīng)消化吸收，在腸壁細(xì)胞中脂質(zhì)被酯化，并于Apo.B48、ApoAⅠ、ApoⅡ、ApoⅣ結(jié)合，形成原始或新生乳糜微粒，然后經(jīng)淋巴進(jìn)入血流，在此過(guò)程中，此種乳糜微粒又接受來(lái)自HDL的Apo.E和Apo.C，經(jīng)LPL水解，部分甘油三脂被分解為游離脂肪酸與白蛋白結(jié)合，大部分進(jìn)入組織被利用產(chǎn)生能量，同時(shí)（幾乎全部）將Apo.A及部分Apo.C轉(zhuǎn)移至HDL，于是微粒變成很小的殘骸。第35頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四此種殘骸含有較多的膽固醇與Apo，尤其是Apo.B48、Apo.E和Apo.C。在電泳時(shí)出現(xiàn)在?位故稱(chēng)?-VLDL。部分殘骸中甘油三脂水解較多，離心時(shí)在VLDL和LDL之間，稱(chēng)中密度脂蛋白（IDL）。這些殘骸主要在肝內(nèi)分解，由肝細(xì)胞上E及B100受體結(jié)合后經(jīng)溶酶體分解。部分殘骸則由肝內(nèi)巨嗜細(xì)胞（清道夫細(xì)胞）所吞噬。膽固醇經(jīng)分解后部分游離膽固醇經(jīng)膽小管進(jìn)入腸肝循環(huán)而排出。

第36頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2:VLDL和LDL：內(nèi)源性甘油三脂（TG）由肝合成，每日約40—100g以上。由膽固醇轉(zhuǎn)酰酶（LCAT）催化形成膽醇酯；外源性乳糜微粒殘骸以上物質(zhì)在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與Apo.B100、Apo.E、Apo.C結(jié)合后再經(jīng)Golgi體分泌入血形成VLDL；VLDL再經(jīng)LPL（脂蛋白脂酶）水解，不斷的去除部分TG和FFA，F(xiàn)FA（游離脂肪酸）被組織利用。

第37頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3：HDL新生的HDL是在肝和腸合成，也可來(lái)自乳糜微粒和VLDL代謝分解產(chǎn)物。其作用是運(yùn)載周?chē)M織中膽固醇到肝臟進(jìn)行代謝而具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的主角。

第38頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四事實(shí)上所有的VLDL、LDL核心中膽醇酯都是由LCAT（膽固醇轉(zhuǎn)酰酶）催化而形成，然后輸送到肝細(xì)胞后降解為游離脂肪酸而從腸道排除。除腸肝循重吸收的膽固醇外，每日可在糞便中排除膽酸鹽約0.8g。這樣可使血膽固醇濃度降低和維持正常水平。

第39頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HDL中尚有ApoCⅡ是LPL的激活劑，可促進(jìn)新生CM及VLDL中的TG分解為FFA和甘油磷脂而進(jìn)入脂肪和肌細(xì)胞，并形成CM殘骸和LDL；ApoCⅢ是LPL的抑制劑。

第40頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四近年來(lái)已進(jìn)一步明確HDL和ApoAⅠ對(duì)冠狀動(dòng)脈等硬化起保護(hù)作用；膽固醇、LDL、Apo.B、VLDL、TG的升高對(duì)冠狀動(dòng)脈等硬化起促進(jìn)作用。

第41頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四極低密度脂蛋白（VLDL）的主要功能是運(yùn)輸肝臟中合成的內(nèi)源性甘油三酯。無(wú)論是血液運(yùn)輸?shù)礁渭?xì)胞的脂肪酸，或是糖代謝轉(zhuǎn)變而形成的脂肪酸，在肝細(xì)胞中均可合成甘油三酯。在肝細(xì)胞內(nèi)，甘油三酯與APOB100、膽固醇等結(jié)合，形成VLDL并釋放入血。

第42頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四在低脂飲食時(shí)，腸粘膜也可分泌一些VLDL入血。VLDL入血后的代謝，大部分變成低密度脂蛋白（LDL）。由于VLDL在血中代謝較慢，半衰期為6～12小時(shí)，故空腹血中仍有一定含量的VLDL。VLDL由于攜帶的膽固醇相對(duì)較少，且它們的顆粒相對(duì)較大，故不易透過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜。因此，正常的VLDL一般沒(méi)有致動(dòng)脈粥樣硬化的作用。但是，由于VLDL中甘油三酯占50％～70％，膽固醇占8％～12％，所以一旦VLDL水平明顯增高時(shí)，血漿中除甘油三酯升高外，膽固醇水平也隨之增高。第43頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低密度脂蛋白（LDL）是由極低密度脂蛋白（VLDL）轉(zhuǎn)變而來(lái)的。LDL的主要功能是把膽固醇運(yùn)輸?shù)饺砀魈幖?xì)胞，但主要是運(yùn)輸?shù)礁闻K合成膽酸。每種脂蛋白都攜帶有一定量的膽固醇，但體內(nèi)攜帶膽固醇最多的脂蛋白是LDL。體內(nèi)三分之二的LDL是通過(guò)受體介導(dǎo)途徑吸收入肝和肝外組織，經(jīng)代謝而清除的。而余下的三分之一是通過(guò)一條“清掃者”通路而被清除的，在這一非受體通路中，巨噬細(xì)胞與LDL結(jié)合，吸收LDL中的膽固醇，這樣膽固醇就留在細(xì)胞內(nèi)，變成“泡沫”細(xì)胞。因此，LDL能夠進(jìn)人動(dòng)脈壁細(xì)胞，并帶入膽固醇。故LDL水平過(guò)高能致動(dòng)脈粥樣硬化，使個(gè)體處于易患冠心病的危險(xiǎn)中。第44頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四：血漿膽固醇與甘油三脂調(diào)節(jié)：

正常人膽固醇來(lái)源有二個(gè)方面：一部分來(lái)自富含膽固醇的食物，如蛋黃、奶油、動(dòng)物內(nèi)臟（特別是腦和肝）、以及脂肪豐富的魚(yú)肉類(lèi)食品，屬外源性。另一部分由體內(nèi)許多組織從乙酰輔酶A（CH3CO.CoA）合成，屬內(nèi)源性。其中約90%在肝和腸粘膜合成。血漿膽固醇濃度的調(diào)節(jié)有以下三組因素

第45頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一：攝取及吸收量：進(jìn)食富含膽固醇的食物，尤其與含飽和脂肪酸較多的高脂肪同時(shí)進(jìn)食時(shí)，由于甘油三脂能促進(jìn)膽固醇吸收，血濃度增高；如食物中不飽和脂肪酸進(jìn)食較多時(shí)，血濃度可下降；但吸收量常與食物中膽固醇含量成反比，當(dāng)每日進(jìn)食膽固醇少于300mg時(shí)，約有40%-60%被吸收；當(dāng)進(jìn)食膽固醇超過(guò)2g時(shí)則僅有10%被吸收。膽固醇吸收較多時(shí)常抑制肝合成；反之，限制攝入，肝合成將增速，但清除也加速，故血濃度未必升高。第46頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二：合成速度及量：膽固醇合成速度在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下系一較復(fù)雜的過(guò)程：如甲狀腺機(jī)能減退時(shí)，合成雖不快，但排出較慢，血濃度可升高；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，合成雖增速，但排出更多，血濃度可下降；糖尿病、雌激素過(guò)多、妊娠時(shí)等血膽固醇常增高；肝病嚴(yán)重時(shí)血總膽固醇及酯化部分（尤其后者）明顯降低。

第47頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三：降解及排泄：當(dāng)食物中含不飽和脂肪酸進(jìn)食增多時(shí)，膽固醇降解增加；甲亢時(shí)膽固醇由于轉(zhuǎn)化和排出增速而降低；安妥明促進(jìn)膽固醇排泄又抑制肝臟合成，使血濃度降低；當(dāng)膽管部分阻塞、膽汁淤積時(shí)，血濃度升高。

第48頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血漿甘油三脂來(lái)源也有二個(gè)方面：從食物中消化吸收、攝取的為外源性，含于乳糜微粒中；在肝內(nèi)從糖類(lèi)等合成的為內(nèi)源性，含于前?脂蛋白（VLDL）中；脂肪餐后血中乳糜微粒增高，可出現(xiàn)奶油狀血漿，高峰見(jiàn)于餐后四小時(shí)，持續(xù)8—12小時(shí)，正常人在餐后12—16小時(shí)后澄清。當(dāng)進(jìn)食脂肪過(guò)多時(shí)可致高甘油三脂血癥（外源性）；肝臟中可從乙酰輔酶A縮合還原成脂肪酸，與糖酵解中丙糖磷酸（磷酸二羥丙酮與3-磷酸甘油等）化合成甘油酯，當(dāng)肝臟合成與釋放甘油酯超過(guò)廓清速度或合成較多較快而廓清相對(duì)較慢時(shí)，血甘油三酯積聚呈內(nèi)源性高甘油三酯血癥；第49頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血漿中甘油三脂被脂肪組織及肌肉毛細(xì)血管壁中脂蛋白脂酶（LPL）水解為游離脂肪酸（FFA），進(jìn)入脂肪組織形成甘油三脂或被利用，為廓清過(guò)程；再由脂肪細(xì)胞內(nèi)激素敏感性酯酶水解成FFA和甘油三脂進(jìn)入血循環(huán)，為脂肪動(dòng)員過(guò)程，二者處于平衡狀態(tài)。當(dāng)餐后LPL活性增高，使血漿中乳糜微粒及VLDL向脂肪及肌肉等組織移動(dòng)，儲(chǔ)存脂肪和供應(yīng)能量，而使血甘油三脂濃度下降；空腹時(shí)則激素敏感性酯酶活性增高，使脂肪中甘油三脂分解成FFA及甘油而向血、肝及肌肉等組織移動(dòng)，供應(yīng)能量，則可使血FFA暫時(shí)升高，F(xiàn)FA還可刺激肝臟再合成與釋放甘油三脂而使甘油三脂血濃度升高。

第50頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四當(dāng)代謝中某一環(huán)節(jié)失常時(shí)可發(fā)生高甘油三脂血癥。如進(jìn)食過(guò)多脂肪時(shí)則發(fā)生外源性高甘油三脂血癥；當(dāng)進(jìn)食糖類(lèi)過(guò)多而肝臟合成VLDL過(guò)多且過(guò)速而未及清除時(shí)則發(fā)生內(nèi)源性高甘油三脂血癥；先天性LPL缺陷時(shí)，血漿甘油三脂積聚而升高，乳糜微粒也增高，見(jiàn)于高脂蛋白血癥Ⅰ型；激素敏感性酯酶受胰高糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素等脂解激素的興奮而促進(jìn)脂肪中甘油三脂分解，又受胰島素的抑制而減少甘油三脂分解。故當(dāng)胰島素不足（糖尿?。┗蛑饧に卦龆啵ㄈ琊囸I、應(yīng)激等），甘油三脂分解過(guò)多時(shí)也可發(fā)生內(nèi)源性高甘油三脂血癥；當(dāng)胰島素過(guò)多（外源性、或糖尿?、蛐?、肥胖癥等）也可促進(jìn)脂肪合成過(guò)多、分解過(guò)少而誘發(fā)高甘油三脂血癥。

第51頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五：病因：

高脂蛋白血癥按發(fā)病的原因通常分為兩類(lèi)，即原發(fā)性高脂蛋白血癥和繼發(fā)性高脂蛋白血癥。

第52頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性高脂蛋白血癥

原發(fā)性高脂蛋白血癥，亦稱(chēng)家族性高脂蛋白血癥，多為先天性遺傳性疾病，可有家族史，是由于脂質(zhì)和脂蛋白代謝先天性缺陷以及某些環(huán)境因素（例如飲食、營(yíng)養(yǎng)和藥物等），通過(guò)未知的機(jī)制而引起的。所有五種類(lèi)型的高脂蛋白血癥都可為家族性，而且可能代表許多不同的變化。第53頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)性高脂蛋白血癥

繼發(fā)性高脂蛋白血癥，系發(fā)病于某種病癥的病理基礎(chǔ)上，或某些藥物所引起的脂代謝異常，臨床表現(xiàn)為各原發(fā)病的特點(diǎn)或有用特殊藥物史，并伴有血脂增高。如未控制的糖尿病、甲狀腺功能減退癥和粘液性水腫、腎病綜合征、肝內(nèi)外膽管梗阻、胰腺炎、異常球蛋白血癥、痛風(fēng)、酒精中毒和服用女性避孕藥等。

第54頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1：糖尿?。寒?dāng)糖尿病未控制時(shí)，Ⅱ型者易得高甘油三脂血癥（高脂蛋白血癥Ⅳ）Ⅰ型DM者易得Ⅴ型和Ⅰ型高脂蛋白血癥的，少數(shù)也可為Ⅱb和Ⅲ型肥胖者往往伴高胰島素血癥而甘油三脂合成過(guò)多；

第55頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病患者常伴有脂代謝紊亂。非胰島素依賴(lài)型糖尿?。∟IDDM）病人由于周?chē)M織胰島素受體的敏感性降低和數(shù)量減少，發(fā)生胰島素抵抗，血清胰島素水平增高，但由于脂肪細(xì)胞膜上受體不敏感，對(duì)脂肪分解作用的抑制減弱，游離脂肪酸生成增多，進(jìn)入肝臟轉(zhuǎn)化為甘油三酯增多，而胰島素促進(jìn)脂肪合成，導(dǎo)致血中極低密度脂蛋白（VLDL）及甘油三酯增多

第56頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胰島素依賴(lài)型糖尿?。↖DDM）病人胰島素缺乏，導(dǎo)致脂肪分解加速，游離脂肪酸進(jìn)入肝而生成甘油三酯和酮體，毛細(xì)血管壁脂蛋白脂酶活性減低，于是乳糜微粒及VLDL分解減弱而在血中濃度增高。

第57頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糖尿病性脂代謝紊亂，以血清甘油三酯增高最明顯，膽固醇輕度增高。有研究者認(rèn)為NIDDM患者的血漿高密度脂蛋白（HDL）水平降低，HDL顆粒從周?chē)M織攝取膽固醇的能力降低，導(dǎo)致膽固醇在這些部位的大量積聚，這可能是NIDDM患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的重要因素。

第58頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2；甲狀腺功能減退和粘液性水腫：甲狀腺激素一方面促進(jìn)肝臟膽固醇的合成，另一方面促進(jìn)膽固醇及其代謝產(chǎn)物從膽汁中的排泄。因此，甲狀腺激素影響血清膽固醇的產(chǎn)生和降解。也就是說(shuō)，甲狀腺激素不足時(shí)，雖膽固醇合成降低，但其排出的速度更低，血中總膽固醇濃度增加。因此，甲狀腺功能減退癥患者脂質(zhì)的合成、動(dòng)用和降解均可降低，而以后者為主，總的結(jié)果是使血脂濃度增高，但甘油三酯顯著增高較少見(jiàn)。

第59頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四脂蛋白增高主要是低密度脂蛋白（LDL）水平增高。有的研究者認(rèn)為此病患者LDL受體環(huán)節(jié)缺陷，LDL與甲狀腺激素水平呈較明顯負(fù)相關(guān)，而與促甲狀腺激素水平呈正相關(guān)，故LDL可以作為甲狀腺功能的指標(biāo)。繼發(fā)于垂體功能低下的甲狀腺功能減退，也可出現(xiàn)同樣的血脂改變。血脂增高常出現(xiàn)在粘液性水腫之前。本病患者動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率增高可能與高脂血癥有關(guān)。

第60頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3：腎病綜合癥：腎病綜合征患者發(fā)生高脂血癥的機(jī)理尚不夠清楚。腎病綜合征患者往往排出大量尿蛋白以致血漿蛋白降低，低蛋白血癥可代償性地使蛋白質(zhì)，特別是脂蛋白如極低密度脂蛋白（VLDL）的合成加速，后者又可轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白（LDL），因而LDL增多，這可能是形成高脂血癥的原因。

第61頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四因此，大多數(shù)腎病綜合征患者血漿脂類(lèi)增加，甚至空腹時(shí)血漿可呈乳狀。雖然血中多種脂類(lèi)都可升高，但中性脂增加最多，膽固醇和甘油三酯均增多，其程度與血漿白蛋白下降呈負(fù)相關(guān)。早期血膽固醇大于7.15毫摩爾／升，嚴(yán)重可增高至25.86毫摩爾／升左右，膽固醇與磷脂的比例平均增加至1.28（平均正常值為0.95）?；颊咂つw可出現(xiàn)黃色瘤。

第62頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四腎病綜合征的高脂血癥持續(xù)過(guò)久可出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成和栓塞。有研究者觀察到慢性腎功能不全病人甘油三酯合成正常，脂蛋白脂酶活性下降，甘油三酯分解障礙；同時(shí)，由于慢性腎功能不全患者的血甘油三酯水平增高，血管病變的發(fā)生率增高，所以須認(rèn)真治療高脂血癥。但這些病人的高脂血癥對(duì)飲食治療的反應(yīng)較差，應(yīng)選用與膽酸結(jié)合的降脂樹(shù)脂及煙酸進(jìn)行治療。

第63頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4：肝病：慢性肝炎、脂肪肝等5：胰腺炎：可能由于胰島素分泌減少有關(guān)。6：雌激素：如口服女性避孕藥后血脂升高，停藥后可恢復(fù)。7：酒精中毒：可能由于消耗了NAD過(guò)多，脂肪氧化減慢，以至甘油三脂積聚，也可由于酒精刺激LPL，使血中FFA升高，促進(jìn)肝合成內(nèi)源性甘油三脂增多所致。8：痛風(fēng)：9：異常球蛋白血癥：屬自身免疫性高脂蛋白血癥。10：肥胖：第64頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六：分型：

脂類(lèi)是人體細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液（主要是血液）中的重要成分。脂類(lèi)物質(zhì)代謝與多種疾病密切相關(guān)。近年來(lái)，科學(xué)家們?cè)谘芯恐?lèi)物質(zhì)的代謝方面花費(fèi)了巨大精力，其目的在于預(yù)防和治療高脂血癥以減少高脂血癥對(duì)機(jī)體的種種危害。我國(guó)正常成年人血液中含膽固醇2．86～5．20毫摩爾／升，甘油三酯0．22～1．21毫摩爾／升，其中一項(xiàng)或兩項(xiàng)增高就可以診斷為高脂血癥。

第65頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般而言，醫(yī)師們傾向于把高脂血癥分成四類(lèi)：

（l）高膽固醇血癥：占高脂血癥患者的20％，血清總膽固醇含量增高，而甘油三酯含量正常。

（2）高甘油三酯血癥：占高脂血癥患者的40％，血清甘油三酯含量增高，而總膽固醇含量正常。

第66頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（3）混合型高脂血癥：占高脂血癥患者的40％，同時(shí)有血清總膽固醇和甘油三酯含量的增高。

（4）低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白-膽固醇水平降低。這種類(lèi)型的高脂血癥可以單獨(dú)存在，也可以伴高膽固醇血癥，或伴高甘油三酯血癥。

第67頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七：臨床表現(xiàn)：

I型高脂蛋白血癥

極罕見(jiàn)，屬于遺傳性疾病，系脂蛋白脂酶先天性缺陷，外源性甘油三酯不能被水解，造成大量乳糜微粒堆積于血液中。本病常在青少年時(shí)期，且在10歲以?xún)?nèi)被發(fā)現(xiàn)，也有報(bào)道在出生后一周即被發(fā)現(xiàn)者。其主要臨床表現(xiàn)是：

第68頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）皮膚改變，可為最早出現(xiàn)的癥狀。在肘、背和臂部可見(jiàn)疹狀黃色瘤。但未見(jiàn)眼瞼黃斑瘤和肌位黃色瘤。

（2）當(dāng)血清甘油三酯>22．6毫摩爾／升時(shí)，眼底可出現(xiàn)服血癥性視網(wǎng)膜病變。

（3）肝脾腫大，其大小程度隨血甘油三酯含量而變化。

（4）腹痛反復(fù)發(fā)作。

第69頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其生化特點(diǎn)為：由于乳糜微粒增高，血漿呈奶油樣，放置4℃冰箱過(guò)夜時(shí)，上層呈“奶油”樣蓋，下層澄清；甘油三酯明顯增高，而膽固醇正?；騼H輕度增高，膽固醇／甘油三酯比值<0.2第70頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ⅱ型高脂蛋白血癥

也稱(chēng)家族性高膽固醇血癥，是顯性遺傳性疾病。本型比較多見(jiàn)，其主要臨床表現(xiàn)為：

⑴黃色瘤，可發(fā)生于眼瞼部，表現(xiàn)為眼周?chē)囊环N黃色斑，稱(chēng)為眼瞼黃色瘤。也可發(fā)生于肌牌，例如在手肘、跟肌住處呈丘狀隆起，稱(chēng)為肌健黃色瘤。此外，還可見(jiàn)皮下給節(jié)狀黃色瘤，好發(fā)于皮膚易受壓迫處，如膝、肘關(guān)節(jié)的神側(cè)和臂部。有時(shí)也見(jiàn)于手指和手掌的折皺處

第71頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四⑵早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化，約60％以上的病例在40歲以前即有心絞痛等動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)。

⑶脂性角膜弓。

Ⅱa型和Ⅱb型的臨床表現(xiàn)基本相似，但其生化特點(diǎn)則有所不同。Ⅱa型放置后血漿外觀完全澄清，膽固醇含量增高，甘油三酯含量正常，膽固醇／甘油三酯比值＞1.5；Ⅱb型放置后血漿外觀多數(shù)澄清，但也有少數(shù)輕度混濁，膽固醇和甘油三酯同時(shí)增高，膽固醇／甘油三酯比值不定。

第72頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Ⅲ型高脂蛋白血癥

較少見(jiàn)，常為家族性，是隱性遺傳性疾病。病人常在30～40歲時(shí)出現(xiàn)扁平黃色瘤（橙黃色的脂質(zhì)沉著，常發(fā)生于手掌部）、給節(jié)性疹狀黃色瘤和肌膚黃色瘤，早發(fā)冠狀動(dòng)脈和其它動(dòng)脈疾病，常伴肥胖和血尿酸增高，約40％患者可有異常的糖耐量。

生化特點(diǎn)為：血漿中出現(xiàn)異常的脂蛋白，放置血漿通?；鞚?，且常有一模糊的“奶油”層；膽固醇和甘油三酯差不多都增高，膽固醇／甘油三酯比值≥1。

第73頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

IV型高脂蛋白血癥

臨床上非常多見(jiàn)，常于20歲以后發(fā)病，可為家族性，呈顯性遺傳。其特點(diǎn)是內(nèi)源性甘油三酯異常增高，可能是由于肝臟合成增加，抑或由于周?chē)M織清除減弱。

臨床表現(xiàn)主要為：肌胞黃色瘤、皮下結(jié)節(jié)狀黃色瘤、皮疹樣黃色瘤及眼瞼黃色斑瘤；視網(wǎng)膜脂血癥；進(jìn)展迅速的動(dòng)脈粥樣硬化；可伴胰腺炎、血尿酸增高；多數(shù)具有異常的糖耐量。

生化特點(diǎn)為：放置血漿外觀澄清或混濁，但無(wú)乳糜微粒頂層；甘油三酯明顯增高，而膽固醇多數(shù)正?；蜉p度增高，膽固醇／甘油三酯比值不定。

第74頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四V型高脂蛋白血癥

系I型和IV型的混和型，可同時(shí)具有兩型的特征。最常繼發(fā)于急性代謝紊亂，如糖尿病配癥酸中毒、胰腺炎和腎病綜合征，也可為遺傳性?；颊叱Ｓ?0歲以后發(fā)病。肝脾腫大、腹痛伴胰腺炎為主要臨床表現(xiàn)?；颊邔?duì)飲食和內(nèi)源性甘油三酯耐受不良，且常具有異常的糖耐量和高尿酸血癥。放置血漿上層呈“奶油”樣，下層混濁；甘油三酯明顯增高，膽固醇增高，膽固醇／甘油三酯比值＞1.15而＜0．6。

第75頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四八：治療和保健：

（一）：高甘油三脂血癥和混合型高脂血癥的治療：治療高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥的有效藥物有：煙酸及其衍生物樂(lè)脂平；纖維酸衍生物（吉菲貝齊、苯扎貝特、力平脂、益多酯等）。

煙酸及其衍生物通過(guò)阻斷脂肪組織釋放脂肪酸，發(fā)揮降低血甘油三酯和膽固醇的作用。

第76頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四降低血甘油三酯和膽固醇水平的另一種方法是加速VLDL的脂解或破壞。肌肉和脂肪組織的毛細(xì)血管內(nèi)有一種脂蛋白脂酶，這種酶能促使VLDL向組織釋放甘油三酯。纖維酸衍生物可以提高脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL的脂解、降低VI－DL和甘油三酯水平。這種藥物除了降低甘油三酯水平外，對(duì)降低膽固醇也有作用。VLDL經(jīng)脂解后轉(zhuǎn)化為中間密度脂蛋白，再轉(zhuǎn)變成LDL，如果VLDL水平很高，例如高甘油三酯血癥患者，經(jīng)上述轉(zhuǎn)化后，可以引起LDL水平升高，也可引起HDL水平升高。經(jīng)纖維酸衍生物治療的高甘油三酯血癥患者即使LDL水平有一定升高，但是由于VLDL-膽固醇的大量降低，其最終作用是降低了總膽固醇水平和甘油三酯水平。因此，纖維酸衍生物是治療高甘油三酯血癥和混合型高脂血癥的有效藥物。

第77頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）高膽固醇血癥的治療：高膽固醇血癥的主要治療藥物有：①膽酸結(jié)合樹(shù)脂（消膽胺、降脂寧）；②HMG－COA還原酶抑制劑（洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他?。?；③煙酸及其衍生物（煙酸、樂(lè)脂平）。其它藥物有：①纖維酸衍生物（吉菲貝齊、苯扎貝特等）；②丙丁酚。

膽酸結(jié)合樹(shù)脂降低血膽固醇水平是通過(guò)在腸道內(nèi)結(jié)合膽酸，導(dǎo)致血液中更多的膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)槟懰岫懦鲶w外來(lái)發(fā)揮作用的

第78頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HMG－COA還原酶是膽固醇生物合成中的限速酶，如果它被阻斷，細(xì)胞就無(wú)法合成膽固醇。膽固醇合成受阻后，肝細(xì)胞表面的低密度脂蛋白（LDL）受體數(shù)目將增加，繼而肝細(xì)胞從血液中吸收LDL量也增加。LDL受體的增加導(dǎo)致LDL-膽固醇清除的增加，從而進(jìn)一步降低血中LDL-膽固醇的水平。HMG－CoA還原酶抑制劑的作用主要是降低膽固醇合成，增加LDL受體，降低LDL一膽固醇。這類(lèi)藥物在降低總膽固醇水平的同時(shí)也降低甘油三酯水平和升高HDL-膽固醇水平。

第79頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四極低密度脂蛋白（VLDL）是LDL的前身，也是甘油三酯的主要載體。而甘油三酯則是脂肪組織釋放的游離脂肪酸經(jīng)肝臟重新合成而形成的。如果有一種物質(zhì)能有效地阻斷脂肪組織釋放脂肪酸，那么肝臟就不能重新合成甘油三酯，如果只有少量脂肪酸時(shí)，肝臟就將合成少量的甘油三酯以及少量VLDL來(lái)運(yùn)輸甘油三酯。這就是煙酸和樂(lè)脂平的主要作用機(jī)理。它阻斷了脂肪組織釋放脂肪酸，使VLDL水平降低，因?yàn)閂LDL最終會(huì)轉(zhuǎn)變成LDL，所以降低VLDL水平，也就降低了LDL水平。由此看來(lái)，雖然這種藥物主要作用于甘油三酯的合成過(guò)程，但是它也降低了LDL水平，從而導(dǎo)致血膽固醇水平下降。此外，煙酸和樂(lè)脂平可以提高HDL水平，而HDL具有心臟“保護(hù)”作用。

第80頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四低高密度脂蛋白血癥的治療：低HDL-膽固醇血癥常見(jiàn)于肥胖、吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)的人，因此，對(duì)于HDL-膽固醇水平降低者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以公共衛(wèi)生措施為主的一線治療，即鍛煉身體、戒煙、減肥。運(yùn)動(dòng)鍛煉可以有效地提高血清HDL-膽固醇水平。其次應(yīng)治療引起HDL-膽固醇水平降低的原發(fā)疾病，如腎病綜合征、糖尿病等。

第81頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四當(dāng)冠心病患者低密度脂蛋白-膽固醇水平增高伴低HDL-膽固醇血癥，需采用降脂治療時(shí)，應(yīng)該選用能升高HDL-膽固醇的藥物，例如煙酸。如果病人不能耐受煙酸的副作用，還可以選用他汀類(lèi)藥物，這類(lèi)藥物有輕度升高HDL-膽固醇的作用。高甘油三酯血癥伴低HDL-膽固醇血癥需要治療時(shí)，也應(yīng)首選煙酸。孤立性低HDL-膽固醇血癥伴高血壓存在時(shí)，不宜選用能降低HDL-膽固醇的藥物，如β-受體阻滯劑，而改用不影響HDL-膽固醇水平的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、長(zhǎng)效鈣拮抗劑。孤立性低HDL-膽固醇血癥而無(wú)其它血清脂質(zhì)異常時(shí)，不推薦使用升高HDL-膽固醇的藥物做為冠心病的一級(jí)預(yù)預(yù)防。

第82頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四注意事項(xiàng)

首先，活動(dòng)性肝炎的患者不宜使用降膽固醇的藥物。因?yàn)檫@類(lèi)降脂藥物在肝臟代謝，因而可加重肝臟的損害。

第83頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

其次，懷孕或哺乳期婦女不宜使用降膽固醇藥物。因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化是慢性過(guò)程，所以妊娠期停用降脂藥物，對(duì)治療原發(fā)性高膽固醇血癥的遠(yuǎn)期效果影響甚少；而且，膽固醇及其生物合成途徑的其它產(chǎn)物是胎兒發(fā)育的必需成分，包括類(lèi)固醇和細(xì)胞膜的合成。他汀類(lèi)降脂藥物在降低膽固醇生物合成的同時(shí)，也減少了膽固醇生物合成通路的其它產(chǎn)物。所以孕婦服用這類(lèi)降血脂藥物可能有損于胎兒。

第84頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

降血脂藥物及其代謝產(chǎn)物是否經(jīng)人乳分泌，目前還缺乏研究。由于許多藥物經(jīng)人乳分泌，而且因降脂藥物潛在的副作用，因此哺乳期婦女不宜服用降脂藥物。

最后，必須強(qiáng)調(diào)，并非所有的冠心病患者都適合進(jìn)行降低膽固醇的治療，70歲以上高齡的老年患者，慢性充血性心力衰竭、癡呆、晚期腦血管疾病或活動(dòng)性惡性腫瘤的患者，都不宜采取降脂治療。

第85頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（三）保健

蘋(píng)果素有“果中之王”的美稱(chēng)，可以大大降低冠心病患者死亡的危險(xiǎn)性，是冠心病防治的理想食品。

荷蘭國(guó)立公共衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)研究所的米切爾·赫托格博士所進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)研究表明，老年冠心病患者每天吃一個(gè)或一個(gè)以上的蘋(píng)果（至少110克），可以把他們因冠心病死亡的危險(xiǎn)性降低一半。究其原因，是由于蘋(píng)果里含有的豐富類(lèi)黃酮在發(fā)揮作用。

第86頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四赫托格博士對(duì)805名65～84歲老年男性進(jìn)行了研究，并測(cè)定他們膳食中類(lèi)黃酮的含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每天類(lèi)黃酮攝入量最高組（攝人類(lèi)黃酮＞３０毫克）和最低組（攝人類(lèi)黃酮＜19毫克＝相比，前者死于冠心病的危險(xiǎn)性降低了一半，首次心肌梗塞發(fā)生率明顯降低。赫托格博士測(cè)定了荷蘭人最常食用的28種蔬菜、12種水果和9種飲料中類(lèi)黃酮的含量，發(fā)現(xiàn)除蘋(píng)果外，洋蔥和茶中類(lèi)黃酮的含量也很豐富。美國(guó)紐約州立大學(xué)的研究人員的研究表明，綠色蔬菜、堅(jiān)果類(lèi)和紅葡萄酒中含有豐富的類(lèi)黃酮，這些食品均有防治冠心病的作用

第87頁(yè)，共97頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

近年來(lái)的研究表明，氧化型低密度脂蛋白一膽固醇容易沉積在動(dòng)脈管壁，引起冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈等動(dòng)脈的粥樣硬化，從而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。類(lèi)黃酮是一種天然抗氧化劑，通過(guò)抑制低密度脂蛋白氧化，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。此外，類(lèi)黃酮還能抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，減少血栓形成傾向，可以防止心腦血管疾病的發(fā)生并降低死亡率。

蘋(píng)果的果膠可以降低血膽固醇水平，有利于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化。但是，由于蘋(píng)果富含糖類(lèi)，所以糖尿病患者不宜過(guò)多食用。

因此，從預(yù)防和保健的角度而言，每天吃一個(gè)蘋(píng)果（至少110克）最好。

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