下肢深靜脈血栓形成的診治與康復(fù)

關(guān)于下肢深靜脈血栓形成的診治與康復(fù)第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月定義

深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢。腿部靜脈發(fā)生率約為90%，也見于上肢靜脈、頸靜脈、下腔靜脈、上腔靜脈和內(nèi)臟靜脈。血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)。第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月下肢DVT包括2類遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下）近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)更高脈第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。目前國(guó)內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。

DVT的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。一流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月DVT血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)DVT的主要原因第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月常見住院患者的DVT發(fā)生率分組DVT發(fā)生率脊髓損傷60-80%嚴(yán)重創(chuàng)傷40-80%髖膝關(guān)節(jié)置換/髖部骨折手術(shù)40-60%腦卒中20-50%神經(jīng)外科15-40%大型婦科/泌尿/生殖道手術(shù)15-40%內(nèi)科病人10-20%第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。

血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)卷尺精確的測(cè)量并與健側(cè)下肢對(duì)照才可靠。具體測(cè)量方法：大小腿周徑的測(cè)量點(diǎn)，分別為髕骨上緣以上15cm,髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm，考慮有臨床意義。當(dāng)然腫脹明顯，肉眼可觀察到，就測(cè)量對(duì)應(yīng)腫脹最明顯處。這一體征對(duì)確診深靜脈血栓具有較高的價(jià)值。二

DVT的臨床表現(xiàn)癥狀體征第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

皮膚多正常或輕度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可出現(xiàn)淺靜脈曲張。壓痛:靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈

Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗(yàn))：壓迫小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征(postthrombosissyndrome，PTS)。

血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)DVT的輔助檢查1．血漿D二聚體測(cè)定：敏感性較高(約97％)，但是特異性差（約35%）。急性DVT，D二聚體大于500ug／L有重要參考價(jià)值。

D二聚體陰性作為肺栓塞的排出診斷有較大價(jià)值。老年人中D二聚體可以是生理性的增高，大于500ug／L

，故超過70歲者，其診斷的特異性僅為14.3%。三

DVT的診斷第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2．

彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在93％～97％，特異性保持在94％～99％。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察，對(duì)于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對(duì)于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月彩色多普勒表現(xiàn)：正常下肢深靜脈腔內(nèi)完全充盈血流，顏色與動(dòng)脈血流相反，呈藍(lán)色，且隨呼吸而呈亮、暗交替變化。所查靜脈為部分栓塞時(shí)，彩色多普勒顯示病變區(qū)血流變細(xì)，即血流充盈缺損，擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后，可見細(xì)小血流通過。第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月3．靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”（過去時(shí)）。4．螺旋CT靜脈造影(computedtomo—venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)DVT的臨床可能性評(píng)估和診斷流程1．DVT的臨床可能性評(píng)估：可參考Wells臨床評(píng)分。臨床可能性：低度≤0（3-10%）；中度l～2分（17-33%

）；高度≥3（75-85%

）。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2．DVT診斷流程：DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，其評(píng)估流程請(qǐng)參考下圖。第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)早期DVT的治療

1.抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，有利于血栓自溶和管腔再通，減輕癥狀，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)率。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素(LMWH)或普通肝素(UFH)。根據(jù)病情需要，在治療的第1天可以開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于2.0后，停用肝素。四

DVT的治療第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

推薦在治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素，在INR達(dá)到2.0后，停用肝素。對(duì)于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療。對(duì)于急性DVT患者，推薦皮下注射低分子肝素1次／12h。低分子肝素的主要優(yōu)勢(shì)是使用簡(jiǎn)便，大多無需監(jiān)測(cè)。

希弗全，每日2次皮下給藥，0.4-0.6ml(4250-6400I.U.)，通常療程為10天。

第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌:

有出血危險(xiǎn)的器官損傷（消化性潰瘍，視網(wǎng)膜病變，出血綜合征，出血性腦血管意外等）。

患有嚴(yán)重的腎病和胰腺病變，嚴(yán)重高血壓，嚴(yán)重顱腦損傷的患者和術(shù)后期患者。

注意事項(xiàng):

有發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。

如有以下情況慎用：肝功能不全，腎功能不全，高血壓，胃十二指腸潰瘍等。脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的血管疾病。

大腦或脊髓手術(shù)的術(shù)后期慎用。

第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2．溶栓治療：理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早期DVT可減少PTS的發(fā)生尚不確定。第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月3．手術(shù)取栓：手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如TPS、通暢率等仍不確定。4．下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應(yīng)證是抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段DVT患者.第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)DVT的長(zhǎng)期治療

DVT患者需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)(15％一50％)有癥狀的血栓發(fā)展和／或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。

維生素K拮抗劑在DVT的應(yīng)用：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對(duì)防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效。檢測(cè)維生素K拮抗劑抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和INR。第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1．抗凝強(qiáng)度：國(guó)外對(duì)于維生素K拮抗劑的抗凝治療強(qiáng)度已由隨機(jī)試驗(yàn)得到證實(shí)。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度(INR1．5-1．9)治療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。而高強(qiáng)度的華法令治療(INR3.1-4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強(qiáng)度治療與臨床高危險(xiǎn)(20％)的嚴(yán)重出血有關(guān)。國(guó)內(nèi)僅有小樣本的觀察報(bào)道，尚缺乏有力的證據(jù)。推薦：推薦維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0-3.0，需定期監(jiān)測(cè)。第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2．長(zhǎng)期治療的療程：

隨機(jī)試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究顯示繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作的DVT患者進(jìn)行三個(gè)月的治療已足以減少VTE的復(fù)發(fā)。推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)的DVT初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少3個(gè)月；特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者，推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝；對(duì)于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長(zhǎng)期治療;

對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估，以決定是否繼續(xù)治療。第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物名稱和劑型：華法林片2.5mg/片。初始用量：第一天3片，第二天2片，第三天2片。維持劑量：每天1次，每次5mg，根據(jù)檢驗(yàn)調(diào)整劑量，個(gè)體差異較大。凝血全套：主要查凝血酶原時(shí)間和國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值。服藥后第四天、第七天、第二周至少各查一次。此后根據(jù)需要定期復(fù)查。并發(fā)癥：主要為各種部位出血，常見為皮下淤血，消化道出血，泌尿道出血等等，少見的有腦出血。禁忌癥：有腦血管病變者，嚴(yán)重高血壓控制不穩(wěn)定者，嚴(yán)重肝腎功能不良者，活動(dòng)性消化道潰瘍者，近期手術(shù)者等等。女性月經(jīng)期停用。出血的處理：立即停藥，到醫(yī)院急診科，注射維生素K20mg，1-2次。復(fù)查凝血全套正常后重新開始口服華法林，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整劑量。新藥：達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，

第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前僅有小樣本的對(duì)照試驗(yàn)顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。推薦：

對(duì)于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪，對(duì)于因PTS導(dǎo)致下肢嚴(yán)重水腫的患者，建議間歇性加壓治療。五

DVT的康復(fù)治療第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月臥床時(shí)，如抬高患肢適宜，就不需用彈力繃帶或穿彈力襪。開始起床活動(dòng)時(shí)，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，阻止下肢水腫發(fā)展。彈力襪使用時(shí)間：①對(duì)小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；②對(duì)腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；③對(duì)髂股靜脈血栓形成，先使用3個(gè)月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應(yīng)用。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月體位治療：

患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息1～2周，使血栓緊粘附于靜脈內(nèi)膜，減輕局部疼痛，促使炎癥反應(yīng)消退。在此期間，避免用力擠壓以防血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。患肢抬高需高于心臟水平，約離床20～30cm，膝關(guān)節(jié)處安置于稍屈曲位。因此，早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息以防止血栓脫