DB14-T 2726-2023 工傷康復業(yè)務經(jīng)辦規(guī)范

03.060CCS

A

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2726—2023工傷康復業(yè)務經(jīng)辦規(guī)范 山西省市場監(jiān)督管理局發(fā)

布DB

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2726—2023 前言

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II1

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12 規(guī)范性引用文件

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13 術語和定義

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15 康復對象

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16 業(yè)務經(jīng)辦流程

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27 申請與受理

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28 康復管理

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29 康復待遇審核與支付

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310 稽核與監(jiān)督

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4附錄

A（規(guī)范性） 工傷康復業(yè)務經(jīng)辦流程.................................................

5附錄

B（資料性） 工傷職工勞動能力鑒定申請表...........................................

6附錄

C（資料性） 工傷康復評定表

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7附錄

D（資料性） 工傷康復待遇審核表...................................................

8參考文獻

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9DB

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2726—20231 范圍理、康復待遇審核與支付、稽核與監(jiān)督等內容。本文件適用于工傷康復業(yè)務經(jīng)辦工作。2 規(guī)范性引用文件文件。GB/T 31596.5

社會保險術語

第5部分：工傷保險3術語和定義GB/T

界定的術語和定義適用于本文件。4 基本原則4.1 依法合規(guī)依照社會保險法律、法規(guī)和規(guī)章制定工傷康復業(yè)務經(jīng)辦流程，維護工傷職工的合法權益。4.2 先治后評按照“先康復、后評殘”的原則，為工傷職工提供醫(yī)療康復、職業(yè)康復等服務。4.3 優(yōu)質高效和優(yōu)質高效。5 康復對象5.1 經(jīng)人力資源和社會保障部門認定為工傷或視同工傷，因工傷致殘或造成身體功能障礙，經(jīng)確認具有康復價值，需要進行康復治療的職工。5.2 工傷職工符合下列情形之一的，可列入工傷康復對象的范圍：——經(jīng)治療后傷情相對穩(wěn)定尚未進行勞動能力鑒定的；——符合《人力資源社會保障部關于印發(fā)<工傷康復服務項目>（試行）和<工傷康復服務規(guī)范（試行）>（修訂版）的通知》（人社部發(fā)〔2013〕30

號）（以下簡稱《服務項目》和《服務規(guī)范》）所列需要職業(yè)康復情形的。DB

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2726—20236 業(yè)務經(jīng)辦流程工傷康復業(yè)務經(jīng)辦流程按照附錄A執(zhí)行。7 申請與受理7.1康復申請7.1.1 工傷職工需要進行身體機能、心理康復或職業(yè)訓練的，由工傷職工或者近親屬提出康復申請，（以下簡稱經(jīng)辦機構）或勞動能力鑒定委員會核準。7.1.2 工傷康復治療的時間需要延長時，由協(xié)議機構提出意見，用人單位、工傷職工或近親屬應當在工傷康復計劃完成前

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日提出申請，報經(jīng)辦機構或勞動能力鑒定委員會核準。7.2 申請材料7.2.1申請工傷醫(yī)療康復應提交下列材料：——工傷職工勞動能力鑒定申請表（見附錄

B）；——康復治療建議；——工傷康復評定表（見附錄

C）；——住院病歷；——申請延長康復的需提供初期功能評估報告、中期評估報告及康復病歷；——勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。7.2.2 申請工傷職業(yè)康復應提交下列材料：——工傷職工勞動能力鑒定申請表；——職業(yè)能力評估報告；——工作需求分析報告；——醫(yī)療康復末期評估報告；——申請延長康復的需提供初次職業(yè)能力評估報告、中期評估報告及工作能力分析報告；——勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。7.2.3 康復治療建議、工傷康復評定表、職業(yè)能力評估報告、工作需求分析報告及工作能力分析報告由協(xié)議機構評估后出具。7.3 康復受理7.3.1 應當自受理申請之日起

日內，組織工傷康復評估專家，對工傷職工的康復申請進行核準。7.3.2 情況特殊的，作出核準意見的期限可以延長

7.4 康復時限行。8 康復管理DB

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2726—20238.1 協(xié)議管理8.1.1 工傷保險康復服務實行協(xié)議管理的方式。在公開、公正、平等協(xié)商的基礎上，經(jīng)辦機構與符合條件的康復機構簽訂服務協(xié)議，向社會公告，錄入信息系統(tǒng)并進行維護，定期公布協(xié)議機構名單。8.1.2 省級經(jīng)辦機構負責制定全省統(tǒng)一的工傷保險康復服務協(xié)議文本，根據(jù)政策要求和實際情況及時用審核與結算、監(jiān)督管理、違約責任、協(xié)議有效期限等內容。8.1.3省級經(jīng)辦機構按《服務項目》和《服務規(guī)范》對工傷保險目錄編碼進行管理和維護，確保聯(lián)網(wǎng)結算和基金支付的準確性。8.2 康復治療8.2.1

日內持工傷康復核準意見及相關資料到協(xié)議機構辦理工傷康復手續(xù)。8.2.2 工傷職工未在

日內辦理工傷康復手續(xù)的，核準意見自然失效。工傷職工仍需要工傷康復的，應重新提出工傷康復申請。8.2.3 協(xié)議機構接到工傷康復建議書和工傷保險康復就醫(yī)憑證后，應及時為工傷職工辦理康復手續(xù)，并核對工傷職工的身份信息。8.2.4 協(xié)議機構制定康復治療方案，內容應包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等。協(xié)議機構在康復治療過程中根據(jù)治療效果提出的康復調整計劃，需報經(jīng)辦機構備案。8.2.5 工傷職工康復治療結束后，協(xié)議機構應出具工傷康復評估意見。8.3 轉外康復續(xù)。8.4 評估和建檔康復計劃、康復記錄、康復小結以及康復前期、中期、末期評估報告。9 康復待遇審核與支付9.1 康復待遇審核9.1.1 工傷職工持社會保障卡等身份證件到協(xié)議機構進行康復并聯(lián)網(wǎng)結算后，協(xié)議機構按照服務協(xié)議傳送工傷職工的費用明細清單、就醫(yī)信息等結算信息，經(jīng)辦機構根據(jù)規(guī)定進行網(wǎng)上審核。9.1.2 未實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結算的，由協(xié)議機構提供收費票據(jù)、費用清單、診斷證明、病歷資料等，申報康復費用，經(jīng)辦機構根據(jù)規(guī)定進行審核（工傷康復待遇審核表見附錄

D）。9.1.3 經(jīng)辦機構審核工傷康復費的內容主要包括：1）工傷職工康復方案應完整齊全；2）各項檢查、康復治療應與工傷部位、職業(yè)病病情相符；3）應符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的規(guī)定；4）應符合工傷康復診療規(guī)范和工傷康復服務項目的規(guī)定。9.1.4 工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準參照我省基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。DB

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2726—20239.1.5工傷職工住院康復治療的，經(jīng)辦機構按省級統(tǒng)籌規(guī)定的伙食補助費標準及工傷職工住院天數(shù)，核定住院伙食補助費。9.1.6 經(jīng)批準轉外康復的交通、食宿費等按照省級統(tǒng)籌相關規(guī)定核定。9.2 康復待遇支付9.2.1 工傷職工發(fā)生的符合規(guī)定的康復費用，工傷保險基金予以支付。9.2.2工傷職工因住院康復發(fā)生的費用，采取協(xié)議機構先記賬后結算的方式，由經(jīng)辦機構與協(xié)議機構直接結算相關費用。10稽核與監(jiān)督10.1 稽核10.1.1 評估，定期組織對工傷康復業(yè)務開展復核檢查、對協(xié)議機構進行稽核。10.1.2 經(jīng)辦機構對稽核中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤監(jiān)督落實情況。10.2 監(jiān)督10.2.1 度建設、費用的審核和支付等進行指導和監(jiān)督。10.2.2 整改，完善風險防控措施。10.2.3 評價等制度。DB

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附 錄 A（規(guī)范性）工傷康復業(yè)務經(jīng)辦流程工傷康復業(yè)務經(jīng)辦流程見圖

A.1。圖A.1

工傷康復業(yè)務經(jīng)辦流程圖DB

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附 錄 B（資料性）工傷職工勞動能力鑒定申請表表B.1

工傷職工勞動能力鑒定申請表DB

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附錄 C（資料性）工傷康復評定表表C.1

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附 錄 D（資料性）工傷康復待遇審核表表D.1

工傷康復待遇審核表DB

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2726—2023參 考文