利尿劑臨床應用

利尿劑臨床應用

及注意事項XIANGYAHOSPITAL2021/10/101利尿劑

泛指一類通過增加尿液溶質(zhì)及水分排出而減少細胞外液的藥物，通過影響腎小球濾過、腎小管重吸收和分泌等功能實現(xiàn)其利尿作用。2021/10/102

利尿劑臨床藥理2021/10/103

常用利尿劑類型作用部位/機制強度起效時間持續(xù)時間代謝途徑襻利尿劑呋塞米

托拉塞米髄袢升支粗段：抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運

+++

++++口服：30-60min靜注：5-10min靜注：2-5min

4-6h

5-8h88%腎排12%肝排80%肝排20%腎排噻嗪類氫氯噻嗪吲達帕胺遠曲小管：抑制Na+-Cl-轉(zhuǎn)運

++

1h1-2h8-12h24h50-70%腎排60-80%腎排23%肝排保鉀利尿藥螺內(nèi)酯

集合管：醛固酮拮抗劑

+

24h

24-96h80%肝排10%腎排2021/10/104

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機體對利尿劑的若干反應2021/10/106

RAAS系統(tǒng)激活PG合成和釋放↑AVP釋放↑，ANP濃度↓交感神經(jīng)興奮性↑，兒茶酚胺↑一、神經(jīng)及體液改變2021/10/107

使用充分劑量利尿劑（呋塞米80mg/d）后，仍未能產(chǎn)生明顯利尿效應，或呈現(xiàn)藥理作用的降低（利鈉作用減弱）。二、利尿劑抵抗

Diureticresistance

特點：常見于心腎綜合征、腎病綜合征常發(fā)生于長期單一種類用藥過程中2021/10/108

1.原發(fā)病治療不充分

腎綜：大量蛋白尿及低蛋白血癥影響利尿劑藥代動力學

2.循環(huán)血容量不足

1）腎血流量↓，GFR↓→尿液形成↓2）近曲小管重吸收鈉↑→髓袢及遠曲小管液中鈉↓，利尿作用↓

利尿劑抵抗2021/10/109

3.利尿劑引起神經(jīng)體液因子改變

交感神經(jīng)活性、RAS↑→近曲小管重吸收Na+↑→髓袢及遠曲小管液中鈉↓，袢利尿劑作用減弱，加重利尿劑抵抗2021/10/1010

藥物依賴

長期或反復使用某種藥物，為獲得精神上的快感或避免停藥后產(chǎn)生的痛苦，而“被迫”持續(xù)或周期性強烈要求使用此藥，但并無醫(yī)療需要。具有精神性依賴、軀體性依賴和藥物耐受的特點。

四、利尿劑依賴2021/10/1011

利尿劑依賴

反復使用利尿劑后造成機體的一種適應狀態(tài)，雖已無用藥指征，卻無法停藥，停藥后尿量減少。2021/10/1012

國內(nèi)外鮮見報道，

1）明確是否為利尿劑依賴

2）以其他利尿劑替代，逐漸減量至停用3）配合心理治療處理利尿劑依賴對策2021/10/1013

利尿劑臨床應用2021/10/1014一、利尿劑在高血壓中應用雙氫克尿噻

小劑量(12.5mg/d)可長期使用吲達帕胺

同時有擴血管作用（鈣拮抗）螺內(nèi)酯

拮抗醛固酮，另有抑制RAS等作用，

有利靶器官（心、腎）保護2021/10/1015

尚無明確共識呋塞米能抑制腎小管的重吸收水鈉，減少腎小管上皮細胞氧耗量，減輕缺血導致的腎小管損傷。早期給于大劑量呋塞米，可促進部分腎前性因素導致AKI患者由少尿狀態(tài)轉(zhuǎn)為非少尿狀態(tài)，降低對透析要求。1近年認為：襻利尿劑對ARF患者腎功能的恢復、是否接受透析治療和降低死亡率等方面并無益處，反而增加耳毒性。2二、利尿劑在AKI中應用VenkataramanR,etal,Chest2007;131:300-308ShankarSS,etal.AmJPhysiol2003;284:F11-212021/10/1016

有主張：在維持充足有效血容量的基礎上，可先給予初始劑量呋塞米（20-40mg），最大劑量可達600-1000mg/d。若用藥24小時后仍無效，則應停藥。持續(xù)靜滴比間歇大劑量給藥效果好，可降低耳毒性。V.KARAJAALA,etal.MinervaAnestesiol2009;75:251-2572021/10/1017

減輕水、鈉負荷防治使用ACEI、ARB時的高鉀血癥對合并慢性心功能不全，有殘余腎功能的ESRD患者，透析間期使用改善心功能。

三、利尿劑在CKD中應用2021/10/1018

判斷機體容量狀態(tài)，個體化處理四、利尿劑在腎綜中應用判定患者血容量狀況血容量不足膠體液擴容＋利尿劑血容量正常/增加利尿劑2021/10/1019應用白蛋白+呋噻米靜滴，可提高利尿效果但白蛋白輸入后24-48h內(nèi)即基本上由尿液排出體外，且可加重腎小球濾過即近曲小管蛋白重吸收負擔，引起腎小球上皮細胞損傷，導致“蛋白超負荷腎病”

（Proteinoverloadnephropathy）1，加重腎損傷且嚴重腎綜常存在一定程度的間質(zhì)積液，輸注血漿蛋白過快過多易引起肺毛細血管壓上升，出現(xiàn)肺水腫

關于輸注白蛋白爭議WeeningJJ,etal.AmJPathol

1987,129:64-732021/10/1020

利尿劑應用原則及注意事項2021/10/1021

1.限鹽是基礎

減少

利鈉后的鈉潴留及鈉平衡

減輕

利尿劑抵抗

2.個體化用藥，力避過快過猛

從小劑量開始，觀察利尿反應。緩慢利尿，避免過度利尿?qū)е碌牡脱萘俊㈦娊赓|(zhì)紊亂及血栓2021/10/1022

3.增加劑量可提高利尿強度

袢利尿劑具量—效反應特性，療效與劑量成正比。4.改進用藥方法：

1）延長藥物作用時間持續(xù)靜滴優(yōu)于單次靜注

2）不同作用部位/機制藥物聯(lián)合使用

3）間歇用藥改善腎小管間質(zhì)電解質(zhì)分布促進腎臟恢復對利尿劑的反應2021/10/1023

5.關注不良反應:

血容量異常、電解質(zhì)紊亂

6.重度難治性水腫：

血液凈化超濾脫水，水腫減輕后有可能改善對利尿劑的抵抗2021/10/1024

主要作用于遠曲小管，屬中效利尿劑一般水腫常規(guī)劑量25-50mg

1-2次/d最大劑量100-200mg/d高血壓小劑量：12.5-25mg/d

除利尿排鈉作用外，還有腎外降壓機制：

1）減少血管壁Na+，擴張血管

2）增加胃腸道對Na+的排泄氫氯噻嗪

Hydrochlorothiazide2021/10/1025

主要作用于髓袢升支粗段，屬高效能利尿劑兼有一定擴血管效應抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴張血管作用。注射液為堿性液pH＞8.0，宜用鹽水稀釋，而不宜用糖水靜注單次劑量不宜＞80mg，時間應＞2分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg，以避免耳毒性呋塞米

Furosemide2021/10/1026

劑量與用法呋塞米水腫起始劑量20mg通常劑量＜120mg/d最大劑量＜400-600mg/d高血壓危象急性左心衰起始劑量40mg酌情追加AKD起始劑量200mg靜滴靜滴＜4mg/min最大劑量＜1g/d2021/10/1027

藥效學：

1、主要作用于髓袢升支粗段及遠曲小管，抑制Na+-K+-2Cl￣同向轉(zhuǎn)運

2、抑制遠曲小管醛固酮與其受體結(jié)合（抗醛固酮作用）

托拉塞米