第2章(選)外科病人臨床資料的采集與分析

02第2章(選)外科病人臨床資料的采集與分析目前一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)豐富的醫(yī)學(xué)知識良好的物理診斷技能優(yōu)秀的溝通技巧客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)的臨床資料尊重同情理解關(guān)心目前二頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)一、外科患者臨床資料采集的方法問診(inquiry)主訴(chiefcomplaints)病史采集(historycollection)目前三頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)主訴主訴往往是醫(yī)師在了解全部病史后所作出的概括與總結(jié)。主訴應(yīng)包括三個要素：主要癥狀、部位、持續(xù)時間，必要時應(yīng)包括重要的伴隨癥狀及誘因。主訴應(yīng)當(dāng)與最后的診斷相呼應(yīng)。目前四頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)現(xiàn)病史(historyofpresentillness)現(xiàn)病史不是病人敘述的簡單羅列，需要經(jīng)過醫(yī)生的整理和分析。既要詳盡地記敘主要癥狀的表現(xiàn)及其發(fā)展過程，避免遺漏，還要記錄與疾病相關(guān)的陰性癥狀以及有鑒別診斷價值的癥狀。目前五頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)腹痛包括疼痛的誘因、開始時間、急性痛還是慢性痛、疼痛性質(zhì)（絞痛、鈍痛、隱痛）、持續(xù)狀態(tài)（連續(xù)、間斷）、緩解方式、是否向其他部位放射以及是否伴有發(fā)熱等癥狀。如果有發(fā)熱的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)明確發(fā)熱的出現(xiàn)與疼痛的時間順序，如急性闌尾炎引起的發(fā)熱一般出現(xiàn)在腹痛之后。目前六頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)其他病史過去史(pasthistory)、個人史(personalhistory)、家族史(familyhistory)等同樣重要如：女性的月經(jīng)史(menstrualhistory)目前七頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)體格檢查整體觀念特異性體征常規(guī)順序，防止遺漏連續(xù)性目前八頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)已有輔助檢查結(jié)果重要參考獨(dú)立判斷綜合分析目前九頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)病史采集的注意點(diǎn)可重復(fù)性：病史采集是一個連續(xù)的過程，隨著對病情了解的深入，對癥狀與體征可以反復(fù)施行以明確。這種重復(fù)不是簡單的重復(fù)，應(yīng)當(dāng)是對病情認(rèn)識的不斷深入。相互關(guān)聯(lián)：對獲得的臨床資料要發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在的聯(lián)系，如果有不能解釋的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)積極尋找原因。普遍聯(lián)系：外科疾病往往與外科手術(shù)相關(guān)聯(lián)，應(yīng)當(dāng)注意對手術(shù)耐受性的判斷。目前十頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)二、病歷書寫基本原則醫(yī)學(xué)知識+哲學(xué)思想主觀符合客觀全面、整體的觀點(diǎn)主要矛盾與次要矛盾的辯證關(guān)系目前十一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)外科情況本?？频奶厥庑赃M(jìn)行詳盡的描述，單獨(dú)列出，目的是突出重點(diǎn)對確立診斷有重要的意義對治療方式的選擇有重要的意義目前十二頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)首次病程記錄對已有的臨床資料的總結(jié)、分析不是現(xiàn)病史的簡單重復(fù)更多體檢醫(yī)師對醫(yī)學(xué)知識的實(shí)際應(yīng)用能力能夠明確者要指出治療方式的選擇，不能明確者應(yīng)當(dāng)指出鑒別診斷的方法目前十三頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)一般病程記錄SOAPSubjective：主觀性的材料Objective：客觀性的材料Analysis：醫(yī)師的分析、判斷Process：采取的措施目前十四頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)術(shù)后病程記錄除一般病程記錄的要求外，內(nèi)容主要圍繞與手術(shù)相關(guān)的問題進(jìn)行記錄，手術(shù)后三天內(nèi)每天至少記錄一次，三天后應(yīng)隔天記錄，直至病情完全穩(wěn)定術(shù)后首次病程記錄：簡略介紹術(shù)中情況，術(shù)后觀察、處理的重點(diǎn)內(nèi)容目前十五頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)術(shù)前小結(jié)集體討論，下級醫(yī)師填寫，上級醫(yī)師審簽主要內(nèi)容：術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、擬施行手術(shù)名稱與時間、手術(shù)人員、手術(shù)適應(yīng)證、擬行手術(shù)的主要步驟、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對措施，術(shù)前已作的準(zhǔn)備以及術(shù)后處理包括護(hù)理的主要措施目前十六頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)容要有針對性，切忌“空洞”診斷明確：惡性腫瘤不但要定性診斷，還要有腫瘤分期適應(yīng)證與禁忌證的填寫應(yīng)當(dāng)反映當(dāng)時的醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)目前十七頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)手術(shù)記錄及時記錄，詳細(xì)、詳實(shí)主刀或一助書寫，保證客觀性、真實(shí)性手術(shù)過程的示意圖是對文字說明的重要補(bǔ)充，值得提倡目前十八頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)三、輔助檢查的合理選擇輔助檢查的分類：常規(guī)檢查、診斷性檢查、圍手術(shù)期檢查實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查創(chuàng)傷性檢查、非創(chuàng)傷性檢查目前十九頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)輔助檢查的選擇：原則根據(jù)病史資料選擇熟悉各種輔助檢查的適用范圍（以超聲為例）結(jié)合醫(yī)院的具體條件考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力目前二十頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一點(diǎn)超聲檢查與操作者能力密切相關(guān)多應(yīng)用于實(shí)質(zhì)臟器與液性物質(zhì)的探查與其他影像手段有互補(bǔ)性可反復(fù)進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、無創(chuàng)傷外科醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切協(xié)作目前二十一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十一