顱內(nèi)壓增高的控制目標(biāo)年會(huì)版

顱內(nèi)壓增高的控制目標(biāo)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘速躍顱內(nèi)壓增高的機(jī)制顱內(nèi)壓力-容積曲線控制顱內(nèi)壓的目的顱內(nèi)壓增高的控制目標(biāo)顱內(nèi)壓增高的個(gè)體化措施顱內(nèi)壓增高的機(jī)制顱腦處于一個(gè)封閉的腔隙中，其壓力與其內(nèi)的容積直接相關(guān)。顱內(nèi)容積：腦組織（80%，其中75-80%為水）+腦脊液（10%）+血容積（10%）（+占位組織）。顱內(nèi)容積有一定的代償能力，可以通過腦脊液和血容積的減少維持一定的顱內(nèi)壓力和腦灌注壓。當(dāng)顱內(nèi)容積的增加超過其代償能力，則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓力增高：Monro-Kellie

doctrine。顱內(nèi)容積的增高可以是腦脊液增多、腦血容積增加（充血）、腦水腫、異常的占位病變（出血、腫瘤等）。顱內(nèi)壓力-(新增)容積曲線成人正常值：5-15mmHg輕度增高：15-25中度增高：25-40重度增高：>40(yieldpoint)腦的順應(yīng)性：dV/dP，壓力改變一個(gè)值所需要的容積改變，容積改變需要越大說明腦的順應(yīng)性越好。腦的彈性：dP/dV，容積的改變導(dǎo)致壓力的改變，容積改變后壓力改變越小說明腦的彈性越差。ICP控制的目的疾病-ICP升高—CPP降低-繼發(fā)性腦損害?？刂艻CP的目的：避免腦疝；避免CPP降低引起繼發(fā)性缺血，保證腦組織的代謝需求；明顯的顱高壓癥狀。為什么不是控制在正常水平？？：顱內(nèi)壓增高的第一期，顱內(nèi)容積具有代償能力，這一期顱內(nèi)壓增高不明顯，不會(huì)引起CPP降低和繼發(fā)性損害。？：降低顱壓，若MAP不改變，則可以加大靜水壓，促進(jìn)腦水腫。？：降顱壓引起血容量控制困難，電解質(zhì)紊亂和腎功能障礙等。過度換氣：缺血。故第一期應(yīng)以治療病因?yàn)橹?。易引起腦疝的局灶性病變？

GUIDELINESFORTHEMANAGEMENTOFSEVERETRAUMATICByBrainTraumaFoundation(USA)in20002007，Braintraumafoundation兒童沒有高質(zhì)量的前瞻性的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)比較ICP的治療閾值。Marmarou1991:1030例嚴(yán)重腦外傷病人，監(jiān)測ICP，ICP從0-80mmHg，每5mmHg分組，觀察6個(gè)月預(yù)后。結(jié)果：回歸分析顯示ICP≤20mmHg預(yù)后最好。檢索了2013年10月前的文獻(xiàn)，篩選了比較研究ICP監(jiān)測和非ICP監(jiān)測TBI患者預(yù)后的研究。從7175項(xiàng)研究中納入14項(xiàng)研究行Meta分析，其中13項(xiàng)為觀察性隊(duì)列研究，1項(xiàng)為隨機(jī)對照研究。14項(xiàng)研究總病例數(shù)：24792。7項(xiàng)研究在2012年后發(fā)表，病例總數(shù)：12922。沒有高質(zhì)量的研究，I2>50%。目前尚不能認(rèn)為ICP監(jiān)測后的降顱壓目標(biāo)是有效的。12年后的研究可能更好的執(zhí)行了BTF指南。ICP控制目標(biāo)的爭議研究設(shè)計(jì)上的難度，異質(zhì)性大。處理上方法和經(jīng)驗(yàn)不同。但I(xiàn)CP<20mmHg，也能導(dǎo)致腦疝。Marshall曾報(bào)道ICP低至18mmHg也能導(dǎo)致腦疝。ICP的部份處理措施可引起反作用。目前還不存在絕對的ICP閾值。除考慮ICP值外，要結(jié)果臨床和影像等結(jié)果綜合判斷，腦疝風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮治療。2007GOS1：死亡；2：植物狀態(tài)；3：重度致殘；4：中度致殘；5：輕度致殘血管活性藥物和擴(kuò)容升高CPP使ALI或ARDS風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。而發(fā)生ALI患者6個(gè)月植物狀態(tài)或死亡增加2倍。CPP的計(jì)算應(yīng)以Monro孔水平的ABP為標(biāo)準(zhǔn)，而非心臟水平。目前僅10-36%NCU以頭部作為測量參考點(diǎn)。一般以心臟作為ABP參考點(diǎn)，CPP需減去10-18mmHg。靜水壓↑腦水腫↑先決條件：腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常；無血管源性腦水腫CBVICPLund概念基于腦水腫的產(chǎn)生機(jī)制，以控制顱內(nèi)容積為治療目標(biāo)，具體措施可以概括為以下四方面：減少應(yīng)激和腦能量代謝減少毛細(xì)血管靜水壓維持膠體滲透壓和控制液體平衡減少腦血容量1990年至1991年由瑞典Lund大學(xué)醫(yī)院針對嚴(yán)重腦外傷提出的。但采用的醫(yī)院不多，研究少。頸靜脈氧飽和度：SjVO2反應(yīng)全腦代謝情況，低于55%常提示預(yù)后不良。腦組織氧分壓：PbrO2正常范圍是35-50mmHg，缺血的閾值是5-20mmHg。腦微透析：分析腦的能量代謝，乳酸/丙酮酸異常提示能量代謝障礙。PRx:CerebrovascularpressurereactivityindexCerebrovascularpressurereactivityindex:連續(xù)記錄4分鐘血壓和ICP，取40個(gè)數(shù)據(jù)，計(jì)算ICP和MAP的相關(guān)關(guān)系，正常情況為負(fù)值，若為正值提示腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙。A：自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，缺乏腦血流儲(chǔ)備；B：自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常，腦血流儲(chǔ)備好?；仡櫺匝芯緼ddenbrooke醫(yī)院1992-2009年NCU459名腦外傷患者，分析ICP、CPP和PRx與預(yù)后的關(guān)系。ABP為有創(chuàng)血壓。ICP、CPP、ABP為每分鐘的平均值。PRx為連續(xù)30個(gè)數(shù)據(jù)ICP和ABP的相關(guān)系數(shù)。PRx負(fù)值提示腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好。預(yù)后：6個(gè)月GOS（1-3：4（中度）-5（輕度））ICP：20和CPP：70對判斷生存和死亡敏感，但對判斷良好預(yù)后不敏感。而PRx對判斷生存、死亡和良好預(yù)后均敏感。PRx：≤0，提示預(yù)后良好；≥0.3，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。ICP：20和CPP：70是生存和死亡的截點(diǎn)，尤其是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失時(shí)CPP低于70mmHg時(shí)預(yù)后更差?；仡櫺匝芯?14名連續(xù)NCU腦外傷患者，分析優(yōu)化CPP和預(yù)后的關(guān)系。優(yōu)化CPP：PRx最低時(shí)CPP。預(yù)后為6月，GOS。60%可確定最佳CPPPRx導(dǎo)向治療：CPP控制在CPPopt+/-5mmHg適用于腦水腫、顱高壓適用于腦水腫、顱高壓適用于顱高壓，不適用腦水腫適用于顱高壓，不適用腦水腫適用于顱高壓，不適用腦水腫適用于顱高壓、腦水腫適用于顱高壓、腦水腫適用于顱高壓，不適用于腦水腫腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受PCO2和MAP的影響較大，也受Po2、PH和ATP的影響，但相對較小。PCO2每mmHg的改變可導(dǎo)致4%腦血流量的波動(dòng)。小結(jié)目前沒有絕對的ICP和CPP處理閾值，ICP處理的目的是降低腦疝風(fēng)險(xiǎn)，避免腦組織缺血而引起代謝障礙。目標(biāo)建議：ICP<20mmHg,CPP:50-70mmHg。在顱高壓的初期