術后的運動康復治療

關于術后的運動康復治療第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月隨著技術更新，PCI后心血管風險進一步降低黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率試驗入組后天數(shù)2015年發(fā)表，美國NHLBI大型PCI登記研究結果，3326名PCI患者隨訪2年第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI后患者1/3還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月CVDdiseasemortalitytrendsformalesandfemales(UnitedStates:1979-2006).

Source:NCHSandNHLBI.

心血管死亡率逐年下降，但死亡率仍超30%殘余死亡風險的進一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月血運重建后運動耐量普遍下降40%

(中國人群數(shù)據(jù))北醫(yī)三院進行的研究，N=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運重建患者112例，多支血管病變不完全血運重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運動試驗，評估完全血運重建和不完全血運重建對運動耐量的影響WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2014Mar19;9:50第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月5314例老年人（65-92歲）,隨訪20年（1986-2008）運動耐量是死亡率強預測因子每升高1MET,死亡風險下降12%第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月運動耐量下降對患者生活的影響

更廣泛、更深遠18%的患者步行100米受限28%的患者爬一層樓受限38%的患者步行1千米受限39個國家，15486位穩(wěn)定性冠心病患者。通過問卷評估患者的體力活動時間、強度，體力活動受限的原因等StewartR,etal.EuropeanHeartJournal(2013)34,3286–329341%的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者活動時有疲勞感第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦:運動康復心臟康復：推薦I類1.PCI術后應推薦患者進行醫(yī)學指導下的運動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高危患者第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月對運動風險的擔憂是患者缺乏運動的重要原因KotsevaK,etal.EurJPrevCardiol.2015Feb16韓慧緣.中國藥物與臨床.2011;11(3):311-312運動？萬一心絞痛怎么辦？萬一心梗了呢？萬一支架掉了呢？近60%PCI術后患者嚴重缺乏運動1約84%PCI術后患者伴焦慮癥狀，67%伴抑郁癥狀2第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛癥狀與運動耐量降低形成惡性循環(huán)運動耐量降低運動減少心絞痛癥狀加重第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月本研究統(tǒng)計了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復比例的變化1994到2008.KashishGoeletal.Circulation.2011;123:2344-2352PCI術后運動康復已經(jīng)越來越成為趨勢第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月GoelK,Circulation2011;123:2344-2352PCI術后運動康復患者預后顯著優(yōu)于未康復患者45%總死亡率31%心血管病死亡率27%死亡或心肌梗死MayoClinic:2395患者,40%心臟康復Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月運動訓練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2011;75(10):2379-86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進行支架置入患者，患者分為運動訓練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運動訓練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月運動訓練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復訓練，對比心臟康復訓練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運動耐量(METs)運動康復訓練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月支架管腔丟失PCI術后9個月運動康復改善支架管腔丟失本研究為隨機對照臨床試驗,78名PCI急性心?；颊?，隨機分入9個月運動康復和無康復對照組。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

運動康復的獲益機制

運動搭橋--代償性側支循環(huán)建立心臟支循環(huán)是同一血管或不同血管之間細小的解剖上存在的微循環(huán)血管，直徑在20到350μm之間，長度可以達到5cm。當原來血管存在狹窄或者閉塞時，心臟側支循環(huán)的建立為冠脈血流的供應提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發(fā)生，甚至避免發(fā)生心肌梗死長期運動狀態(tài)下，與血管生成相關的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達明顯增加，這些因子促進內(nèi)皮細胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細胞增殖等不同方面促進血管生成第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

運動康復改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應力氧氣+L-精氨酸單核細胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鳥苷酸環(huán)化酶GTP---cGMP第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病例報道：支架植入后內(nèi)皮功能障礙MaekawaCirculation2006;113:e850-1A：LAD植入3個藥物支架6個月后，血管造影顯示：血管通暢B：冠狀動脈內(nèi)輸注乙酰膽堿后造影，顯示：支架遠端區(qū)域完全阻塞C：硝酸甘油很快緩解了冠狀動脈阻塞第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI術后高強度運動6月：

減輕炎癥、改善內(nèi)皮功能CRPFMDMunkP,AmHeartJ

2009;158:734-41第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月什么時候開始心臟康復?一項有關運動訓練對心肌梗死后左心室重構影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運動訓練對心室重塑的意義越大。收縮末期容積（ESV）舒張末期容積（EDV）第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月運動強度最大攝氧量的50%-80%

或低于無氧閾值最大心率的60%-80%

或目標心率法（不受β受體阻滯劑影響）：(Hrmax-靜息心率)*0.6~0.8+靜息心率自我感覺勞累程度Borg計分表如何確定運動強度第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月I期：針對住院患者的早期運動，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護下運動，每次活動持續(xù)1-1.5小時III期-終生：居家或社區(qū)康復，無人監(jiān)督或遠程監(jiān)護下進行PCI術后康復分期第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險期即開始穩(wěn)定患者：術后24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可3~7天待病情穩(wěn)定后進行I期康復PCI術后患者康復程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標志物水平?jīng)]有進一步升高運動指導適應證：第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月PCI術后患者康復程序I期康復運動第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月時間窗：出院后1-6個月運動訓練內(nèi)容：每周3-5次心電血壓監(jiān)護下的中等強度運動包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等每次持續(xù)30~90min，共3個月左右推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次II期康復PCI術后患者康復程序第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動脈植入支架后進行運動康復

是安全的3132患者,5016支架(1.2/1000患者,0.8/106

患者-運動小時)IliouMC.EurJPrevCardiol2015;22:27-34第29頁