煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書及評估資料明細(xì)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審查書填報(bào)說明及資料明細(xì)

申請編號:受理編號:

申請時(shí)間:受理時(shí)間:

煤礦企業(yè)

安全生產(chǎn)許可證

申請書

企業(yè)名稱___________________________________

礦井名^___________________________________

經(jīng)辦人___________________________________

聯(lián)系電話___________________________________

填寫日期___________________________________

國家煤礦安全監(jiān)察局制樣

填寫說明

1.本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清

晰、工整。

2.申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。

3.申請安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局、分

公司），填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦

井情況。

4.申請安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和自我

評估表，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫主

管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）的企業(yè)名稱和企業(yè)情況。

5.經(jīng)濟(jì)類型、隸屬關(guān)系應(yīng)與采礦許可證一致。

6.聯(lián)系電話一欄填寫固定電話號碼。

7.礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平帽或露天。

8.礦井核定能力一欄中新建礦井填寫設(shè)計(jì)能力，生產(chǎn)礦井填寫核

定能力或改擴(kuò)建后的核定能力。

9.企業(yè)和礦井申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對照《煤礦企業(yè)安全

生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》中第二章規(guī)定的安全生產(chǎn)條件逐條進(jìn)行自我評

估，在申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表中填寫評估結(jié)果，在

自我評估意見欄目中填寫自我評估意見。其中，企業(yè)填寫序號第1-8

項(xiàng)；井工煤礦填寫序號第1-7項(xiàng)和9-26項(xiàng)；露天煤礦填寫序號第

1-7項(xiàng)和27-35項(xiàng)。表格填寫不下可另附文件說明。

10.企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主

要負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。

名稱主要負(fù)責(zé)人

企

業(yè)

地址郵政編碼

情

從業(yè)人

況經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系

員人數(shù)

名稱主要負(fù)責(zé)人

地址郵政編碼

從業(yè)人

經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系

員人數(shù)

礦采礦發(fā)證

井證號

許可證機(jī)關(guān)

情

況投產(chǎn)驗(yàn)收駁收此

單位湘號

投產(chǎn)日期年月可采儲量萬噸煤種

礦井開拓方式開采煤層

礦井通風(fēng)萬計(jì)/件礦井核定方計(jì)/缶瓦斯

萬岫/年生產(chǎn)能力萬盹/年等級

能力

礦（井）

意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）單位蓋章

年月日

煤礦或

分公司

意見主要負(fù)責(zé)人（簽字）單位蓋章

年月日

集團(tuán)公司

礦務(wù)局

主要負(fù)責(zé)人（簽字）單位蓋章

（公司）

意見

年月日

申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表

序號條款編號項(xiàng)目內(nèi)容評估結(jié)果

1第五條建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度與操作規(guī)程。

2第六條安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施經(jīng)費(fèi)。

3第七條設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。

4第八條主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。

5第九條依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

6第十條制定重大危險(xiǎn)源檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預(yù)案。

7第十條制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，設(shè)立救護(hù)隊(duì)或簽訂救護(hù)協(xié)議。

8第十二條制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃、職業(yè)危害防治計(jì)劃。

9第十三條（?）特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書。

10(-)從業(yè)人員依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，經(jīng)考試合格。

11（三）職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測、勞動(dòng)防護(hù)符合要求。

12（四）依法進(jìn)行安全評價(jià)，有安全評價(jià)報(bào)告。

13（五）制定符合實(shí)際的《礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃》。

14（六）1礦井、水平、采區(qū)和采煤工作面安全出口符合要求。

152在用巷道凈斷面滿足需要，各類巷道高度符合規(guī)定。

163有瓦斯等級鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。

174礦井通風(fēng)系統(tǒng)、供風(fēng)能力、設(shè)備、設(shè)施符合要求。

185瓦斯抽放、安全監(jiān)控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。

196防塵供水、排水、防滅火系統(tǒng)和措施及消防等符合要求。

207礦井供電、電氣設(shè)備選型、綜合保護(hù)、三專兩閉鎖符合要求。

218礦井提升設(shè)備、設(shè)施、安全保護(hù)等符合要求。

229有通達(dá)礦內(nèi)外、井上下和重要場所、主要作業(yè)地點(diǎn)通信系統(tǒng)。

2310按礦井瓦斯等級選用炸藥和雷管，有專職爆破工。

2411使用安全標(biāo)志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品有安全標(biāo)志。

2512礦井配備足夠數(shù)量的自救器。

2613有反映實(shí)際情況的各種圖紙，采掘面有符合實(shí)際的作業(yè)規(guī)程。

27（七）1露天采場上下平盤之間設(shè)置人行通路或梯子，按規(guī)定設(shè)護(hù)欄。

282按規(guī)定設(shè)置柵欄、安全擋墻、警示標(biāo)志。

293實(shí)行分臺階開采，臺階高度符合規(guī)定；邊坡符合設(shè)計(jì)要求。

304電氣設(shè)備有過流、過壓、漏電、接地等保護(hù)裝置。

315爆炸材料的管理、使用符合規(guī)定。

326有勘查、測繪和邊坡穩(wěn)定性評價(jià)資料并制定邊坡穩(wěn)定措施。

337有防排水設(shè)施和措施。

348防火措施符合規(guī)定，開采有自燃傾向的煤層有防滅火系統(tǒng)。

359有反映實(shí)際情況的各種圖紙。

煤礦企業(yè)

安全生產(chǎn)許可證

審查書

企業(yè)名稱_________________________________

礦井名木^_________________________________

受理編號

受理日期年月口

受理人___________________________________

審查類別首次申請［］延期申請［］變更申請［］

發(fā)證機(jī)關(guān)___________________________________

國家煤礦安全監(jiān)察局制樣

填表說明

1.本表由安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)填寫。對首次申請、延期

申請或變更申請的，在審查類別的對應(yīng)處打M,并對應(yīng)填寫審查表、

延期審查表、變更審查表。

2.審查人在審查意見一欄中填寫符合規(guī)定或不符合規(guī)定，簡要寫

明不符合規(guī)定的理由，并在相應(yīng)的欄目中簽字。

3.審查企業(yè)時(shí)填寫序號第一8項(xiàng)。審查井工煤礦時(shí)填寫序號

第1-7項(xiàng)和9-26項(xiàng)。審查露天煤礦時(shí)填寫序號第1-7項(xiàng)和27-35

項(xiàng)。

4.審查負(fù)責(zé)人填寫審查意見，審查合格的，寫建議發(fā)證；審查不

合格的，寫建議不予發(fā)證，并寫明理由。

5.許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)承辦處（室）負(fù)責(zé)人填寫承辦處（室）審

查意見，審查合格的，寫同意發(fā)證；審查不合格的，寫不予發(fā)證，并

寫明理由。

6.煤礦安全生產(chǎn)許可證頒發(fā)管理機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人填寫許可證頒發(fā)管理

機(jī)關(guān)決定，同意發(fā)證的，寫同意發(fā)證；不同意發(fā)證的，寫不同意發(fā)證,

并寫明理由。

審查表

審查人

序號審查內(nèi)容審查意見備注

簽字

建立、健全主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、

安全生產(chǎn)管理人員、職能部門、崗位

安全生產(chǎn)責(zé)任制。制定安全目標(biāo)管理

制度、安全獎(jiǎng)懲制度、安全技術(shù)審批

1制度、事故隱患排查制度、安全檢查

制度、安全辦公會議制度、井工煤礦

入井檢身制度與出入井人員清點(diǎn)制

度等安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定各工種

操作規(guī)程。

安全投入符合安全生產(chǎn)要求，按規(guī)定

2

提取安全技術(shù)措施專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。

設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備專職安

3

全生產(chǎn)管理人員。

主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的

4

安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格。

依法參加工傷保險(xiǎn)，為從業(yè)人員繳納

5

工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

制定重大危險(xiǎn)源檢測、評估、監(jiān)控措

6

施和應(yīng)急預(yù)案。

制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，按規(guī)定設(shè)立

救護(hù)隊(duì)，配備救護(hù)裝備，不具備單獨(dú)

7

設(shè)立救護(hù)隊(duì)條件的，與臨近的專業(yè)救

護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議。

審查表

審查人

序號審查內(nèi)容審查意見備注

簽字

制定特種作業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃、從業(yè)人

8

員培訓(xùn)計(jì)劃、職業(yè)危害防治計(jì)劃。

特種作業(yè)人員經(jīng)有關(guān)業(yè)務(wù)主管部門

9

考核合格，取得操作資格證書。

從業(yè)人員依法進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和

10

培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格。

制定職業(yè)危害防治措施、綜合防塵措

施，建立粉塵檢測制度，為從業(yè)人員

11

人員配備符合國標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的

勞動(dòng)防護(hù)用品。

依法進(jìn)行安全評價(jià)，有具備資質(zhì)的中

12

介機(jī)構(gòu)提供的安全評價(jià)報(bào)告。

制定符合實(shí)際的《礦井災(zāi)害預(yù)防和處

13

理計(jì)劃》。

礦井至少有兩個(gè)獨(dú)立的能夠行人并

直達(dá)地面的安全出口，安全出口之間

的距離不得小于30米；井下每一個(gè)

水平、每一個(gè)采區(qū)至少有兩個(gè)便于行

14

人的安全出口，并與直達(dá)地面的安全

出口相連接；采煤工作面有兩個(gè)暢通

的安全出口，一個(gè)通到回風(fēng)巷，另一

個(gè)通到進(jìn)風(fēng)巷。

審查表

審查人

序號審查內(nèi)容審查意見備注

簽字

在用巷道凈斷面必須滿足行人、運(yùn)

輸、通風(fēng)和設(shè)置安全生產(chǎn)設(shè)施的需

耍，其中：礦井主要運(yùn)輸巷、主要風(fēng)

15巷的凈高自軌面起不得低于2米，采

區(qū)上、下山和平巷的凈高不得低于

1.8米，回采工作面出口20米內(nèi)巷

道的凈高不得低于1.6米。

每年進(jìn)行瓦斯等級鑒定，有各煤層的

16

自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定結(jié)果。

礦井具備完整的獨(dú)立通風(fēng)系統(tǒng)，礦

井、采區(qū)和采掘工作面的供風(fēng)能力滿

足安全生產(chǎn)要求。礦井使用安裝在地

面的礦用主要通風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)，并有

17

同等能力的備用主要通風(fēng)機(jī)。生產(chǎn)水

平和采區(qū)實(shí)行分區(qū)通風(fēng)。掘進(jìn)面使用

專用局部通風(fēng)機(jī)進(jìn)行通風(fēng)。有反風(fēng)設(shè)

施。

高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井按規(guī)定裝

備瓦斯抽放系統(tǒng)和安全監(jiān)控系統(tǒng)，低

瓦斯礦井裝備瓦斯斷電儀、風(fēng)電瓦斯

閉鎖裝置。開采煤與瓦斯突出危險(xiǎn)煤

層的有預(yù)測預(yù)報(bào)、防治措施、效果檢

18驗(yàn)和安全防護(hù)的綜合防突措施。實(shí)行

瓦斯檢查制度和礦長、技術(shù)負(fù)責(zé)人瓦

斯日報(bào)審查簽字制度。配備足夠的瓦

斯檢查員和瓦斯檢測儀器。瓦斯檢測

儀器定期校驗(yàn)并由有資質(zhì)的檢測機(jī)

構(gòu)鑒定。

審查表

審查人

序號審查內(nèi)容審查意見備注

簽字

有防塵供水系統(tǒng)，地面和井下有排水

系統(tǒng)。開采容易自燃和自燃煤層的礦

井有防滅火系統(tǒng)，采取綜合預(yù)防自燃

19

發(fā)火措施。井上下配備必要的消防器

材。有水害威脅的礦井有探放水設(shè)

備。

礦井由雙回路電源線路供電，嚴(yán)禁由

中性點(diǎn)直接接地的變壓器或發(fā)電機(jī)

向井下直接供電，年產(chǎn)6萬噸以下的

礦井采用單回路供電時(shí)有備用電源

且其容量滿足通風(fēng)、排水和提升的要

20求。井下電氣設(shè)備的選型符合防爆要

求，有接地、過流、漏電保護(hù)裝置。

高瓦斯、煤與瓦斯突出礦井掘進(jìn)工作

面的局部通風(fēng)機(jī)采用專用變壓器、專

用電纜、專用開關(guān)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)電、瓦斯

電閉鎖。

礦井提升使用礦用提升絞車，且保險(xiǎn)

裝置和深度指示器裝設(shè)齊全。立井升

降人員使用罐籠或帶乘人間的箕斗，

并裝設(shè)防墜裝置。斜井機(jī)械升降人員

21

使用專用人車或架空乘人裝置，專用

人車裝設(shè)防跑車裝置。使用檢測合格

的鋼絲繩。帶式輸送機(jī)使用礦用阻燃

膠帶，設(shè)置安全保護(hù)裝置。

有通達(dá)礦內(nèi)外、井上下和重要場所、

22

主要作業(yè)地點(diǎn)通信系統(tǒng)。

按礦井瓦斯等級選用相應(yīng)的煤礦許

23用炸藥和雷管，爆破工作由專職爆破

工擔(dān)任。

使用安全標(biāo)志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)

24

品應(yīng)有安全標(biāo)志。

審查表

審查人

序號審查內(nèi)容審查意見備注

簽字

25礦井配備足夠數(shù)量的自救器。

有反映實(shí)際情況的各種圖紙。采掘工

26

作面有符合實(shí)際情況的作業(yè)規(guī)程。

露天采場主要區(qū)段的上下平盤之間

27設(shè)置人行通路或梯子，并按規(guī)定在梯

子兩側(cè)設(shè)置護(hù)欄。

按規(guī)定設(shè)置柵欄、安全擋墻、警示標(biāo)

28士

/沖O

實(shí)行分臺階開采，臺階高度符合有關(guān)

29規(guī)定；最終邊坡的臺階坡面角和邊坡

角符合最終邊坡設(shè)計(jì)要求。

電氣設(shè)備有過流、過壓、漏電、接地

30

等保護(hù)裝置。

爆炸材料的管理、使用符合國家有關(guān)

31

法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

有工程、水文地質(zhì)勘查、測繪工作和

32邊坡穩(wěn)定性評價(jià)資料并制定邊坡穩(wěn)

定措施。

33有防排水設(shè)施和措施。

地面和采場內(nèi)的防火措施符合有關(guān)

34規(guī)定，開采有自燃傾向的煤層有防滅

火系統(tǒng)。

35有反映實(shí)際情況的各種圖紙。

延期審查表

審查內(nèi)容審查意見審查人員簽字備注

嚴(yán)格遵守有

關(guān)安全生產(chǎn)

的法律法規(guī)

和《煤礦企

業(yè)安全生產(chǎn)

許可證實(shí)施

辦法》

取得安全生

產(chǎn)許可證

后，加強(qiáng)日

常安全生產(chǎn)

管理，未降

低安全生產(chǎn)

條件

接受安全生

產(chǎn)許可證頒

發(fā)管理機(jī)關(guān)

及煤礦安全

監(jiān)察機(jī)構(gòu)的

監(jiān)督檢查

未發(fā)生死亡

事故

變更審查表

審查內(nèi)容審查意見審查人員簽字備注

變更后的主

要負(fù)責(zé)人安

全知識和管

理能力考核

合格

新建工程驗(yàn)

收情況

改建工程驗(yàn)

收情況

擴(kuò)建工程驗(yàn)

收情況

姓名單位職務(wù)職稱

審查

人員

情況

審

查

意

見

審

查

意

見

日

月

年

）

簽字

責(zé)人（

審查負(fù)

承

辦

處

(室

)

審

查

意

見

）蓋章

處（室

字）

人（簽

負(fù)責(zé)

日

月

年

許

可

證

頒

發(fā)

管

理

機(jī)

關(guān)

決

蓋章

機(jī)關(guān)

發(fā)證

字）

人（簽

定負(fù)責(zé)

月

年

日

內(nèi)容

明的

本載

證正

許可

生產(chǎn)

安全

人

負(fù)責(zé)

主要

名稱

單位

地址

單位

類型

經(jīng)濟(jì)

編號

證書

日

月

年

日期

發(fā)證

日

月

年

日至

月

年

有效期

容

的內(nèi)

載明

副本

許可

生產(chǎn)

安全

人

負(fù)責(zé)

主要

名稱

單位

類型

經(jīng)濟(jì)

地址

單位

名稱

產(chǎn)品

能力

生產(chǎn)

核定

/年

萬噸

號

證書編

日

月

年

日期

發(fā)證

日

月

年

日至

月

年

期

有效

范圍

許可

附件1

申請編號：受理編號:

申請時(shí)間：受理時(shí)間:

煤礦企業(yè)

安全生產(chǎn)許可證

直接延期申請書

企業(yè)名稱_________________________________

礦井名木^_________________________________

經(jīng)辦人_________________________________

聯(lián)系電話_________________________________

填寫日期

國家煤礦安全監(jiān)察局制樣

填寫說明

1.申請單位在安全生產(chǎn)許可證有效期內(nèi)符合《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)

許可證實(shí)施辦法》第二十二條規(guī)定，在許可證有效期屆滿時(shí)，可填寫

本申請書，直接辦理延期手續(xù)。

2.本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清

晰、工整。

3.申請編號、申請時(shí)間、受理編號、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫。

4.申請延期安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、分公司）,

填寫企業(yè)名稱、企業(yè)情況和企業(yè)自我評估意見，不填寫礦井名稱、礦

井情況欄目的內(nèi)容。

5.申請延期安全生產(chǎn)許可證的礦井，填寫礦井名稱、礦井情況和

礦井自我評估意見，其中礦井名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)

的，企業(yè)名稱和企業(yè)情況填寫主管企業(yè)（集團(tuán)公司、總公司、礦務(wù)局）

的相應(yīng)內(nèi)容。

6.企業(yè)或礦井申請延期安全生產(chǎn)許可證，應(yīng)對照《煤礦企業(yè)安全

生產(chǎn)許可證實(shí)施辦法》第二十二條規(guī)定的條件進(jìn)行自我評估，填寫自

我評估意見，在結(jié)論一欄中填寫合格或不合格。

7.企業(yè)、礦井主要負(fù)責(zé)人應(yīng)用鋼筆、簽字筆在相應(yīng)欄目的“主要

負(fù)責(zé)人簽字”處簽字。

企名稱主要負(fù)責(zé)人姓名

業(yè)

地址