重癥感染控制

解放軍總醫(yī)院巡指委員中華護(hù)理學(xué)會(huì)神內(nèi)學(xué)組組長(zhǎng)北京護(hù)理學(xué)會(huì)神內(nèi)委員中華護(hù)理雜志審稿專家中華醫(yī)學(xué)會(huì)事故委員會(huì)鑒定專家阿爾茨海默病防治協(xié)會(huì)理事會(huì)理事民政部養(yǎng)老護(hù)理國(guó)標(biāo)制定專家中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人教指委專家神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者

感染控制技術(shù)霍春暖

某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科感染率現(xiàn)患率調(diào)查匯總重癥卒中缺血性卒中溶栓后蛛網(wǎng)膜下腔出血重癥化腦重癥病腦重癥結(jié)腦顱內(nèi)真菌感染其他特殊感染肺部感染心功能不全消化道出血腎功能衰竭電解質(zhì)紊亂凝血功能障礙酸堿失衡……吉蘭巴雷肌無(wú)力運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病肌肉疾病卒中顱內(nèi)感染危重合并癥神經(jīng)源性呼衰其他癲癇持續(xù)狀態(tài)意識(shí)障礙原因

不明重癥高顱壓原

因不明……

神經(jīng)內(nèi)科患者病情危重意識(shí)障礙是首要問(wèn)題神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室患者特點(diǎn)呼吸功能障礙、呼吸機(jī)使用率＞65%意識(shí)障礙患者＞70%高齡：70歲以上患者＞73%癱瘓臥床患者、尿便障礙＞90%易感因素多！護(hù)理難度大！感染控制！---難難難！三大管感染率血管內(nèi)導(dǎo)管感染尿管相關(guān)感染呼吸機(jī)相關(guān)感染問(wèn)題的提出環(huán)境因素不可小覷潔凈NICU人、物流程（示意圖）醫(yī)護(hù)人員潔凈區(qū)污物浴廁更衣?lián)Q鞋病人打包或消毒處理廢棄潔凈ICU物流通道人流通道探視送風(fēng)管回風(fēng)NICU病房過(guò)濾加熱加濕降溫除濕電機(jī)風(fēng)機(jī)初效過(guò)濾器冷熱盤管中效過(guò)濾器加濕器空氣處理機(jī)組回風(fēng)送風(fēng)靜壓箱高效過(guò)濾器阻尼散射網(wǎng)均壓均流高效過(guò)濾病床混合凈化空氣處理示意圖風(fēng)管凈化送風(fēng)天花板送風(fēng)段過(guò)濾段表冷段加熱器新風(fēng)（經(jīng)過(guò)4級(jí)過(guò)濾）新風(fēng)共7級(jí)過(guò)濾回風(fēng)中效過(guò)濾器新風(fēng)共7級(jí)過(guò)濾新風(fēng)（經(jīng)過(guò)4級(jí)過(guò)濾）污染的NICU高效過(guò)濾器和機(jī)組污染嚴(yán)重的醫(yī)院NICU空氣處理機(jī)組清洗不徹底操作中污染形成生物膜表葡菌進(jìn)行掃描電鏡觀察生物膜呈蘑菇樣，具有多層結(jié)構(gòu)掃描電鏡下觀察到的生物被膜超微結(jié)構(gòu)（×2000）鮑曼不動(dòng)桿菌生物被膜呈海綿狀結(jié)構(gòu)分布著大量呈短桿狀環(huán)境管理—刻不容緩Reinberg,S.April2005.HealthDayReporter.accessedApril3,2006.

VREMRSAVRE:

耐萬(wàn)古霉素的腸球菌MRSA:

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌PSAE:

銅綠假單胞菌PSAE你知道手上有多少細(xì)菌嗎？護(hù)士、醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員做一個(gè)簡(jiǎn)單的操作都可能增加手上的細(xì)菌100-1000個(gè)，如：把病人從床上扶起來(lái)測(cè)量血壓或脈搏接觸病人的手給病人翻身接觸病人衣服或床單接觸床頭柜、床墊、輸液泵手衛(wèi)生是多重耐藥菌預(yù)防控制中最重要、最有效的措施之一。因?yàn)閷?duì)多重耐藥菌感染來(lái)說(shuō)是“病從手入”！攜帶病原體的患者病原體污染的物品醫(yī)務(wù)人員自身手手其他患者其他醫(yī)務(wù)人員感染或污染手新的感染或污染手衛(wèi)生經(jīng)常疏忽的地方拇指手指之間指尖手腕多重耐藥菌感染發(fā)生的可能無(wú)處不在！為什么要清潔你的雙手？拯救生命清潔你的手為什么你應(yīng)該清潔你的手？醫(yī)療保健工作者，照顧者或個(gè)人參與病人的護(hù)理需要關(guān)注手衛(wèi)生你必須執(zhí)行手衛(wèi)生-保護(hù)病人免受有害病菌通過(guò)你的手而感染病人-保護(hù)自己和環(huán)境免受有害細(xì)菌

1235細(xì)菌通過(guò)手傳播的途徑4對(duì)于危重患者來(lái)講，病從醫(yī)護(hù)人員的手入神經(jīng)內(nèi)科ICU細(xì)菌學(xué)調(diào)查

神經(jīng)內(nèi)科ICU環(huán)境前10位革蘭陰性菌構(gòu)成比（%）

神經(jīng)內(nèi)科ICU革蘭陰性菌主要分離部位菌株構(gòu)成比（%）神經(jīng)內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者醫(yī)院感染綜合防控措施試行一、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制

推薦使用PICC成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，避免使用頸靜脈和股靜脈采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作消毒是關(guān)鍵導(dǎo)管相關(guān)血流感染—持續(xù)改進(jìn)使用經(jīng)外周中心置管經(jīng)常性進(jìn)行PICC維護(hù)使用培訓(xùn)定期考核導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防控制應(yīng)當(dāng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料,可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管必要時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)

二、導(dǎo)尿管相關(guān)感染預(yù)防控制（1）

嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作技術(shù)原則留置導(dǎo)尿管，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜正確鋪無(wú)菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無(wú)菌屏障充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復(fù)使用消毒是關(guān)鍵能不導(dǎo)尿就不導(dǎo)尿提倡間歇導(dǎo)尿置尿管后（2）妥善固定尿管，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器留取尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢引流裝置密閉置尿管后（3）不常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管膀胱沖洗非常規(guī)尿管的管理——持續(xù)改進(jìn)三點(diǎn)消毒：尿道口、尿管與尿道連接口、集尿袋口固定量尿器15cm專人專用三、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防控制

應(yīng)將床頭抬高約30°，頭偏向一側(cè)指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時(shí)予以翻身、拍背，以利于痰液引流吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，吸痰前后操作者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)消毒后傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌注射用水，每天更換評(píng)估是否撤機(jī)和撥管，減少插管天數(shù)痰液排出比抗生素有效NICU醫(yī)院感染的預(yù)防

肺部感染的預(yù)防措施認(rèn)真執(zhí)行洗手制度處理患者前后都必須堅(jiān)持洗手，定期進(jìn)行手部的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)加強(qiáng)器具的消毒管理氣管內(nèi)導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、簡(jiǎn)易呼吸器面罩等使用一次性物品洗手、手消毒NICU醫(yī)院感染的預(yù)防

肺部感染的預(yù)防措施對(duì)氣管內(nèi)插管的患者，每日晨、晚應(yīng)做口腔護(hù)理對(duì)氣管切開傷口應(yīng)每12h換藥一次，發(fā)現(xiàn)有分泌物時(shí)需作細(xì)菌學(xué)檢查口腔護(hù)理-做好防護(hù)第一關(guān)VAP——持續(xù)改進(jìn)每日更換枕套每2小時(shí)擦拭床旁設(shè)施每日更換工作服嚴(yán)格手衛(wèi)生應(yīng)用呼吸機(jī)患者感控措施三巾：一次性枕巾一次性頸下墊巾一次性胸前避污巾一消：每?jī)尚r(shí)消毒痰液氣溶膠可能污染的區(qū)域感染控制：1.醫(yī)務(wù)人員是主角2.感染控制在于做的最差的那個(gè)環(huán)節(jié)、那個(gè)人工作人員的培訓(xùn)利用科室學(xué)習(xí)和早交班時(shí)間，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)內(nèi)容包括：NICU感染情況分析、耐藥菌防控、消毒隔離與防護(hù)、手衛(wèi)生等感染管理科專職人員每周2次到NICU督導(dǎo)防控干預(yù)措施的落實(shí)情況醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)入住NICU的患者進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染和定植患者。如鼻拭子或痰篩查MRSA，尿、便培養(yǎng)篩查VRE等患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢；直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離主動(dòng)篩查

多重耐藥菌感染或定植患者的隔離將患者進(jìn)行單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染或定植患者安置在同一房間不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的床旁隔離多重耐藥菌感染或定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施

對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)將多重耐藥菌感染或定植患者安排在最后進(jìn)行隔離診療相關(guān)物品與環(huán)境處理（一）

與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并固定消毒處理對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌），采用含氯消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒專人專用診療相關(guān)物品與環(huán)境處理（二）

輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒加強(qiáng)NICU環(huán)境的清潔、消毒工作，如地面的消毒，每日2次使用專用的抹布、地巾等保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，使用后與其它區(qū)域潔具分開消毒，干燥備用患者出院后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒抗菌藥物使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理正確、合理地實(shí)施個(gè)體化抗菌藥物給藥方案根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物抗生素敏感試驗(yàn)36.7%------藥費(fèi)比維持于低水平病原學(xué)結(jié)果指導(dǎo)下的抗生素合理應(yīng)用培訓(xùn)常態(tài)化基礎(chǔ)培訓(xùn)（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防）專科培訓(xùn)（?？祁A(yù)防）重點(diǎn)培訓(xùn)（環(huán)節(jié)培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)）考核經(jīng)?；瘯r(shí)機(jī)考核操作考核制度考核落實(shí)責(zé)任化護(hù)士責(zé)任化醫(yī)生責(zé)任化保潔責(zé)任化感染管理“四嚴(yán)”嚴(yán)格手衛(wèi)生嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格操作流程嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥臨床標(biāo)本的采集

標(biāo)本采集時(shí)機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本高質(zhì)量分離培養(yǎng)基鑒定方法的靈敏度……如何提高病原菌的檢出率?臨床護(hù)理人員對(duì)假陽(yáng)性說(shuō)不！?。〔杉囵B(yǎng)的最佳時(shí)間03060Time(min)—體溫—