肺癌外科治療進(jìn)展院內(nèi)講座課件

概述Generaloutline肺癌是肺組織中快速生長的異常細(xì)胞。第一例報(bào)道于1420年奧地利Schneeberg的鈷-鎳礦開采后。

19世紀(jì)時(shí)發(fā)病率很低，1912年Adler報(bào)道了當(dāng)時(shí)采自全世界文獻(xiàn)的已知肺癌374例。

現(xiàn)今肺癌已成為世界范圍內(nèi)男性最常見的腫瘤。

流行病學(xué)Epidemiology治療Management治療取決于肺癌的分期和類型，通常采用綜合治療手術(shù)治療Surgery放射治療RadiationTherapy化學(xué)治療Chemotherapy靶向治療TargetedTherapy生物治療Biotherapy射頻消融Radifrequencyablation（RFA）介入治療InterventionalTherapy冷凍治療Cryotherapy

手術(shù)治療Surgery

從1933年Graham成功的完成了第一例治療肺癌的全肺切除至今，手術(shù)已成為肺癌最有效的治療手段，尤其是NSCLC，偶然也用于SCLC。

手術(shù)治療Surgery手術(shù)指征--LUNG原則：L(Limiteddisease)局限性病變（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期）U(Uncomplicated)不伴嚴(yán)重并發(fā)癥N(NSCLC)非小細(xì)胞肺癌G(Gaugingoperation)規(guī)范性操作手術(shù)治療Surgery常見手術(shù)類型

肺葉切除Lobectomy全肺切除Pneumonectomy楔形切除WedgeResection袖狀切除SleeveResectionNSCLC手術(shù)治療的五年生存率NSCLC手術(shù)治療的問題單純手術(shù)難以改善術(shù)后長期生存，即使I期患者，術(shù)后也會(huì)有30％的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。因術(shù)前分期困難等因素，部分III期NSCLC患者術(shù)中難以完全切除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。輔助性治療可以彌補(bǔ)手術(shù)的不足。手術(shù)治療Surgery手術(shù)治療Surgery近年肺癌外科治療進(jìn)展

1.電視輔助胸腔鏡手術(shù)2.擴(kuò)大切除3.手術(shù)方法的改進(jìn)4.體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用5.低肺功能界限的突破6.手術(shù)與外科細(xì)胞分子生物學(xué)的結(jié)合

外科治療進(jìn)展SurgicalProgress一.電視輔助胸腔鏡手術(shù)

Video-AssistedThoracoscopicSurgery(VATS)始于上個(gè)世紀(jì)九十年代初，現(xiàn)已可用于:肺癌確診Confirmthediagnosisoflungcancer縱隔淋巴結(jié)活檢Biopsylymphnodesinthemediastinum肺楔形切除Performawedgeresectionoflungcancer肺葉切除Removingawholelobe全肺切除Performapneumonectomy可能取代開胸術(shù)maybeinsteadofathoracotomy

外科治療進(jìn)展SurgicalProgress二.肺癌的擴(kuò)大切除

1．?dāng)U大胸壁切除

周圍型肺癌的8%～10%在就診時(shí)，腫瘤已侵犯胸壁。既往對(duì)此類患者多采用放、化療。近年來，行擴(kuò)大胸壁整塊切除的報(bào)道日漸增多，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。外科治療進(jìn)展SurgicalProgress

2．?dāng)U大上腔靜脈切除

肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者大多在3個(gè)月內(nèi)死亡。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對(duì)這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。

肺癌伴SVCS的患者的手術(shù)選擇應(yīng)慎重，目前較為推崇的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)是：

1.內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù)

2.經(jīng)臨床、CT或MRI及全身骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔而無對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3.非小細(xì)胞肺癌患者（non-smallcelllungcancer,NSCLC）4.無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者肺癌伴SVCS的患者手術(shù)后一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補(bǔ)充放療和化療。

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3．?dāng)U大左心房切除術(shù)

肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對(duì)這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。肺切除擴(kuò)大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)給予補(bǔ)充放療和化療。外科治療進(jìn)展SurgicalProgress肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下列原則：1.內(nèi)臟功能耐受本手術(shù)者

2.經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，面野外對(duì)側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

3.NSCLC者

4.無癌性心包積液者5.估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者外科治療進(jìn)展SurgicalProgress三.手術(shù)方法的改進(jìn)

1．肺上溝瘤手術(shù)方法的改進(jìn)

術(shù)前放療30Gy，在10天內(nèi)完成。放療結(jié)束后2～3周施行擴(kuò)大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長，第2和第3肋的后部，上三個(gè)胸椎椎體的部分，以及相應(yīng)的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。

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2．肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清肺癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，且與預(yù)后有密切關(guān)系。但是，對(duì)于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的方式和范圍，意見尚不一致。近年來國內(nèi)外的研究表明，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否存在癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。外科治療進(jìn)展SurgicalProgress相同病期和組織學(xué)類型的肺癌，行淋巴結(jié)廓清者的5年生存率明顯高于未做淋巴結(jié)廓清者。因此，目前多主張肺癌手術(shù)時(shí)行徹底的胸內(nèi)淋巴結(jié)廓清。這樣做雖使手術(shù)延時(shí)和創(chuàng)傷增大，但有利于:

1.能更準(zhǔn)確地判斷肺癌的病期，以便制定術(shù)后治療方案2.能明顯提高5年生存率外科治療進(jìn)展SurgicalProgress四.體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用

將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對(duì)侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)；可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞血性播散的機(jī)會(huì)。外科治療進(jìn)展SurgicalProgress

五.低肺功能界限的突破手術(shù)的基本原則，除了對(duì)于病人病變分期的診斷性評(píng)價(jià)外，其中重要的是對(duì)病人全身一般狀況的評(píng)估，尤其是肺功能的評(píng)估，一般認(rèn)為當(dāng)肺活量（VC）占預(yù)計(jì)值百分率（VC％）≤50％，最大通氣量（MVV）占預(yù)計(jì)值百分率（MVV％）≤50％，第一秒用力呼氣量（FEV1）或FEV1％<50％時(shí)剖胸術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)非常大。MVV%49％～30％者應(yīng)盡量保守或避免手術(shù)，30％以下者禁忌手術(shù)。

外科治療進(jìn)展SurgicalProgress隨著胸外科新技術(shù)及方法的應(yīng)用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時(shí)間縮短，對(duì)肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報(bào)道逐漸增多。圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房及護(hù)理等領(lǐng)域的科技水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。外科治療進(jìn)展SurgicalProgress六.手術(shù)與外科細(xì)胞分子生物學(xué)的結(jié)合

近年從理論上興起的“肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)”，以肺癌為研究對(duì)象，以分子機(jī)制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預(yù)測(cè)和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預(yù)后”、“分子治療”（基因治療）的概念。

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在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、“分子預(yù)后”已具有臨床應(yīng)用意義。

1．肺癌的分子分期（molecularstaging）

肺癌分子生物學(xué)分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學(xué)的理論和技術(shù)應(yīng)用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預(yù)后提供分子依據(jù)。

外科治療進(jìn)展SurgicalProgress2．肺癌的分子預(yù)后（molecularprognosis）準(zhǔn)確判斷肺癌病人的預(yù)后對(duì)設(shè)計(jì)病人的治療方案極為重要。目前，估計(jì)肺癌病人外科治療預(yù)后主要依據(jù)組織病理學(xué)和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大細(xì)胞癌），約20%的患者根治性外科手術(shù)后最終死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴(kuò)大的根治切除術(shù)，許多患者卻能獲得長期無癌生存。

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因此，應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)的理論和技術(shù)的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等為分子標(biāo)志物來估計(jì)肺癌的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)度，以補(bǔ)充病理學(xué)檢查和TNM分期的不足，更精確地判斷病人的預(yù)后，為術(shù)后的多學(xué)科綜合治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”的方法將是下一個(gè)世紀(jì)肺癌研究領(lǐng)域的前沿和研究熱點(diǎn)。

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3．肺癌的分子定界（molecularassessment）肺癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細(xì)胞殘留，這就是肺癌外科手術(shù)的定界問題。傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報(bào)道無癌殘留而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。

外科治療進(jìn)展SurgicalProgress近年來，國外學(xué)者亦報(bào)道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類患者中的部分術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性癌灶，準(zhǔn)確判斷肺癌浸潤的邊界，稱之為“肺癌分子定界”。

外科治療進(jìn)展SurgicalProgress肺癌外科治療已走過70多年的歷史，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，一些新理論、新技術(shù)不斷地出現(xiàn)并在肺癌外科中應(yīng)用，使肺癌外科的診斷和治療獲得了長足的發(fā)展。但是，我們也必須清醒地認(rèn)識(shí)到：外科治療進(jìn)展SurgicalProgress目前外科治療的肺癌絕大部分屬中晚期，肺癌外科治療的總治愈率、術(shù)后5年生存率仍不盡人意，有待提高

為能使更多的早期肺癌獲得早期手術(shù)機(jī)會(huì)，需在各級(jí)醫(yī)務(wù)人員和患者中加強(qiáng)肺癌基礎(chǔ)知識(shí)的普及和宣傳

標(biāo)準(zhǔn)化的、規(guī)范化的、個(gè)體化的、行之有效的以外科手術(shù)為主的綜合治療模式有待探索

外科治療進(jìn)展SurgicalProgress目前我們期待：肺癌的TNM分期，與肺癌生物學(xué)行為分期、分子