兒童肘關節(jié)骨折的診斷

兒童肘關節(jié)骨折的特點多為間接外力（奔跑摔跤，嬉鬧斗毆，攀高摔跌，墜床等），男孩多于女孩。最常見的肢體損傷骨皮質柔韌易變形，缺乏離斷骨折線或僅一側骨皮質骨折（青枝骨折）肘部多骨尚未骨化，骨折難以發(fā)現(xiàn)（肘部6個骨化中心）

當前第1頁\共有42頁\編于星期五\17點小兒肘部損傷涉及肱骨遠端、尺橈骨近端骨折、骨骺損傷，以及肘關節(jié)、上尺橈關節(jié)脫位等，在小兒損傷中最常見。當前第2頁\共有42頁\編于星期五\17點兒童常見肘部損傷常見損傷肱骨髁上骨折60%肱骨外上髁骨折15%肱骨內上髁骨折10%橈骨頸或橈骨頭骨折8%較少見損傷肘關節(jié)脫位肱骨髁間骨折鷹嘴骨折Monteggia骨折（孟氏骨折）骨骺完全分離(少見)當前第3頁\共有42頁\編于星期五\17點3個特征性的肘部損傷肱骨髁上骨折肱骨前線淚滴征脂肪墊征（八字征）肱骨外上髁骨折橈骨肱骨小頭線肱骨內上髁撕脫骨折骨化中心當前第4頁\共有42頁\編于星期五\17點肱骨前線

肱骨前線是側位觀定位線，沿肱骨干皮質前劃線與肱骨小頭中1/3相交。

正常的淚滴見于鷹嘴窩和冠突窩皮質聚合處（黑箭）。

正常前脂肪墊

(白箭頭）。

當前第5頁\共有42頁\編于星期五\17點肱骨髁上骨折

骨遠段淚滴破裂（白箭頭），髁上骨折常使該淚滴變形。肱骨髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小頭位于肱骨前線后方，未見骨折線時，這是骨折存在的重要線索。

肘后脂肪墊(白箭）。當前第6頁\共有42頁\編于星期五\17點髁上骨折–正位片雖然稱為肱骨髁上骨折，骨折實際上橫貫肱骨髁，不在髁上。因此，更合適的術語應是經肱骨髁骨折，即屬于關節(jié)內骨折，而非關節(jié)外骨折。當前第7頁\共有42頁\編于星期五\17點脂肪墊征脂肪墊征（fatpadsign），又稱為帆船征（Sailingsign），八字征，肘關節(jié)的間接骨折征（dilmann）。正常肘關節(jié)側位像上，肱骨前脂肪墊與肱骨緊密相鄰，后方脂肪墊被三頭肌壓入鷹嘴窩內，故不能顯影于肘關節(jié)側位片上。肘部發(fā)生損傷，于關節(jié)內積液或出血，關節(jié)囊腫脹，前或／和后脂肪墊顯影于照片上，稱脂肪墊征陽性。脂肪墊征見于肱骨髁上和外上髁骨折，出現(xiàn)脂肪墊征陽性時，即使未見明確骨折線，亦應夾板固定、隨訪。當前第8頁\共有42頁\編于星期五\17點正常脂肪墊當前第9頁\共有42頁\編于星期五\17點脂肪墊征陽性圖中箭頭所指透亮區(qū)即為脂肪墊影像，由于關節(jié)囊內出血，使關節(jié)滑膜，脂肪墊被推移，在側位片上出現(xiàn)象“船帆”狀，或是說“八”字狀影像。當前第10頁\共有42頁\編于星期五\17點脂肪墊征陽性當前第11頁\共有42頁\編于星期五\17點脂肪墊征陽性18個月小孩微細的髁上骨折。肱骨小頭骨化中心(白箭)相對于肱骨前線后移。肘后脂肪墊(黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見。當前第12頁\共有42頁\編于星期五\17點脂肪墊征陽性當前第13頁\共有42頁\編于星期五\17點1月后復查攝片肱骨髁部見層狀骨膜反應（白箭），此征象系骨質損傷后的修復改變，證實初診肱骨髁部局部骨小梁結構紊亂模糊亦是輕微骨折的一種征象。當前第14頁\共有42頁\編于星期五\17點在肘關節(jié)損傷的x線征象中，出現(xiàn)以下征象時，均應考慮有髁上輕微骨折的可能：肘關節(jié)腫脹脂肪墊征陽性正位像骨皮質成角、皺折或呈小波浪狀改變側位像髁部“x”形皮質（淚滴）斷裂成角局部骨小梁結構紊亂模糊當前第15頁\共有42頁\編于星期五\17點肱骨外上髁骨折

骨折遠端往往包括整個肱骨外上髁、肱骨小頭骨骺、臨近的肱骨滑車一部分和屬于肱骨小頭之上的一部分干骺端骨質。當前第16頁\共有42頁\編于星期五\17點肱骨小頭線

用于檢查外上髁骨折，大部分患者骨折清晰可見

沿橈骨干軸線畫線應與橈骨小頭中央相交，正惻位均存在該線當前第17頁\共有42頁\編于星期五\17點肱骨外上髁骨折側髁骨折累及肱骨遠段骨骺大部分，骨折明顯移位(白箭)。當前第18頁\共有42頁\編于星期五\17點肱骨外上髁骨折細微骨折僅累及肱骨遠段骨骺很薄的一部分。當前第19頁\共有42頁\編于星期五\17點當骨折完全通過骨骺線時，僅見肱骨小頭相對于肱橈小頭線排列紊亂。肱骨外上髁骨折當前第20頁\共有42頁\編于星期五\17點如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索可能是脂肪墊征。雖然檢查外上髁骨折最有用，但肘關節(jié)脫位時肱橈小頭線亦斷裂，而髁上骨折時該線完整。當前第21頁\共有42頁\編于星期五\17點肱橈小頭線變化模式A.正常。B.外上髁骨折肱橈小頭線斷裂。C.肘關節(jié)脫位。D.髁上骨折肱橈小頭線完整。

A正常B外上髁骨折C脫位D髁上骨折當前第22頁\共有42頁\編于星期五\17點肘部骨化中心肱骨遠端、尺橈骨近端6個骨化中心排列順序–CRITOE：C–capitellum肱骨小頭（1year，1–8months）R–radialhead橈骨小頭（3years，3–6yearsI–internal(medial)epicondyle內上髁（5years，3–7years）T–trochlea滑車（7years，7–10years）O–olecranon鷹嘴（9years，8–10years）E–external(lateral)epicondyle外上髁（11years，11–12years）骨骺線閉合年齡14–17years，內上髁愈合15–18years骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡–1,3,5,7,9和11歲

當前第23頁\共有42頁\編于星期五\17點骨化中心圖示C–capitellum肱骨小頭R–radialhead橈骨小頭I–internal(medial)epicondyle內上髁T–trochlea滑車O–olecranon鷹嘴E–external(lateral)epicondyle外上髁當前第24頁\共有42頁\編于星期五\17點骨化中心圖示6歲小孩肘部骨化中心：1）肱骨小頭（3–8m）2）橈骨小頭（3–6y）3）內上髁骨化中心（3–7y）當前第25頁\共有42頁\編于星期五\17點兒童肘部第3常見骨折-內上髁骨折

CRITOE有很大的臨床意義，特別是撕脫的內上髁陷入肘關節(jié)內時。

當前第26頁\共有42頁\編于星期五\17點內上髁陷入關節(jié)示意圖屈肌腱牽拉引起內上髁撕脫骨折，當關節(jié)囊撕裂時，內上髁陷入關節(jié)。當前第27頁\共有42頁\編于星期五\17點內上髁骨折-撕脫內上髁撕脫骨折時，骨化中心從它臨近肱骨遠端的正常位置移位，撕脫骨片可輕微到顯著移位，與對側對比有助于判斷移位。當前第28頁\共有42頁\編于星期五\17點內上髁撕脫骨折、移位輕微移位顯著移位當前第29頁\共有42頁\編于星期五\17點內上髁陷入關節(jié)腔大部分患者損傷在關節(jié)外不存在脂肪墊征，一些患者關節(jié)囊撕裂，內上髁可陷入關節(jié)腔，并迅速成為關節(jié)內異常骨塊。當前第30頁\共有42頁\編于星期五\17點內上髁陷入關節(jié)腔15歲小孩內上髁陷入關節(jié)腔(白箭)

當前第31頁\共有42頁\編于星期五\17點內上髁陷入關節(jié)腔11歲小孩，關節(jié)腔內兩個骨化影，為滑車和陷入的內上髁。(箭頭)當前第32頁\共有42頁\編于星期五\17點內上髁陷入的表現(xiàn)依賴于年齡內上髁陷入關節(jié)（圖中分別為7歲，12歲，17歲）

表現(xiàn)依賴于患者的年齡和骨化中心當前第33頁\共有42頁\編于星期五\17點三個重要解剖定位肱骨前線用于髁上骨折（脂肪墊征，淚滴征）橈肱小頭線用于外上髁骨折肘部骨化中心的排列順序用于內上髁骨折

當前第34頁\共有42頁\編于星期五\17點Monteggia

骨折（孟氏骨折）尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位多來源于間接暴力，即暴力先造成尺骨上1/3段橫斷或短斜形骨折，骨折端向掌側或背側、橈側成角，暴力繼續(xù)作用以及尺骨骨折端的推擠，迫使橈骨頭沖破或滑出環(huán)狀韌帶而脫出。當前第35頁\共有42頁\編于星期五\17點分型-基于橈骨頭移位方向I型：尺骨干骨折向前成角，橈骨頭向前脫位，約占60%II型：尺骨干骨折向后成角，橈骨頭向后脫位，約占15%III型：兒童尺骨近端干骺端骨折合并橈骨頭前/外側脫位，約占20%IV型：尺骨近端1/3骨折并肱二頭肌結節(jié)下橈骨上1/3骨折，橈骨頭脫位。約占5