水電解質(zhì)失衡病人的護(hù)理

水電解質(zhì)失衡病人的護(hù)理第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日講述內(nèi)容：體液組成及分布、體液平衡及調(diào)節(jié)、酸堿平衡及調(diào)節(jié)。等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水和水中毒及護(hù)理。高鉀血癥和低鉀血癥及護(hù)理。代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒及護(hù)理。鈣、鎂和磷代謝異常。（自學(xué)）第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日前言

本課題是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要課題,復(fù)雜而又多見,是總論的重點(diǎn)和難點(diǎn),對(duì)其研究仍處于細(xì)胞外液階段.

水、電解質(zhì)、酸鹼失衡屬原發(fā)病的并發(fā)癥,失調(diào)的形式多種多樣.其失調(diào)多以丟失為前題；水、電解質(zhì)、酸鹼、熱卡之間的失調(diào)相互影響．人體有著先進(jìn)的自控系統(tǒng)，在治療中忌生搬硬套計(jì)算公式．第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo

第一節(jié)概述

體液的組成和分布：組成：水+溶質(zhì)，約占體重60%ICF40%組織間液15%血液5%ECF20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日體液的組成和分布CompanyLogo體液中的離子分布:ICFK+、Mg2+、HPO42-、PrNa+

、Cl-、HCO3-、PrECFECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）細(xì)胞膜兩側(cè)的滲透壓相等，290~310mmol/L第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo水平衡入量(ml)量(ml)出食物800-1000飲水500-1200內(nèi)生水200-300皮膚500肺350糞100-150腎500-1500合計(jì)1500-25001500-2500第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)正常人對(duì)鈉、鉀需要量分別是：Na6--10g/日、3--4g/日，血清Na:135—150mmol/L;血清K：3.5—5.5mmol/L過剩的Na\K主要經(jīng)尿液（大部分）和汗液排出（小部分）腎臟“保鈉能力”遠(yuǎn)超過“保鉀能力”當(dāng)體內(nèi)鈉不足時(shí)，尿鈉量明顯堿少，與之相比當(dāng)體內(nèi)鉀不足時(shí)，腎臟排鉀不能堿少，因此易引起缺鉀。鈉平衡的調(diào)節(jié)：體內(nèi)鈉過剩時(shí)，尿排鈉增加，體內(nèi)鈉不足時(shí)，尿排鈉減少。腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”鉀平衡的調(diào)節(jié)：體內(nèi)鉀過剩時(shí)，尿排鉀增加。體內(nèi)鉀不足時(shí)，尿排鉀不減少。腎排泄鉀特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排、不吃也排第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo

體液滲透壓的調(diào)節(jié)(抗利尿激素ADH)細(xì)胞外液滲透壓↑下丘腦神經(jīng)垂體后葉抗利尿系統(tǒng)口渴中樞飲水↑滲透壓感受器ADH分泌↑細(xì)胞外液容量↑滲透壓↓動(dòng)脈壓↑腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收↑尿量減少抑制第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo血液容量的調(diào)節(jié)（醛固酮）循環(huán)血量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ生成↑腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉、水的重吸收↑循環(huán)血量↑抑制第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo體液的滲透壓

溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。滲透壓的高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。

以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對(duì)維持體液容量，維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。

第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo緩沖系統(tǒng)

肺臟的調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)酸堿平衡及調(diào)節(jié)H2CO3

HCO3—+H+H2PO4—HPO42—+H+HPrPr—+H+主要通過PCO2的變化對(duì)呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。Na+-H+交換HCO3—重吸收分泌NH4+排泌有機(jī)酸第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo第二節(jié)體液代謝紊亂容量紊亂濃度紊亂成分紊亂人體通過先進(jìn)的自我調(diào)節(jié)能力維持著水、電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡,以保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，一旦這種調(diào)節(jié)能力因疾病、創(chuàng)傷等各種因素的影響而受到破壞，水和電解質(zhì)的紊亂便會(huì)形成，表現(xiàn)為以下三種類型的失調(diào)。第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo一、水、鈉失衡

臨床分類：等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo

等滲性缺水高滲性缺水低滲性缺水第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日三種脫水體液分布第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo退熱期水、鈉失衡等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉>失水血清鈉<135滲透壓<290失水>失鈉血清鈉

>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。口渴中樞↑，飲水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳?、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉

>150RBC、HB、HCT↓水、鈉失衡第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日CompanyLogo水、鈉失衡等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體

生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液

先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評(píng)估

一般資料生活習(xí)慣既往病史\治療\藥物史護(hù)理體檢生命體征變化各器官功能(神經(jīng)\血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測)

評(píng)估出入量情況輔助檢查心理\社會(huì)狀況第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷體液不足體液過多皮膚完整性受損的危險(xiǎn)受傷的危險(xiǎn)第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療定量：已喪失量+繼續(xù)喪失量+生理需要量

輕度脫水2-4%中度脫水4-6%重度脫水>6%大小便、汗液、皮膚蒸發(fā)、呼吸道失水、嘔吐、引流、滲液、體腔內(nèi)積液等。第1個(gè)10kgx100第2個(gè)10kgx50其余kgX20例：52kg病人，生理需要量為：10*100+10*50+32*20=2140ml第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間。

取決于脫水的量、速度和病人心肺等。先快后慢。水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日病情及療效觀察

生命體征神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測針對(duì)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日舉例：在炎熱的夏天，你已經(jīng)在室外玩了兩個(gè)小時(shí)藍(lán)球之后，感到很口渴,是否應(yīng)該喝大量開水,為什么？

男、20歲，60Kg，因反復(fù)嘔吐胃腸液3天，尿少，惡心，乏力，四肢厥冷。體檢：脈搏110次/分，血壓12/8Ppa(90/60mmHg)，唇干燥，眼窩下陷，皮膚彈性差，尿比重1.013,血清Na+135mmol/L,血球壓積為55vol%,Hb170g/L,已喪失量應(yīng)如何補(bǔ)？如何評(píng)估和護(hù)理

第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日二、鉀代謝異常【鉀的生理功能】參與細(xì)胞代謝和骨鹽的形成維持細(xì)胞外液的滲透壓影響酸堿平衡構(gòu)建膜的靜息電位和調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日機(jī)體鉀的分布機(jī)體每日需鉀3-4g90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)液[K+]

140－160mmo1／LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制（Pump－leakmechanism）細(xì)胞外液[K+]

4.2mmol/LK+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日2.腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過近曲小管和髓襻的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)

■腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)排泄特點(diǎn)：多吃多排，少吃少排、不吃也排第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

3．結(jié)腸排鉀【生理情況】飲食的鉀攝入體內(nèi)后約90％由腎排出，10％經(jīng)結(jié)腸排出，結(jié)腸上皮細(xì)胞以分泌方式向腸腔內(nèi)排K+（受醛固酮調(diào)控）【特殊情況】

腎小球?yàn)V過率GFR↓↓↓結(jié)腸分泌K+量達(dá)攝入量的1/3（成為機(jī)體重要排鉀途徑）第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<3.5mmol/L病因補(bǔ)入過多;排出↓;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解↑入量↓;喪失↑;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠\感覺異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現(xiàn)\心律失常肌無力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖\QT延長\QRS波增寬\PR延長T波低平,倒置\ST降低\QT延長\出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對(duì)抗心律失常;降低血清鉀.補(bǔ)鉀高鉀血癥與低鉀血癥第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日護(hù)理評(píng)估:

既往病史\生活史\藥物史現(xiàn)病史護(hù)理體檢和輔助檢查護(hù)理診斷:

活動(dòng)無耐力受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥鉀代謝異常的護(hù)理第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日鉀代謝異常的護(hù)理措施飲食護(hù)理病情觀察+血清K+監(jiān)測補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)安全護(hù)理健康教育

優(yōu)先口服靜脈滴入，濃度＜0.3%

總量<60-80mmol/d

見尿補(bǔ)鉀選擇粗大血管第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日作業(yè)題

病人XX，男性，54歲，體重50kg，急性腹痛、腹瀉2小時(shí)入院，入院前共解水樣便10次共計(jì)約2500毫升。入院時(shí)神智清楚，乏力，HR120次/分，BP92/64mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：K+2.9

mmol/LNa+142mmol/L.請(qǐng)問:病人為何種性質(zhì)脫水?病人補(bǔ)液量為多少?請(qǐng)安排以下補(bǔ)液計(jì)劃?

NS1500ml平衡液

1500ml5%GNS2000ml10%KCL100mlVitC3.0g第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)

適宜的酸堿度維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功能機(jī)體對(duì)酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿平衡的調(diào)節(jié)主要緩沖系統(tǒng)HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿平衡失調(diào)第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿平衡失調(diào)第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿平衡失調(diào)第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿平衡失調(diào)第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日

混合型酸堿失衡

代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒心肺復(fù)蘇

胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）

肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。

腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\HR↑BP↓\休克意識(shí)改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等實(shí)驗(yàn)檢查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸酸堿失衡的處理第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評(píng)估病史\護(hù)理體檢\病情觀察\實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥:第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日酸堿失衡的護(hù)理措施

生命體征病情觀察體位護(hù)理維持呼吸道通暢防止并發(fā)癥第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日電解質(zhì)\酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質(zhì):靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)：動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg。

動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg酸堿值（pH值）正常值為7.35～7.45。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值為93～99%碳酸氫根（HCO3-）正常值為22～28mmol/L堿剩余（BE）正常值為±3mmol/L。第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日血?dú)夥治鼋Y(jié)果分析？1．通過分析PaO2和SaO2(動(dòng)脈血氧飽和度)評(píng)估氧合情況

2．通過pH值、PaCO2和HCO3-評(píng)估酸情況3．確定主要的酸堿失衡4．評(píng)估機(jī)體代償反應(yīng)第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日案例分析1:男性20歲，重癥肺炎伴發(fā)熱3天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3－K+Na+Cl－

7.42560.3315133.5140107呼吸性堿中毒代謝性酸中毒第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日案例分析2:

女性，48歲，尿毒癥合并左心衰1月，加重1周，腹瀉2天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3-K+Na+

7.241010.28408.85.8144代謝性酸中毒高鉀血癥第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期日案例分析3:女性，25歲，哮喘持續(xù)狀態(tài)3天。

pHPaO2PiO2PaCO2HCO3-K+Na+Cl-

7.15500.28