后路胰十二指腸切除術(shù)

概念：后入路胰十二指腸切除術(shù)，即先切斷胰腺鉤突和腸系膜上動脈間的聯(lián)系，最后切斷胰腺。PessauxP,etal.AnnChir.2003;128(9):633-636.當(dāng)前第1頁\共有23頁\編于星期五\5點術(shù)前不能明確腫瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝動脈變異適應(yīng)癥當(dāng)前第2頁\共有23頁\編于星期五\5點準(zhǔn)確性

75%陰性預(yù)測值67%BaoPQ,etal.JGastrointestSurg.2008;12:10-16.目前仍有很多患者術(shù)前不能明確胰頭腫瘤是否侵犯SMA多排CT預(yù)測腫瘤侵犯SMA當(dāng)前第3頁\共有23頁\編于星期五\5點﹡carcinomaofthepancreatichead可疑胰頭癌侵犯腸系膜上血管﹡SMASMA當(dāng)前第4頁\共有23頁\編于星期五\5點

大約9.8%-21%的變異的右肝動脈發(fā)自腸系膜上動脈，走行在胰頭后或胰頭內(nèi)，沿膽管右后側(cè)上行入肝。ShuklaPJ,etal.AnnSurgOncol2010;17:186-193.變異的右肝動脈或副右肝動脈當(dāng)前第5頁\共有23頁\編于星期五\5點變異的右肝動脈或副右肝動脈ReplacedrightHep..ArterySMAPhilippeB,etal.Hepato-Bilio-PancreaticForum.2010,Sep.當(dāng)前第6頁\共有23頁\編于星期五\5點PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomyEarlySMADissectionXuYF,GongJP,etal.HBPDINT.2010;9(4):346-350.當(dāng)前第7頁\共有23頁\編于星期五\5點Techniques當(dāng)前第8頁\共有23頁\編于星期五\5點

-遠處臟器轉(zhuǎn)移-腹腔廣泛轉(zhuǎn)移-腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查：以下情況，放棄根治切除術(shù)腹主動脈-下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移當(dāng)前第9頁\共有23頁\編于星期五\5點游離胰頭十二指腸Kochermaneuver當(dāng)前第10頁\共有23頁\編于星期五\5點顯露腸系膜上動脈根部JürgenWeitz,etal.JAmCollSurg.2010;211(1):142-143.LRV﹡SMACeliac

Trunk﹡

SMA.當(dāng)前第11頁\共有23頁\編于星期五\5點分離腸系膜上動脈—懸吊法如果發(fā)現(xiàn)SMA被侵犯放棄根治切除術(shù)，改行姑息性手術(shù)當(dāng)前第12頁\共有23頁\編于星期五\5點從腸系膜上動脈根部沿其走形分離如腫瘤侵犯結(jié)腸腸系膜，需將受侵犯部分一并切除。如腫瘤侵犯中結(jié)腸動脈，需將其一并切除。結(jié)腸血供不足，需行右半結(jié)腸切除術(shù)。分離腸系膜上動脈當(dāng)前第13頁\共有23頁\編于星期五\5點清除SMA周圍淋巴組織及神經(jīng)叢SMASMA當(dāng)前第14頁\共有23頁\編于星期五\5點Removeen-bloc將胰頭及后腹膜胰腺周圍組織整塊切除最后切斷胰腺當(dāng)前第15頁\共有23頁\編于星期五\5點Removeen-blocretro-portallaminaPessauxP,etal.EurJSurgOncol.2009;35:1006-1010.SMA﹡

當(dāng)前第16頁\共有23頁\編于星期五\5點當(dāng)前第17頁\共有23頁\編于星期五\5點Discussion當(dāng)前第18頁\共有23頁\編于星期五\5點后入路早期發(fā)現(xiàn)腫瘤不能根治切除early!SMA-firstTechnique當(dāng)前第19頁\共有23頁\編于星期五\5點早期確定SMA是否受累對術(shù)前影像學(xué)判斷血管侵犯有疑問例，使外科醫(yī)生避免，因為胰頸已被切斷而不得不行姑息性手術(shù)的尷尬，而且姑息性手術(shù)后患者的遠期生存率差。RautCP,etal.AnnSurg2007;246:52-60.當(dāng)前第20頁\共有23頁\編于星期五\5點早期發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵犯TsengJF,etal.JGastrointestSurg.2004;8:935-950.

目前認為當(dāng)門靜脈受腫瘤侵犯時可以將其安全地切除，其長期生存率與靜脈未受腫瘤侵犯的患者相似。

盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，使得夾閉靜脈后切除吻合更容易，縮短了夾閉血管的時間。當(dāng)前第21頁\共有23頁\編于星期五\5點早期發(fā)現(xiàn)異位肝動脈

先解剖腸系膜上動脈，找出異位右肝動脈，避免在切斷鉤突系膜時造成異位右肝動脈的損傷，進而危及膽腸吻合口。PareshPetal.AmJSurg.2005;189:488-491.PessauxPetal.J.Gastrointest.Surg.2006;10:607-611.當(dāng)前第22頁\共有23頁\編于星期五\5點橫斷腺體時不易損傷脾血管