器質(zhì)性精神障礙(五制)

趙朋天津醫(yī)科大學(xué)

精神醫(yī)學(xué)教研室當(dāng)前第1頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)精神病學(xué)當(dāng)前第2頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)器質(zhì)性精神障礙當(dāng)前第3頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)傳統(tǒng)精神障礙分類(lèi)器質(zhì)性精神障礙(Organicpsychosis)：指腦部有明顯的病理改變引起的精神障礙,以及繼發(fā)于軀體疾病或中毒的腦功能紊亂所致的精神障礙。器質(zhì)性精神障礙是基礎(chǔ)疾患所伴發(fā)的部分癥狀表現(xiàn)。功能性精神性障礙(Functionalpsychosis)：指按當(dāng)前科學(xué)技術(shù)水平還未能發(fā)現(xiàn)腦部有明顯形態(tài)改變或肯定的生理、生化改變的精神疾患。功能性與器質(zhì)性的區(qū)分是人為的、相對(duì)的和有條件的。當(dāng)前第4頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)軀體疾病所致精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙應(yīng)激相關(guān)障礙神經(jīng)癥精神分裂癥心境障礙精神障礙的病因分類(lèi)生物學(xué)側(cè)面心理學(xué)側(cè)面社會(huì)學(xué)側(cè)面心因性障礙內(nèi)源性障礙器質(zhì)性障礙功能性障礙當(dāng)前第5頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)1.病變發(fā)展的速度、損害部位、廣泛程度：急性、廣泛損害→譫妄慢性、廣泛損害→癡呆前額葉、顳葉病變→人格改變邊緣系統(tǒng)損害→情緒障礙海馬、乳頭體或丘腦背內(nèi)側(cè)核損害→記憶障礙影響精神癥狀的因素：當(dāng)前第6頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)2.年齡：兒童大腦髓鞘發(fā)育不完全，病理影響易泛化。老年人大腦已有退化，易出現(xiàn)癡呆、譫妄。3.病前素質(zhì)、人格特征：病前軀體狀況較差者，加上新的病變，易出現(xiàn)譫妄等器質(zhì)性綜合征。病前焦慮、抑郁人格、易出現(xiàn)焦慮、抑郁；偏執(zhí)人格，易出現(xiàn)妄想。當(dāng)前第7頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)

★常見(jiàn)的器質(zhì)性綜合征：急性腦病綜合征（譫妄）慢性腦病綜合征（癡呆）遺忘綜合征（柯薩可夫綜合征）當(dāng)前第8頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)譫妄（急性腦病綜合征）譫妄（delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過(guò)性、廣泛性的認(rèn)知障礙，尤以意識(shí)障礙為主要特征。因急性起病，病程短暫、病變發(fā)展迅速，又稱為急性腦病綜合征（acutebrainsyndrome）。譫妄在病因?qū)W上無(wú)特異性，其特征是意識(shí)障礙與注意、知覺(jué)、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)性行為、情緒和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律的紊亂同時(shí)存在?；颊咧魂P(guān)注內(nèi)心的體驗(yàn)，因此對(duì)外界的變化只有不恒定的注意。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)流行病學(xué)：綜合醫(yī)院中最常見(jiàn)的精神障礙內(nèi)、外科住院病人：5-15%內(nèi)科ICU：15-25%外科ICU：18-30%老年病房：16-50%嚴(yán)重?zé)齻≡翰∪耍?0-30%心臟手術(shù)后：30%當(dāng)前第10頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)譫妄的成因：對(duì)大腦的需要（能量消耗）超過(guò)大腦的儲(chǔ)備時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)譫妄的癥狀。多見(jiàn)于老年人、兒童、伴發(fā)嚴(yán)重軀體疾病、有腦損傷史及酒藥依賴患者?？赡艽侔l(fā)譫妄的因素有：1.醫(yī)療用藥的中毒2.酒精與鎮(zhèn)靜藥物的撤藥3.代謝性疾病4.心血管疾病5.腦血管疾病6.感染7.腫瘤8.創(chuàng)傷9.癲癇當(dāng)前第11頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)譫妄的發(fā)病機(jī)制：大腦代謝水平的普遍降低是譫妄的發(fā)病基礎(chǔ)。特別是大腦葡萄糖代謝水平、耗氧水平及血流量的改變是譫妄的病理基礎(chǔ)。人血白蛋白水平下降是許多慢性疾病發(fā)生譫妄的重要致病因素，精神活性藥物或其他藥物的血清蛋白結(jié)合率下降可導(dǎo)致血清自由藥物濃度升高，繼而導(dǎo)致在治療劑量范圍的藥物毒性增加而誘發(fā)或加重譫妄。當(dāng)前第12頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)★譫妄的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：主要是意識(shí)清晰度下降和意識(shí)內(nèi)容改變感知覺(jué)障礙：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)思維障礙：思維不連貫，有時(shí)伴妄想記憶障礙：瞬時(shí)及短時(shí)記憶障礙，事后部分或全部遺忘定向障礙：時(shí)間、地點(diǎn)甚至人物定向障礙情感障礙：焦慮、抑郁、情感不穩(wěn)、恐懼精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制不自主運(yùn)動(dòng)：震顫、撲翼樣運(yùn)動(dòng)、多發(fā)性肌陣攣睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙一天內(nèi)病情波動(dòng)：晝輕夜重大多急性起病，突然發(fā)生，部分病人可有1-2天的前驅(qū)期，表現(xiàn)為怠倦、焦慮、恐懼、失眠、多夢(mèng)等。當(dāng)前第13頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)藍(lán)可兒案件再現(xiàn):女子失憶12小時(shí)舉止詭異年輕女孩小月在南京的一家賓館住了兩個(gè)晚上后，發(fā)現(xiàn)自己居然失憶了，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)十二小時(shí)。而且在她失憶的這段時(shí)間里，做出了一系列不可思議的詭異舉動(dòng)。監(jiān)控顯示，2013年12月8日11點(diǎn)，小月進(jìn)入賓館房間，之后就一直沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)，直到12月9日凌晨2點(diǎn)34分，小月突然獨(dú)自走出了房間……。這一段視頻畫(huà)面非常詭異，在近四分鐘的時(shí)間里，小月一直在空空蕩蕩的走廊里徘徊，行為非常怪異，似乎是想找什么東西，但是又漫無(wú)目標(biāo)，期間她還幾次想打開(kāi)賓館其它房間的門(mén)……然而，小月對(duì)此卻絲毫沒(méi)有印象。當(dāng)前第14頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)警方立即對(duì)小月的血液進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她的血液里存在大量的A藥物成分。A藥物是一種強(qiáng)力抗癲癇藥，如果超劑量服用，會(huì)使人精神錯(cuò)亂、嗜睡、語(yǔ)言不清、甚至產(chǎn)生幻覺(jué)。拿到檢測(cè)報(bào)告，警方基本可以確定，小月的失憶就是因?yàn)閿z入了這種藥物。小月告訴民警，在失憶前她的確喝過(guò)一瓶飲料，是同事王峰幫她買(mǎi)的。與此同時(shí)，小月的姐姐發(fā)現(xiàn)，小月的裙子上有奇怪的白斑，懷疑她曾經(jīng)遭到了性侵。至此，小月的同事王峰成了最大的嫌疑人，警方隨即將其傳喚，不過(guò)王峰至始至終都是“零口供”。在掌握了充分的證據(jù)之后，近日，王峰被警方以涉嫌強(qiáng)奸罪其刑拘。當(dāng)前第15頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)譫妄的病程和預(yù)后譫妄癥狀通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，典型的譫妄通常10－12天可完全恢復(fù)，但有時(shí)可超過(guò)1個(gè)月甚至持續(xù)達(dá)數(shù)月之久。與不伴有譫妄的住院患者相比，伴有譫妄的住院患者出院后社會(huì)功能水平下降更快，6個(gè)月后仍有持續(xù)的或進(jìn)行性的認(rèn)知功能損害，社區(qū)獨(dú)立生活的能力逐漸喪失。伴有譫妄的住院患者中，27％在出院后的頭6個(gè)月死亡，39％在出院后的第1年死亡。另外，譫妄還使得住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院期間病情加重。

當(dāng)前第16頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)譫妄的診斷根據(jù)典型的臨床癥狀做出診斷：1.急性起病2.意識(shí)障礙、定向障礙伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害3.智能檢查可顯示認(rèn)知功能損害4.根據(jù)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確病因△在對(duì)患者進(jìn)行臨床評(píng)估時(shí)應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)護(hù)而不使用干預(yù)用藥。當(dāng)前第17頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)譫妄的治療1.病因治療：治療的首要目的是識(shí)別并糾正作為譫妄成因的醫(yī)療問(wèn)題。2.支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，充分的護(hù)理和適當(dāng)?shù)沫h(huán)境控制。3.對(duì)癥治療：藥物治療指征——嚴(yán)重的行為紊亂和主訴的痛苦。當(dāng)前第18頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)MajordementiasubtypesAlzheimer’sDisease(60%)VascularDementia(20%)DementiawithLewyBodies(15%)Other(5%)當(dāng)前第19頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)阿爾茨海默病阿爾茨海默?。ˋlzheimer’sdisease,AD）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性退行性變性疾病，主要臨床相為癡呆綜合征。本病起病徐緩，病程呈進(jìn)行性，病因迄今未明，在老年前期和老年期癡呆中較多見(jiàn)。當(dāng)前第20頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)Dr.AloisAlzheimer（1864-1915）當(dāng)前第21頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)流行病學(xué)患病率隨年齡增加而增加。Evans等報(bào)道（1989）65-74歲患病率為3%；75-84歲為19%；超過(guò)85歲為47%65歲以上人群中，癡呆的患病率為4-6%，其中半數(shù)以上為AD女性比男性多見(jiàn)，約2-3：1發(fā)病年齡：40歲以前發(fā)病者少見(jiàn)，60歲以后發(fā)病率增加陽(yáng)性家族史、頭部外傷、低教育水平等因素可能與AD的發(fā)生有關(guān)當(dāng)前第22頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)

病理解剖檢查可見(jiàn)大腦半球皮質(zhì)彌漫性萎縮，腦回皺縮，腦溝增寬，尤以顳、頂葉和前額葉最明顯。組織學(xué)檢查存在大量神經(jīng)元缺失，皮質(zhì)突觸顯著減少，其中特征性病理改變?yōu)椋荷窠?jīng)細(xì)胞內(nèi)由雙股螺旋微絲構(gòu)成神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）；以淀粉樣蛋白為核心形成細(xì)胞外老年斑（SPs）；神經(jīng)元顆?？张葑冃约把鼙诘矸蹣拥鞍鬃冃?。當(dāng)前第24頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)PATHOGENESISNormalADAdaptedfrom:TerryRD.etal.:Alzheimer’sDisease,NewYork,RavenPressLtd:;179-196,1994Atrophyofbrain當(dāng)前第25頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)Reagan’sBrain當(dāng)前第26頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)PATHOGENESISSenilePlaques當(dāng)前第28頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)PATHOGENESISNeurofibrillaryTangles

當(dāng)前第29頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)可能的病因及發(fā)病假說(shuō)及發(fā)病機(jī)制有：1.遺傳因素：AD有一定家族聚集性2.淀粉樣蛋白沉積：β-淀粉樣蛋白由細(xì)胞分泌，在細(xì)胞基質(zhì)沉淀聚積之后則有很強(qiáng)的神經(jīng)毒性，是AD腦SP周邊神經(jīng)元變性和死亡的主要原因3.tau蛋白異常修飾學(xué)說(shuō)：tau蛋白異常磷酸化是NFT產(chǎn)生的主要原因4.中樞神經(jīng)遞質(zhì)：AD的核心癥狀——記憶喪失是由于乙酰膽堿缺失當(dāng)前第30頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)★臨床表現(xiàn)

AD起病隱襲，多見(jiàn)于60歲以上老人。其典型的臨床相為皮質(zhì)型癡呆綜合征。（一）認(rèn)知功能障礙1.記憶障礙2.視空間和定向障礙3.言語(yǔ)障礙4.失認(rèn)和失用5.智力障礙（二）人格改變（三）精神行為癥狀：妄想、幻覺(jué)、身份識(shí)別障礙、抑郁心境、焦慮當(dāng)前第31頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)第一期（早期）：1-3年，以近記憶障礙、學(xué)習(xí)新知識(shí)能力低下、視空間定向障礙、缺乏主動(dòng)性，生活自理或部分自理-CT/MRI：正常-EEG：正常第二期（中期）：2-10年，智能與人格改變?nèi)找婷黠@，出現(xiàn)皮質(zhì)受損癥狀，如失語(yǔ)、失用和失認(rèn)，也可出現(xiàn)幻覺(jué)和妄想。神經(jīng)系統(tǒng)可有肌張力增高等錐體外系癥狀。生活部分自理或不能自理-CT/MRI：正常或腦室擴(kuò)大，腦溝增寬-EEG：背景節(jié)律緩慢第三期（后期）：8-12年，呈明顯癡呆狀態(tài)，生活完全不能自理，有明顯肌強(qiáng)直、震顫和強(qiáng)握、摸索反射，大小便失禁，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作-CT/MRI：腦室擴(kuò)大，腦溝增寬-EEG：彌漫性慢波預(yù)后不良，部分進(jìn)展較快，最終常因營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥或衰竭死亡

臨床表現(xiàn)分期與預(yù)后當(dāng)前第33頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)診斷與鑒別診斷診斷：癥狀為主，“金”標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷。心理測(cè)查是評(píng)價(jià)有無(wú)癡呆及嚴(yán)重程度的重要手段。影像學(xué)技術(shù)（CT和MRI）是診斷的重要工具。首選檢查方法為MRI。CT顯示顳葉萎縮對(duì)AD頗具診斷意義。MRI檢查可見(jiàn)海馬透明區(qū)擴(kuò)大。海馬體積定量分析可用于區(qū)分正常與輕微認(rèn)知功能損害，有利于早期AD的診斷。鑒別診斷：1.年齡相關(guān)記憶障礙2.血管性癡呆3.正常壓力腦積水4.麻痹性癡呆當(dāng)前第34頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)治療與康復(fù)治療原則：治療行為方面的癥狀，改善AD認(rèn)知功能，減低疾病的進(jìn)展速度，延緩疾病的發(fā)生。（一）改善認(rèn)知功能的藥物治療：改善認(rèn)知功能，延緩疾病進(jìn)展。主要為膽堿酯酶抑制劑（AChEI）。1.石杉?jí)A甲2.多奈哌齊3.重酒石酸卡巴拉?。ǘ?duì)癥治療1.抗焦慮藥2.抗抑郁藥3.抗精神病藥（三）康復(fù)保健當(dāng)前第35頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)血管性癡呆

VD是腦血管病的結(jié)局，病程的進(jìn)展呈現(xiàn)明顯的階梯性、波動(dòng)性，有時(shí)可在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于穩(wěn)定階段。VD是老年期癡呆第二個(gè)常見(jiàn)原因。其病因是由于腦血管病變（包括出血性和缺血性）引起的腦組織血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦機(jī)能衰退。除了腦血流量降低的程度與癡呆的嚴(yán)重程度呈正比外，腦血管病變的部位與癡呆的發(fā)生也有重要的關(guān)系。當(dāng)前第36頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)臨床表現(xiàn)早期癥狀：潛伏期較長(zhǎng)，一般不易早期發(fā)現(xiàn)。早期癥狀以情緒不穩(wěn)定及各種軀體不適癥狀為主，即腦衰弱綜合征。局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：假性球麻痹、構(gòu)音障礙、吞咽困難、中樞性面肌麻痹、偏癱、失語(yǔ)、失用或失認(rèn)、癲癇大發(fā)作及尿失禁等。限局性癡呆：雖然出現(xiàn)記憶障礙，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)自知力存在。病理性贅述、人格相對(duì)完好。當(dāng)前第37頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)診斷與治療診斷要點(diǎn)：診斷的前提是存在癡呆、認(rèn)知功能的損害往往不平均，故可能有記憶喪失、智能損害及局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征。自知力和判斷力可持續(xù)較好。治療原則：改善血流、預(yù)防再發(fā)腦梗死、促進(jìn)大腦代謝，以阻止疾病進(jìn)展、改善和緩解癥狀。當(dāng)前第38頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)軀體疾病所致精神障礙（mentaldisorderstoageneralmedicaldisease）又稱體因性精神病或癥狀性精神?。╯ymptomaticpsychosis），是指各種軀體疾病，如軀體感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌障礙、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病等影響腦功能所致的精神障礙。是原發(fā)于軀體疾病的全部癥狀的一個(gè)組成部分。臨床主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、遺忘綜合征、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感癥狀、腦衰弱癥狀群等。當(dāng)前第39頁(yè)\共有47頁(yè)\編于星期四\16點(diǎn)通常情況下，軀體疾病所致精神障礙應(yīng)具有如下臨床特征：1.精神病性癥狀群源于軀體疾病，而且一般在軀體疾病的急性階段或嚴(yán)重時(shí)期出現(xiàn)。2.精神病性癥狀隨原發(fā)軀體疾病而消長(zhǎng)。3.精神病癥狀常有共同的臨床特點(diǎn)，如疾病初期和恢復(fù)期常出現(xiàn)腦衰弱綜合征，在急性期出現(xiàn)急性腦病綜合征，在嚴(yán)重軀體疾病之后或治療不當(dāng)影響腦功能時(shí)可出現(xiàn)慢性腦病綜合征。