兒童膿毒性休克診治進展病歷

兒童膿毒性休克診治進展病歷演示文稿當前第1頁\共有41頁\編于星期五\17點優(yōu)選兒童膿毒性休克診治進展病歷當前第2頁\共有41頁\編于星期五\17點內(nèi)容一、膿毒癥的定義二、膿毒性休克的診斷三、膿毒性休克的治療四、病例分析當前第3頁\共有41頁\編于星期五\17點概況2005年首次公布的“國際兒科膿毒癥的專家共識”已得到全世界兒科界廣泛認可。2006年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組專家制定的”兒科膿毒性休克診斷治療推薦方案”對國內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義。2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”的國際指南中加入了血流動力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標，使膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性。當前第4頁\共有41頁\編于星期五\17點基于國際指南，2014年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組結(jié)合國內(nèi)外兒童膿毒癥診治進展，對我國兒科膿毒性休克診治推薦方案進行部分修訂，經(jīng)過多次專家討論會，并征求了兒科重癥醫(yī)學(xué)資深專家的意見和建議，提出更新的專家共識。當前第5頁\共有41頁\編于星期五\17點全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是指機體遭受各種打擊后（包括感染或非感染性的），所產(chǎn)生失控性全身炎癥反應(yīng)，其臨床表現(xiàn)具備以下兩項或兩項以下者即可診斷（其中至少1條是體溫或白細胞）：（1）體溫>38.5oC或<36oC（2）心率大于各年齡組正常平均值兩個標準差（3）呼吸頻率＞各年齡組正常平均值兩個標準差或需機械通氣（4）血白細胞>12x109/L（5歲以下＞15x109/L）或<4x109/L，或桿狀核細胞>10%（5歲以下＞15%）。注：不適用于新生兒當前第6頁\共有41頁\編于星期五\17點SIRS的臨床診斷標準

年齡體溫oC心率次/分呼吸次/分白細胞計數(shù)109和分類>5天>38或<35.5>190>60>35或<4或桿狀核>30%<1月>38或<35.5>190>60>20或<4或桿狀核>25%1~12月>38.5或<36>160>45>15或<4或桿狀核>20%1~2歲>39或<36>140>40>15或<4或桿狀核>15%2~5歲>39或<36>130>35>15或<4或桿狀核>15%5~12歲>38.7或<36>120>30>12或<4或桿狀核>10%12~15歲>38.5或<36>100>25>12或<4或桿狀核>10%>15歲>38或<36>90>20>12或<4或桿狀核>10%

當前第7頁\共有41頁\編于星期五\17點一、定義膿毒癥（sepsis）是指感染（可疑或證實）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。嚴重膿毒癥（severesepsis）是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注。膿毒性休克（septicshock）是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要是分布異常休克，在兒童常同時伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。當前第8頁\共有41頁\編于星期五\17點當前第9頁\共有41頁\編于星期五\17點二、膿毒癥的診斷膿毒癥、嚴重膿毒癥及膿毒性休克是機體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴重程度變化的動態(tài)過程，其實質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。當前第10頁\共有41頁\編于星期五\17點（一）膿毒性休克診斷膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即診斷膿毒性休克，表現(xiàn)為：1.低血壓（血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下。或2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍（多巴胺>5μg/kg.min）或任何治療劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素?；?.具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：當前第11頁\共有41頁\編于星期五\17點組織低灌注的表現(xiàn)（1）心率、脈搏變化：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。低體溫者可以無心動過速。（2）皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。（3）毛細血管再充盈時間（CRT）：延長（>3s）（需除外環(huán)境溫度影響），暖休克時CRT可以正常。（4）意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥。（5）少尿：液體復(fù)蘇后仍尿量<0.5ml/（kg·h），持續(xù)至少2h（6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素等），動脈血乳酸>2mmol/L。當前第12頁\共有41頁\編于星期五\17點（二）膿毒性休克分期1.代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。

2.失代償期代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進展為失代償期。不同年齡低血壓標準參考表。當前第13頁\共有41頁\編于星期五\17點兒童血壓低值標準（收縮壓）＜1月60mmHg1月-1歲70mmHg1-10歲70+2×年齡mmHg＞10歲90mmHg

當前第14頁\共有41頁\編于星期五\17點（三）休克分型1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，CRT延長。休克早期血壓可正常，晚期血壓降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。當前第15頁\共有41頁\編于星期五\17點高動力型休克和低動力型休克的比較高動力型休克(暖休克）低動力型休克（冷休克）血壓降低，脈壓差增大降低，脈壓差縮小循環(huán)血量正常減少中心靜脈壓正?；蚱咂托妮敵隽空；蚱邷p少外周血管阻力降低升高皮膚顏色潮紅發(fā)紺蒼白發(fā)紺皮膚溫度溫暖濕冷濕冷尿量減少少尿或無尿動靜脈氧差縮小不定發(fā)病機制以腎上腺素能β受體興奮為主,動靜脈吻合支開放,毛細血管灌注減少以腎上腺素能α受體興奮為主,小動脈微動脈收縮,微循環(huán)缺血當前第16頁\共有41頁\編于星期五\17點三、治療（一）初期復(fù)蘇治療達到理想目標一旦診斷膿毒性休克，在第一個6小時內(nèi)治療目標：血壓正常（同等年齡）心率下降，脈搏正常且外周和中央搏動無差異肢端溫暖CRT2s尿量1ml/(kg·h)意識狀態(tài)正常血乳酸至正常水平當前第17頁\共有41頁\編于星期五\17點PICU要求更高進一步監(jiān)測如下指標并達標：中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO2)70%當前第18頁\共有41頁\編于星期五\17點（二）呼吸、循環(huán)支持

ABC治療法則：開放氣道（A）、提供氧氣（B）、改善循環(huán)（C）。

1.呼吸支持：確保氣道暢通（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（B）。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無效，則予以無創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機械通氣。確保組織氧供。在插管前，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如果膿毒性休克對液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注沒有反應(yīng)者應(yīng)盡早機械通氣治療。當前第19頁\共有41頁\編于星期五\17點2.循環(huán)支持（1）前負荷：通過液體復(fù)蘇達到最佳心臟容量負荷。（2）心肌收縮力：應(yīng)用正性肌力藥以增強心肌收縮力（3）后負荷：應(yīng)用血管活性藥物以調(diào)節(jié)適后負荷：適宜的心臟壓力負荷。最終達到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。當前第20頁\共有41頁\編于星期五\17點SystemicVascularResistance外周阻力Fluidvolume

液體容量AfterloadPreloadCO＋液體復(fù)蘇－利尿＋正性心肌肌力藥物－負性心肌肌力藥物＋血管收縮藥物－血管擴張藥物血流動力學(xué)（大循環(huán)維持血壓）當前第21頁\共有41頁\編于星期五\17點血液動力學(xué)（微循環(huán)改善組織灌注）氧輸送（DO2）=動脈血氧含量×心輸出量(CO)×10動脈血氧含量（CaO2）=1.36×血紅蛋白（Hb)×動脈血氧飽和度(SaO2)

氧輸送(DO2)=1.36×Hb×SaO2×CO×10

當前第22頁\共有41頁\編于星期五\17點（1）液體治療①第1小時快速輸液：首劑首選等滲晶體液（常用0.9%氯化鈉）20ml/kg，5-10min靜注。然后評估體循環(huán)灌注改善情況（意識、心率脈搏、皮膚、CRT、尿量、血壓等）。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10-20ml/kg，并適當減慢輸注速度，1小時內(nèi)液體總量可達40-60ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次晶體液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min內(nèi)輸入。當前第23頁\共有41頁\編于星期五\17點液體治療

液體復(fù)蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音（容量負荷過度）則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時監(jiān)測CVP數(shù)值的動態(tài)變化，當液體復(fù)蘇后CVP升高不超過2mmHg時，提示心臟對容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機體不能耐受快速補液。也可采用NICOM做被動抬腿試驗評估患兒的容量反應(yīng)。第1小時液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正。當前第24頁\共有41頁\編于星期五\17點液體治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷和需要腎替代治療增加的風(fēng)險。液體復(fù)蘇時血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路（2條靜脈），如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。當前第25頁\共有41頁\編于星期五\17點液體治療②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1/2-2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整，6-8小時內(nèi)輸液速度5-10ml/kg.h。維持液用1/3張，24小時內(nèi)輸液速度2-4ml/kg.h，24小時后根據(jù)情況進行調(diào)整。前三天液體盡量保持平衡，最大的正平衡不能超過20ml/kg。當前第26頁\共有41頁\編于星期五\17點液體治療在液體治療和保證通氣前提下，血氣分析結(jié)果pH＜7.15可給予碳酸氫鈉糾酸。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充膠體液,如白蛋白或血漿等。一般在擴容時，2-3次晶體后如不能改善，用1次膠體液。當前第27頁\共有41頁\編于星期五\17點（2）血管活性藥物

經(jīng)液體復(fù)蘇后1-2次后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量基本充足和心臟節(jié)律穩(wěn)定的低血壓和組織低灌注患兒。多巴胺對心血管作用與劑量相關(guān)。中劑量5-9ug/kg.min增加心肌收縮力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。大劑量10-20ug/kg.min

使血管收縮血壓增加，用于血壓降低的冷休克（低排低阻）。根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過20ug/kg.min

當前第28頁\共有41頁\編于星期五\17點血管活性藥物②多巴酚丁胺：正性肌力作用，劑量5-20ug/kg.min，用于心輸出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。③腎上腺素：

β-受體作用，正性肌力作用。

α-受體作用，用于多巴胺抵抗冷休克。當前第29頁\共有41頁\編于星期五\17點血管活性藥物④去甲腎上腺素：暖休克時首選去甲腎上腺素，輸注劑量，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，具有增加心肌收縮力和擴血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载摵闪?5-50μg/kg(>10min,IV)，然后維持量0.25-1.0μg/kgmin靜脈輸注。當前第30頁\共有41頁\編于星期五\17點血管活性藥物

⑥硝普納：當血流動力學(xué)監(jiān)測提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普納0.5-8ug/kg.min，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。當前第31頁\共有41頁\編于星期五\17點（三）積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1小時內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其它感染源培養(yǎng)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原（PCT）動態(tài)檢測有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補、感染裝置去除等措施。當前第32頁\共有41頁\編于星期五\17點（四）腎上腺皮質(zhì)激素對液體復(fù)蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克、或有暴發(fā)性紫癜、慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。氫化考的松，應(yīng)急劑量40-50mg/kg.d，1天后維持劑量3-5mg/kg.d，靜脈輸注。也可應(yīng)用甲潑尼龍2-4mg/kg.d，分2-3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。當前第33頁\共有41頁\編于星期五\17點（五）控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過180mg/dl(10mmol/L),可予以胰島素靜脈輸注,劑量，血糖控制目標值180mg/dl。胰島素治療過程中需嚴密監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每1-2小時監(jiān)測血糖1次，達到穩(wěn)定后4h監(jiān)測1次。小嬰兒由于糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖2-4ml/kg靜脈輸注，嬰兒葡萄糖輸注速率可控制在4-6mg/kg.min。當前第34頁\共有41頁\編于星期五\17點（六）連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致急性腎損傷(AKI)或急性腎衰。下列情況行連續(xù)血液凈化治療（CBP）：①AKIII期②膿毒癥至少合并一個器官功能不全時③休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。當前第35頁\共有41頁\編于星期五\17點（七）抗凝治療膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。對高?；純嚎蓱?yīng)用普通肝素（5-10u/kg.h）或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾?。ò◤浬⑿匝軆?nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜）時，給予新鮮冰凍血漿治療。當前第36頁\共有41頁\編于星期五\17點（八）體外膜肺（ECMO）對于難治性