彌漫性軸索損傷

彌漫性軸索損傷當前第1頁\共有28頁\編于星期五\8點是一種原發(fā)性腦損傷。只發(fā)生于頭部成角和/或旋轉(zhuǎn)加（減）速過程中不必有任何物體打擊頭部或頭部撞擊任何物體當前第2頁\共有28頁\編于星期五\8點腦內(nèi)各組織質(zhì)量不同，運動的加速度和慣性不同周圍腦組織與中央腦組織之間產(chǎn)生相對運動腦組織內(nèi)產(chǎn)生剪切力和牽張力軸索的剪切傷或牽拉傷。當前第3頁\共有28頁\編于星期五\8點軸索損傷嚴重程度及分布范圍相關(guān)因素：加（減）速度的大小持續(xù)時間頭部運動的方向有密切的關(guān)系。加（減）速度小、持續(xù)時間長（10-20ms）的加/減速運動容易產(chǎn)生DAI。不同旋轉(zhuǎn)方向造成的DAI輕重不同。當前第4頁\共有28頁\編于星期五\8點臨床的實際情況與DAI的生物力學原理相吻合。DAI常見于交通事故傷中。臨床和病理研究發(fā)現(xiàn)DAI較少合并顱骨骨折，與腦挫裂傷多伴有顱骨骨折形成鮮明對照，說明兩者的致傷機制不同。當前第5頁\共有28頁\編于星期五\8點廣泛的軸索損害：累計大腦、腦干和小腦的白質(zhì)和大腦深部核質(zhì)，包括中線旁皮質(zhì)下白質(zhì)、胼胝體、穹窿柱、內(nèi)囊、基底節(jié)及丘腦、齒狀核背側(cè)小腦葉、皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)丘腦束、內(nèi)側(cè)縱束等。胼胝體局限性出血灶：病變多位于中線一側(cè)，常見于胼胝體下部，室間隔可受累甚至斷裂。上腦干背外側(cè)局限性出血灶：病變位于中腦和橋腦上部，單側(cè)或雙側(cè)，常常累計小腦上角。當前第6頁\共有28頁\編于星期五\8點主要見于交通事故傷，墜落傷少見一般無中間清醒期顱骨骨折發(fā)生率低一般無顱內(nèi)壓增高較少合并腦表面挫裂傷和常見的顱內(nèi)血腫，可有深部灰質(zhì)小血腫。當前第7頁\共有28頁\編于星期五\8點傷后立即陷入持續(xù)性昏迷去大腦強直或去皮質(zhì)強直瞳孔不等大，或雙側(cè)散大，但與腦疝無關(guān)高血壓、多汗、高熱，呼吸心率增快持續(xù)植物生存狀態(tài)當前第8頁\共有28頁\編于星期五\8點影像學檢查CT表現(xiàn)：CT表現(xiàn)與臨床病情輕重相關(guān)性不高大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶，直徑<2mm胼胝體出血腦室內(nèi)出血第三腦室周圍小出血灶，直徑<2mm腦干出血急性期合并腦腫脹，蛛網(wǎng)膜下腔出血后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴大當前第9頁\共有28頁\編于星期五\8點MRI表現(xiàn)：非出血灶：T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、小腦和腦干背側(cè)圓形、橢圓形或線條狀高信號影，T1相呈等或低信號，T2優(yōu)于T1出血灶：傷后4天內(nèi)，T2相顯示大腦白質(zhì)、胼胝體、腦干背側(cè)低信號影，4天后在T1相上顯示高信號影，T1優(yōu)于T2相后期彌漫性腦萎縮，腦室代償性擴大當前第10頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第11頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第12頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第13頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第14頁\共有28頁\編于星期五\8點實驗室檢查NFs參與構(gòu)成神經(jīng)元細胞骨架成分，主要在軸索表達。傷后鈣調(diào)蛋白酶激活，NF降解增多，其降解產(chǎn)物能夠在腦脊液即血液中檢測到。Tau蛋白也是神經(jīng)元的一種細胞骨架成分，參與構(gòu)成軸索微管束的形成并在順行性軸漿運輸中發(fā)揮作用，軸索損傷后，tau蛋白被分解成多肽。DAI患者腦脊液中tau蛋白多肽在傷后1h可增加500-1000倍。當前第15頁\共有28頁\編于星期五\8點病理根據(jù)患者存活時間的不同病理表現(xiàn)亦不同：①短期（幾天）存活病人，在大腦半球、小腦和腦干的白質(zhì)可見到大量的軸索收縮球（Axomalretractionball，ARB）是診斷DAI的病理形態(tài)學依據(jù)。一般HE染色及銀染即可看到。②中期（幾天至幾周）存活病人用甲酚紫染色，在同一部位可見成簇的小膠質(zhì)細胞（Microgliaclusters）。③長期（幾個月）存活病人用Marchi制劑染色，在大腦半球，腦干和脊髓長傳導(dǎo)束可見到神經(jīng)纖維的非特異性退行性變（Wallerian型）。并導(dǎo)致腦萎縮。當前第16頁\共有28頁\編于星期五\8點外傷后會導(dǎo)致軸索內(nèi)的軸漿流動障礙，使軸索局部腫脹，呈遠端軸索與神經(jīng)胞體聯(lián)系中斷，并發(fā)生退變，但軸索的解剖形態(tài)早期可保存。隨著軸索腫脹的加重，軸索斷裂軸漿外溢，另外，由于外力致使軸索受到牽拉，軸索的鈣通道受到破壞，通透性增加，致鈣離子內(nèi)流，使神經(jīng)絲溶解或斷裂，細胞結(jié)構(gòu)崩解導(dǎo)致軸索腫脹，最終形成ARB。當前第17頁\共有28頁\編于星期五\8點1、經(jīng)典學說：認為不同傷情顱腦外傷瞬時產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力撕斷腦神經(jīng)元，使神經(jīng)元軸索回縮，軸漿聚積成球狀，軸索反應(yīng)性腫脹，形成軸索回縮球。但近十年來大量顱腦傷實驗研究結(jié)果并不支持經(jīng)典學說，其主要證據(jù)包括：①實驗性顱腦傷后立即做病理學檢查未發(fā)現(xiàn)軸索撕裂和中斷；②嚴重顱腦傷后數(shù)小時軸索回縮球形成時，軸索髓鞘通常保持完整；③顱腦傷后嚴重腦挫裂傷部位（最大剪應(yīng)力和張力部位），與軸索損傷部位不一致，提示顱腦傷時剪應(yīng)力和張力不是造成彌漫性軸索損傷的根本原因。當前第18頁\共有28頁\編于星期五\8點2、沃勒變性（Waller’sdegeneration）學說：顱腦外傷瞬時產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力會導(dǎo)致軸漿流動障礙，軸索局部腫脹。軸索局部腫脹的近端仍與神經(jīng)元細胞保持整體聯(lián)系，而其遠端與神經(jīng)元細胞體中斷聯(lián)系，發(fā)生沃勒變性；此時軸索髓鞘仍保持完整，隨后軸索局部腫脹的遠端與近端軸索及神經(jīng)元細胞體分離；此時神經(jīng)元細胞體內(nèi)產(chǎn)生的軸漿成分流至軸索腫脹分離部位再返流至細胞體，從而進一步加重軸索局部腫脹，繼而形成軸索回縮球。軸索回縮球形成通常需要6～24h，傷情越重，軸索回縮球形成時間越短。當前第19頁\共有28頁\編于星期五\8點3、鈣離子學說：在正常生理情況下，神經(jīng)細胞外鈣離子不能通過軸索膜進入軸索軸內(nèi)。顱腦外傷瞬時產(chǎn)生剪應(yīng)力和張力會導(dǎo)致軸索膜牽拉使軸索膜通透性增加。細胞外鈣離子流入軸索內(nèi)，軸索內(nèi)鈣離子濃度明顯升高，繼而激活中性蛋白酶使核溶解、細胞結(jié)構(gòu)崩解、軸索運轉(zhuǎn)中斷、軸索腫脹以及軸索回縮球形成。支持鈣離子學說的主要依據(jù)：①腦外傷后軸索膜通透性增加，細胞外大分子物質(zhì)如辣根過氧化物酶能透過軸索膜進入軸索內(nèi)，細胞外鈣離子更易通過軸索膜進入軸索內(nèi)；②軸索損傷時鈣離子能激活中性蛋白酶，造成神經(jīng)核絲變性分解；③顱腦損傷后腦組織細胞外鈣含量明顯降低，細胞內(nèi)含量明顯升高；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)直接注入鈣離子完全可以解釋顱腦傷后彌漫性軸索損傷的發(fā)病機理，如采用電鉸超微結(jié)構(gòu)檢查，發(fā)現(xiàn)實驗性腦外傷早期并無神經(jīng)核絲分解現(xiàn)象。當前第20頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第21頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第22頁\共有28頁\編于星期五\8點診斷1、有明確外傷史，尤其是車禍傷；2、傷后持續(xù)長時間昏迷（>6小時）；3、頭顱CT、MRI有DAI的影像學依據(jù)；4、ICP與病情嚴重程度不符；5、臨床狀況差，而頭顱CT未見明顯結(jié)構(gòu)異常，或顱內(nèi)病變不能解釋臨床癥狀；6、創(chuàng)傷后晚期彌漫性腦萎縮；7、尸檢可見DAI病理改變。當前第23頁\共有28頁\編于星期五\8點病理分級Ⅰ級只有廣泛的軸索損害—輕型DAIⅡ級Ⅰ級+胼胝體局限性出血灶—中型DAIⅢ級Ⅱ級+上腦干背外側(cè)局限性出血灶—重型DAi當前第24頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第25頁\共有28頁\編于星期五\8點當前第26頁\共有28頁\編于星期五\8點傳統(tǒng)綜合方式。采用過度換氣、低溫、吸氧、巴比妥藥物、脫水、腦疝危象時行減壓手術(shù)，并發(fā)癥防治及腦功能恢復(fù)藥物的應(yīng)用等當前第27頁\共有28頁\編于星期五\8點GM1：對神經(jīng)細胞膜有保護作用，并能促進軸突生長鎂離子：是天然的鈣離子受體拮抗劑，能有效的減少鈣離子內(nèi)流而無