第十一章胸腔積液4

胸腔積液第十一章第一節(jié)Pleuraleffusion當前第1頁\共有46頁\編于星期五\23點正常胸液：正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，每24小時有500—1000ml的液體形成與吸收。處于動態(tài)平衡。正常胸液的作用：在呼吸運動時起潤滑作用。如何產(chǎn)生？如何吸收？2當前第2頁\共有46頁\編于星期五\23點胸水循環(huán)舊機制（兔子胸膜模型）壁層胸膜厚于臟層胸膜大多數(shù)發(fā)病機制是基于動物實驗體循環(huán)肺循環(huán)高壓低壓-1cmH2O當前第3頁\共有46頁\編于星期五\23點臟層胸膜厚于壁層胸膜stomas當前第4頁\共有46頁\編于星期五\23點1.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生2.液體主要由壁層淋巴微孔吸收3.臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小stomas5當前第5頁\共有46頁\編于星期五\23點胸腔積液定義由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(Pleuraleffusion，簡稱胸液)。6當前第6頁\共有46頁\編于星期五\23點病因(etiology)一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。二、胸膜毛細血管通透性增加如胸膜炎癥（結核病、肺炎）、結締組織病、胸膜腫瘤。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5+5+40-34=16cmH2O7當前第7頁\共有46頁\編于星期五\23點三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。四、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。五、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。5+5+30-24=16cmH2O8當前第8頁\共有46頁\編于星期五\23點當前第9頁\共有46頁\編于星期五\23點1、由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，故此胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。2、胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結果。一病多因。注意點：1、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜毛細血管通透性增加3、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低4、損傷5、壁層胸膜淋巴引流障礙10當前第10頁\共有46頁\編于星期五\23點臨床表現(xiàn)積液量不同,臨床表現(xiàn)不同病因不同，其癥狀有所差別咳嗽胸痛呼吸困難癥狀癥狀是變化的,積液量增多后，兩層胸膜隔開，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加??；速度量性質(zhì)基礎病變癥狀11當前第11頁\共有46頁\編于星期五\23點臨床表現(xiàn)體征局部叩診濁音，呼吸音減低。大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄量部位動度當前第12頁\共有46頁\編于星期五\23點[實驗室檢查]胸腔穿刺抽出積液作下列檢查，對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關重要。一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。13當前第13頁\共有46頁\編于星期五\23點二、細胞cell1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞。2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細胞及間皮細胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。4、膿胸：WBC常多達10000x106/L。6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細胞，注意:間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞。中性粒增多提示急性炎癥;淋巴細胞為主為結核或腫瘤;嗜酸粒細胞增多時示寄生蟲感染或結締組織病。14當前第14頁\共有46頁\編于星期五\23點三、pH結核性胸液pH常＜7.30；pH＜7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；若pH＞7.40，應考慮惡性胸液。pH對感染的鑒別診斷價值高于葡萄糖四、病原體胸液涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結核性胸膜炎胸液沉淀后作結核菌培養(yǎng)，陽性率僅20％，巧克力色膿液應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。五、蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018(每加減蛋白lg，使比重增減0.003)。漏出液蛋白含量較低(＜30g/L)，以白蛋白為主，粘蛋白試驗(Rivalta試驗)陰性。15當前第15頁\共有46頁\編于星期五\23點六、類脂乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高(＞1.24mmol/L)，呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導管破裂時?！叭槊訕印被蚰懝檀夹孕匾?膽固醇＞5.18mmol/L)，與陳舊性積液膽固醇積聚有關，可見于陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸液或肝硬化、類風濕關節(jié)炎等。16當前第16頁\共有46頁\編于星期五\23點七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，隨血葡萄糖的升降而改變。測定胸液葡萄糖含量有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結核性、惡性、類風濕關節(jié)炎性及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.35mmol/L。1.若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，可使葡萄糖含量較低。2.微生物消耗葡萄糖3.膠體滲透壓于晶體滲透壓平衡17當前第17頁\共有46頁\編于星期五\23點八、酶胸液乳酸脫氫酶(LDH)含量增高，胸液LDH活性可反映胸膜炎癥的程度，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH＞500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染。胸液淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。腺苷脫氨酶(ADA)在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結核性胸膜炎時，因細胞免疫受刺激，T淋巴細胞明顯增多，故胸液中ADA可高于45U/L。其診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。但HIV結核性胸膜炎不增高。18當前第18頁\共有46頁\編于星期五\23點九、免疫學檢查結核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細胞增高，尤以結核性胸膜炎為顯著可高達90％，且以T(CD4-)為主。結核性胸膜炎γ-干擾素多大于200pg/ml。惡性胸腔積液中的T細胞功能受抑，其對自體腫瘤細胞的殺傷活性明顯較外周血淋巴細胞為低，提示惡性胸腔積液患者胸腔局部免疫功能呈抑制狀態(tài)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風濕關節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3、C4成分降低，且免疫復合物的含量增高。19當前第19頁\共有46頁\編于星期五\23點十、腫瘤標志物癌胚抗原(CEA)：惡性胸液中CEA水平升高較血清出現(xiàn)得更早且更顯著，若胸液CEA值＞20μg/L或胸液/血清CEA＞l，常提示為惡性胸液。其敏感性40-60%，特異性70-88%。惡性胸液中鐵蛋白含量增高，可作為鑒別診斷的參考。聯(lián)合檢測多種標志物，可提高陽性檢出率。端粒酶：胸水端粒酶測定診斷惡性胸水的敏感性、特異性均大于90%。其它：細胞角質(zhì)蛋白19片斷、神經(jīng)元特異性烯醇酶等等20當前第20頁\共有46頁\編于星期五\23點影像診斷影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液量時、X線僅見肋隔角變鈍更多的積液顯示有向外側、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。大量積液時整個患側陰暗，縱隔推向健側。當前第21頁\共有46頁\編于星期五\23點液氣胸時積液有液平面。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間。22當前第22頁\共有46頁\編于星期五\23點B超、CT檢查可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位?？设b別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。23當前第23頁\共有46頁\編于星期五\23點胸膜活檢簡單、易行、損傷性小陽性率40-75%。可作病理學、細胞學、細菌學檢查有種植的可能。24當前第24頁\共有46頁\編于星期五\23點胸腔鏡或開胸肺活檢主要用于惡性胸腔積液病因診斷。胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%在臟層胸膜，便于觀察對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達70-100%25當前第25頁\共有46頁\編于星期五\23點診斷與鑒別診斷根據(jù)胸腔積液的性質(zhì)可分為漏出液和滲出液良性和惡性乳糜性和膽固醇性等。26當前第26頁\共有46頁\編于星期五\23點滲出液明確病因明確病因未明確病因胸腔檢查反復抽液漏出液第一步：確定有無胸腔積液胸腔積液鑒別診斷步驟第二步分析積液性質(zhì)第三步尋找病因27當前第27頁\共有46頁\編于星期五\23點胸腔積液鑒別診斷第一步：確定有無胸腔積液影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段胸腔積液鑒別診斷的第二步是分析積液為漏出液還是滲出液。常用的指標包括白細胞數(shù)、比重、蛋白定性、蛋白定量、胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值等。胸腔積液鑒別診斷步驟28當前第28頁\共有46頁\編于星期五\23點29當前第29頁\共有46頁\編于星期五\23點目前認為，用Light標準區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準確率可高達99％。該標準包括： （1）胸液蛋白/血清蛋白>0.5； （2）胸液LDH/血清LDH>0.6； （3）胸液LDH>血清正常高限的2/3，只要符合其中一項即可診斷滲出液。注意事項：該標準僅對滲出液與漏出液的鑒別有意義，而對良、惡性胸液鑒別無實際意義。2、該標準要求在胸液分析前后24h內(nèi)，應同時測定血清蛋白和LDH，以便計算胸液蛋白和LDH與血清蛋白和LDH的比值。30當前第30頁\共有46頁\編于星期五\23點第三步尋找病因漏出液多見于：全身疾病一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征。急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。雙側多見31當前第31頁\共有46頁\編于星期五\23點滲出液多見于：局部病變二、胸膜毛細血管通透性增加如胸膜炎癥（結核病、肺炎）、結締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）。肺梗死、隔下炎癥（隔下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。單側多見32當前第32頁\共有46頁\編于星期五\23點對診斷有參考價值年齡病史癥狀治療經(jīng)過當前第33頁\共有46頁\編于星期五\23點但是目前胸腔積液的診斷常為臨床診斷。胸腔積液、特別是結核性與惡性胸腔積液的鑒別診斷，一直是呼吸科醫(yī)師需解決的臨床難題之一。即使經(jīng)過多次化學、微生物學、和細胞病理學檢查，甚至閉式胸膜活檢，仍有約20％的胸腔積液不能確診。影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段病原學和病理學是病因診斷的金標準34當前第34頁\共有46頁\編于星期五\23點胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因為結核病、惡性腫瘤和肺炎。治療35當前第35頁\共有46頁\編于星期五\23點一、結核性胸膜炎診斷與治療臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。發(fā)生機制：結核病灶直接蔓延、淋巴逆流或血行播散到胸膜引起結核性胸膜炎。定義：結核菌直接感染，和/或胸膜對結核菌產(chǎn)生高的變態(tài)反應而發(fā)生炎癥。結核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，胸膜發(fā)生炎性反應，但無炎性滲出——干性胸膜炎結核菌及其代謝產(chǎn)物進入胸膜腔，身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物處于超敏感反應，胸膜發(fā)生炎性反應，同時伴有炎性滲出——結核性滲出性胸膜炎定義解讀：36當前第36頁\共有46頁\編于星期五\23點臨床表現(xiàn)：癥狀：結核中毒癥狀：有發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦局部癥狀：氣短、咳嗽、胸痛等癥狀。體征：可有胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實，呼吸音減低或消失等物理檢查體征。當前第37頁\共有46頁\編于星期五\23點結核性滲出性胸膜炎病理過程

1.滲出期（急性期）：細菌侵入后，胸膜充血，滲出，成為滲出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受壓，縱隔推向健側，引起呼吸、循環(huán)紊亂。2.纖維素期（過度期）：胸液含有大量纖維蛋白，沉積于臟、壁層胸膜，使肺、橫膈、胸廓呼吸活動受到限制。3.機化期（慢性期）：纖維素機化形成纖維板，甚至鈣化，使呼吸功能障礙更加嚴重。38當前第38頁\共有46頁\編于星期五\23點診斷標準：1、有發(fā)熱、胸痛、氣短、咳嗽、盜汗、消瘦、乏力等臨床癥狀和胸膜摩擦音或語顫減低、叩濁或叩實，呼吸音減低或消失等物理檢查體征。2、血沉增快；胸液符合滲出液，細胞分類以淋巴、單核細胞占優(yōu)勢；血清抗結核抗體陽性。3、PPD試驗呈強陽性反應。4、X線和其它影像學表現(xiàn)：肋膈角變鈍、胸膜腔積液、胸膜肥厚、胸膜粘連、包裹性胸腔積液表現(xiàn)者。5、胸膜活檢有結核性胸膜炎病理改變。6、排除其它原因所致的胸膜腔積液或胸膜炎，抗結核治療有效者。39當前第39頁\共有46頁\編于星期五\23點治療抗結核藥物治療

參照菌陰肺結核化療方案。初治涂陰方案：2ＨＲＺ/4ＨＲ2Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ340當前第40頁\共有46頁\編于星期五\23點胸腔穿刺抽液

目的：1．有助于診斷，2．解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，3．防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。4．抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，5．有助于使被壓迫的肺迅速復張。

方法：大量胸液者每周抽液2—3次，直至胸液完全吸收。41當前第41頁\共有46頁\編于星期五\23點注意事項：1．注意抽液速度和量。過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。產(chǎn)生的肺復張后肺水腫。2．注意胸膜反應。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼的“胸膜反應”時，應立即停止抽液。使患者平臥，必要時皮下注射0.1％腎上腺素0．5mL。密切觀察病情，注意血壓，防止休克。3．胸腔內(nèi)注藥？一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。當前第42頁\共有46頁\編于星期五\23點糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素可減輕機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。有一定不良反應或?qū)е陆Y核播散，故應慎重掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多者，在抗結核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25—30mg／d，分3次