糖尿病疑難病例分析演示文稿

糖尿病疑難病例分析演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)疑難病例分析糖尿病酮癥酸中毒當(dāng)前第2頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)主要內(nèi)容一、病例特點(diǎn)

患者，男性，13歲，因“確診“糖尿病”1年，腹痛、嘔吐、乏力半天”入院，病例特點(diǎn)如下：1、（1）患兒于1年前因發(fā)熱、昏迷于我院就診，行相關(guān)檢查后診斷為“糖尿病并酮癥酸中毒”，予抗感染、注射胰島素等治療后病情好轉(zhuǎn)出院，出院后予皮下注射胰島素控制血糖，胰島素用量為“若和靈30R12UIH（早餐前）、8UIH（晚餐前）”，平時(shí)無(wú)多飲多尿、多食、消瘦。半天前患兒出現(xiàn)中上腹陣發(fā)性悶痛不適，程度中，尚可忍受，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次，量不多，非噴射性，無(wú)含膽汁、血絲、咖啡色物質(zhì)，伴排黃色稀便2次，量不多，無(wú)含粘液、膿血，伴低熱，面色稍蒼白，伴精神疲倦、乏力、口渴，無(wú)流涕、咳嗽，氣喘、呼吸困難、紫紺，無(wú)胸悶、胸痛、心悸，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、尿少，無(wú)頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴、肢體癱瘓、抽搐、昏迷等。今為求診治，就診于我院，急診測(cè)得血糖14.3mmol/L，體檢后擬診“糖尿病酮癥酸中毒”收住院。（2）既往1年前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)順，術(shù)后恢復(fù)尚可。否認(rèn)糖尿病家族史；否認(rèn)不潔飲食。當(dāng)前第3頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)2、查體：T36.7℃，P20次/分，Bp114/60mmHg,W47.0Kg,神志清楚。全身皮膚黏膜無(wú)皮疹、黃染、出血點(diǎn)；全身皮膚干燥、彈性差，全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大；頭顱無(wú)畸形，眼窩無(wú)明顯凹陷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，咽紅，雙側(cè)扁桃體1度腫大，表面未見膿點(diǎn)。頸軟，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，呼吸深大，未聞及爛蘋果味氣體，呼吸約20次/分，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性音及胸摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心音有力，HR100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，右下腹見一長(zhǎng)約3.0cm陳舊性斜型手術(shù)疤痕，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，余腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部捫及異常包塊，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁陰性；腸鳴音4次/分。四肢末梢稍冰涼，足背動(dòng)脈稍減弱；四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)浮腫。四肢肌力、肌張力尚可，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射如膝腱反射無(wú)增強(qiáng)或減弱，病理征陰性。當(dāng)前第4頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)3.輔助檢查（2013.7.4我院）末梢血糖是14.3mmol/L當(dāng)前第5頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)糖尿病血糖控制目標(biāo)血漿葡萄糖（mmol/L）理想尚可差空腹4.4～6.1小于等于7.0大于7.0非空腹4.4～8.0小于等于10.0大于10.0當(dāng)前第6頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)二擬檢討論（一）初步診斷1糖尿病酸中毒；2上呼吸道感染；3闌尾切除術(shù)后（二）診斷依據(jù)；1.糖尿病酸中毒：患兒，男，13歲，確診糖尿病一年，腹痛、嘔吐，查體全身皮膚干燥、彈性差，呼吸深大，測(cè)末梢血糖是14.3mmol/L；結(jié)合既往有“糖尿病”病史，故考慮該病可能性大。2另患兒出現(xiàn)低熱，查體咽部充血，雙側(cè)扁桃體1度腫大，雙肺未聞及明顯啰音，考慮“上呼吸道感染”，必要時(shí)予胸片檢查以進(jìn)一步排除下呼吸道感染可能3患兒右下腹見一長(zhǎng)約3.0cm陳舊性斜行手術(shù)疤痕，既往1年前因腹痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“闌尾切除術(shù)”，故“闌尾切除術(shù)后”可診斷。當(dāng)前第7頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)（三）鑒別診斷1當(dāng)前第8頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)三診療計(jì)劃1、兒科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；2、完善三大常規(guī)、急診生化、血酮體、心肌三項(xiàng)、CPR、PCT、血?dú)夥治?、糖化血紅蛋白等檢查；3、予鼻導(dǎo)管吸氧，“阿莫西林舒巴坦”抗感染，“普通胰島素”降低血糖，補(bǔ)液等治療。目前患兒血糖明顯升高、伴明顯脫水，病情重，予告病重通知，將上述病情告知患兒家屬，其表示理解，告病重，密切觀察生命癥變化。當(dāng)前第9頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量；與糖尿病病人胰島素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2有感染的危險(xiǎn)與血糖增高，脂肪代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)。4.潛在并發(fā)癥：痛癥酸中毒、高滲性昏迷。當(dāng)前第10頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)病因及發(fā)病機(jī)制糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的并發(fā)癥病情觀察護(hù)理措施提出的討論問(wèn)題糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）

當(dāng)前第11頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)討論記錄

記錄一：病因與發(fā)病機(jī)制病毒感染：I型糖尿病與病毒感染有明顯關(guān)系，病毒感染可直接損傷胰島組織引發(fā)糖尿病，也可損傷胰島組織后誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步損傷胰腺組織，引發(fā)糖尿病。飲食因素：母乳喂養(yǎng)期短與缺乏母乳喂養(yǎng)的兒童，I型糖尿病發(fā)病率高。激素異常：妊娠時(shí)胎盤會(huì)產(chǎn)生多種供胎兒發(fā)育生長(zhǎng)的激素，這些激素對(duì)胎兒的健康成長(zhǎng)非常重要，但卻可以阻斷母親體內(nèi)的胰島素作用，因此引發(fā)糖尿病。遺傳基礎(chǔ)：與家族遺傳因素有關(guān)。肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。當(dāng)前第12頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)[病因與發(fā)病機(jī)制]又稱繼發(fā)性糖尿病因其他疾病導(dǎo)致胰島素分泌受損或胰島素不能發(fā)揮作用而出現(xiàn)，以糖代謝紊亂為主的高血糖血癥。其他類型糖尿?。寒?dāng)前第13頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)14記錄二[臨床表現(xiàn)]（一）基本臨床表現(xiàn)1．“三多一少”：多尿、多飲、多食和體重減輕多飲多食多尿體重減輕當(dāng)前第14頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)15[臨床表現(xiàn)]2.疲乏病人易感疲乏，精神不振3.低血糖病人常在午后或飯前出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為乏力、多汗、顫抖及饑餓感。4.其他癥狀病人皮膚常發(fā)生癤、癰等化膿性感染，皮膚外陰瘙癢，視物模糊，四肢沉重麻木，小腿痛或痛性痙攣。當(dāng)前第15頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)并發(fā)癥慢性并發(fā)癥：眼部病變、糖尿病足急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷、感染記錄三：[糖尿病的并發(fā)癥]當(dāng)前第16頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)18急性并發(fā)癥

（一）酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過(guò)體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時(shí)，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮當(dāng)前第18頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)急性并發(fā)癥

（一）酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）概念：由于各種應(yīng)激作用，使糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂加重時(shí)，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生酮體，當(dāng)酮體逐漸升高，超過(guò)體內(nèi)調(diào)節(jié)能力時(shí)，出現(xiàn)酮癥酸中毒。酮體：乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮當(dāng)前第19頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)20（一）酮癥酸中毒

臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。當(dāng)前第20頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)（一）酮癥酸中毒

臨床表現(xiàn)早期：僅有口渴、多飲、疲倦繼之：出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，并伴頭痛、嗜睡、呼吸深快有爛蘋果味后期：隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降。晚期各種反射遲鈍，甚至消失，昏迷。當(dāng)前第21頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)22急性并發(fā)癥

（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷多見于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發(fā)病前無(wú)糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達(dá)40％當(dāng)前第22頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)急性并發(fā)癥

（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷多見于老年Ⅱ型糖尿病病人，約2/3病人發(fā)病前無(wú)糖尿病史或僅有輕癥，病人血糖升高脫水、血滲透壓增高。常突然出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡，幻覺，定向障礙，昏迷，病死率高達(dá)40％當(dāng)前第23頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)24（二）糖尿病高滲性非酮癥昏迷

臨床表現(xiàn)多飲、多尿多食不明顯失水加重神經(jīng)、精神癥狀昏迷當(dāng)前第24頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)25急性并發(fā)癥

（三）感染

癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。足癬、甲癬、體癬等皮膚真菌感染也較常見，女性病人常合并真菌性陰道炎。肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。腎盂腎炎和膀胱炎為泌尿系最常見感染，尤其多見于女性，常反復(fù)發(fā)作，多轉(zhuǎn)為慢性腎盂腎炎。當(dāng)前第25頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)26（四）糖尿病足（DF）與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常，和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞有關(guān)。病人可表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼胼胝；嚴(yán)重的病人可出現(xiàn)足部潰瘍、壞疽糖尿病足是病人截肢和致殘的主要原因。常見的誘因：趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓致皮膚潰破、水皰破裂、燙傷、碰撞傷、修腳損傷及新鞋磨破傷等當(dāng)前第26頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)當(dāng)前第27頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)記錄四：糖尿病的病情觀察1.觀察病人糖尿病是否控制在理想狀態(tài)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓、血脂、糖化學(xué)紅蛋白、眼底、體重等，以正確判斷病情觀察。2.急性并發(fā)癥觀察，病人在原有血糖的基礎(chǔ)上出現(xiàn)顯著的軟弱無(wú)力，極度口渴，尿量增多班納差、嘔吐等，應(yīng)警惕痛癥酸中毒的發(fā)生；3.低血糖觀察，當(dāng)病人出現(xiàn)饑餓感、心慌、出現(xiàn)冷汗、面色蒼白、頭暈、四肢無(wú)力、或顫抖、或睡中突然覺醒，皮膚潮濕多汗等表現(xiàn)，提示發(fā)生低血糖，應(yīng)立即采取治療措施，也有個(gè)別病人低血糖以煩躁不安，躁狂為主要表現(xiàn)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖后給予對(duì)癥處理。4.糖尿病足的觀察：每日檢查雙足一次，觀察足部皮膚顏色、溫度改變、感覺變化、注意檢查指甲，足底部皮膚有無(wú)雞眼，甲溝炎、紅腫、水泡、潰瘍等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病足，做好相應(yīng)處理。當(dāng)前第28頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)記錄四：痛癥酸中毒的病情觀察1.一般酮癥酸中毒患者會(huì)逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，四肢無(wú)力，極度口渴，多飲多尿，食欲不振，惡心嘔吐及不明原因的腹部疼痛。2.酮癥酸中毒會(huì)面色潮紅，呼吸深快和節(jié)律不整，呼氣時(shí)有酮味（爛蘋果味）。3.隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷。4.若不及時(shí)治療，酮癥酸中毒患者會(huì)出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為心率加快，脈細(xì)速，四肢厥冷、血壓下降，甚至休克，各種發(fā)射遲鈍、消失、嗜睡甚至昏迷。5臨床實(shí)驗(yàn)檢查會(huì)有血糖顯著升高，血二氧化碳結(jié)合力下降，血酮增高，尿糖及尿酮體呈強(qiáng)陽(yáng)性，血白細(xì)胞增高等。當(dāng)前第29頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)記錄五：護(hù)理措施1.飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。2.運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理（1）要求病人堅(jiān)持長(zhǎng)期而有規(guī)律的體育鍛煉。（2）采取的鍛煉形式應(yīng)為需氧活動(dòng)，如步行、騎自行車、健身操及家務(wù)勞動(dòng)等。當(dāng)前第30頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)記錄五：護(hù)理措施3.藥物護(hù)理（1）口服降糖藥物護(hù)理1）教育病人按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量。2）觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過(guò)觀察血糖、糖化血紅蛋白等評(píng)價(jià)藥物療效。口服磺脲類藥物應(yīng)觀察有無(wú)低血糖反應(yīng)。（2）胰島素治療的護(hù)理胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過(guò)敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時(shí)，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)血糖，并根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過(guò)敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)有計(jì)劃地改換注射部位。當(dāng)前第31頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\20點(diǎn)記錄六：護(hù)理措施4.預(yù)防感染（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。（2）進(jìn)行皮下