胃十二指腸的外科治療

胃十二指腸的外科治療第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一手術(shù)適應(yīng)癥（1）有多年潰瘍病史，且發(fā)作頻繁，癥狀逐漸加重，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，影響工作生活者。（2）慢性穿透性潰瘍，癥狀明顯者（3）潰瘍伴反復(fù)消化道出血，經(jīng)保守治療出血不止者。（4）潰瘍伴急性穿孔，經(jīng)保守治療無(wú)效者。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一手術(shù)適應(yīng)癥（5）潰瘍伴機(jī)械性幽門梗阻者（6）臨床上疑有惡變者（7）其他特殊的潰瘍，如應(yīng)激性潰瘍、胰源性潰瘍、胃腸吻合口潰瘍等。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一外科治療方法公認(rèn)的外科治療方法主要?dú)w納為胃大部切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)兩大類（1）胃大部切除術(shù)（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）全胃切除術(shù)第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一主要并發(fā)癥及處理（1）吻合口出血：行保守，如無(wú)效，再手術(shù)。（2）腹腔內(nèi)出血：腹腔內(nèi)出血，多可從引流管內(nèi)流出鮮血，并可出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎癥狀，甚至出現(xiàn)失血性休克，作腹腔穿剌和CT證實(shí)腹腔內(nèi)出血立即行剖腹探查。（3）十二指腸殘端瘺：證實(shí)后立即手術(shù)行腹腔，做十二指腸造瘺及空腸營(yíng)養(yǎng)性造瘺等。第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一主要并發(fā)癥及處理（4）阻塞綜合征：吻合口梗阻、空腸輸入襻梗阻、空腸輸出襻梗阻，經(jīng)保守治療無(wú)效者應(yīng)手術(shù)臺(tái)治療。（5）胃癱：主要是保守治療，包括胃腸減壓、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用等。（6）傾倒綜合征：術(shù)中作吻合口大小要適中，不要過(guò)大，術(shù)后2-3個(gè)月提倡少食多餐，，食物避免過(guò)甜，進(jìn)食后平臥15—20分鐘。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一主要并發(fā)癥及處理（7）低血糖綜合征：表現(xiàn)為無(wú)力、出汗、饑餓感，并伴有頭暈、面色蒼白等，進(jìn)食或輸注葡萄糖可緩解低血糖。（8）貧血及營(yíng)養(yǎng)不良：術(shù)后少食多餐，注意飲食及營(yíng)養(yǎng)搭配。。（9）吻合口潰瘍：選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法使胃酸降低到盡可能低的程度。（10）殘胃癌：診斷較困難，且出現(xiàn)癥狀多屬晚期，預(yù)后很差。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)1。癥狀（1）劇烈腹痛；突發(fā)，刀割樣。很快波及全腹。（2）休克癥狀：（3）惡心嘔吐；（4）全身情況：穿孔早期體溫多正常，病人蜷屈不敢動(dòng)，面色蒼白、脈搏細(xì)速，6-12小時(shí)后，體溫開始明顯上升，常有脫水、感染、麻痹性腸梗阻、休克癥狀。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn)2。體征（1）腹部壓痛及腹肌強(qiáng)直。（2）腹腔內(nèi)積氣積液：全腹壓痛、反跳痛、板狀腹，腹式呼吸減弱或消失，肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音，腸鳴音明顯減弱或消失。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一胃十二指腸潰瘍急性穿孔實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒C增高。2。X線檢查：立位透視膈下有新月狀游離氣體。3。B超檢查：可了解腹腔內(nèi)滲液多少，有無(wú)局限性積液或膿腫形成，可為穿剌定位。4?？梢刹±鞲骨淮┴?。陽(yáng)性者幫助診斷。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷與鑒別診斷有第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷1。多數(shù)病人有潰瘍病史，且近期有潰瘍病活動(dòng)癥狀。2。突發(fā)的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，迅速發(fā)展到全腹，并常伴輕度休克癥狀。3。檢查時(shí)有明顯的腹膜剌激征，肝濁音界縮小或消失。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一鑒別診斷1。急性胰腺炎：其發(fā)病不如潰瘍病穿孔急驟，腹痛多由輕到重，位于上腹部，向腰背部放射，早期腹膜剌激征不如潰瘍病明顯，無(wú)氣腹征，血、尿淀粉酶增高，腹腔穿剌液可為血性。2。急性闌尾炎穿孔：潰瘍穿孔時(shí)，漏出物可沿升結(jié)腸外側(cè)溝流至右下腹，引起右下腹疼痛和壓痛，易與急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛相混淆。但急性闌尾炎的起病不是很突然，腹痛也是逐漸加重的，疼痛遙程度也較潰瘍穿孔輕，體征以右下腹為甚，無(wú)氣腹征。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一鑒別診斷3。急性膽囊炎：急性膽囊炎體征主要集中在右上腹，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽(yáng)性，無(wú)膈下游離氣體，B超檢查有助診斷。4。胃癌穿孔：其急性穿孔引起的手電內(nèi)病理變化與潰瘍穿孔相同，癥狀體征相似，術(shù)前難鑒別，甚至于術(shù)中也難以確認(rèn)潰瘍已經(jīng)癌變，或根本就是胃癌穿孔。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一西醫(yī)治療第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一非手術(shù)治療適應(yīng)癥（1）穿孔小或空腹穿孔，就診早，腹腔滲液少，無(wú)腹脹，一般情況好，感染中毒癥狀不明顯，不伴有休克及重要臟器嚴(yán)重病變者：（2）單純性潰瘍穿孔，無(wú)合并出血、梗阻、癌變或再穿孔等潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥（3）年齡較輕，潰瘍病史不長(zhǎng)，非頑固性潰瘍（（4）就診時(shí)腹膜炎癥已有局限趨勢(shì)者。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一手術(shù)療法適應(yīng)癥（1）不適合非手術(shù)治療患者。（2）經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療6-12小時(shí)治療，癥狀體征不見緩解者。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn)1。癥狀最常見的癥狀是嘔血與黑便。2。體征腹部體檢一般僅有上腹部壓痛，部分病人有胃脘部脹滿感。腸鳴音活躍，通常不亢進(jìn)，半數(shù)病人體溫輕度升高第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一胃十二指腸潰瘍大出血實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1。實(shí)驗(yàn)室檢查：住院病人應(yīng)定期做紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血球壓積的測(cè)定，進(jìn)行性下降的提示出血量漸增。2。纖維胃鏡檢查：可急診做胃鏡檢查，能直接觀察潰瘍的部位、大小、深度，并可發(fā)現(xiàn)明顯的出血部位，并可在鏡下行電凝止血或局部用止血藥止血。第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷與鑒別診斷有第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷

有典型潰瘍病發(fā)作史或過(guò)去檢查曾證明有潰瘍病的患者如果發(fā)生胃腸道出血，最大的可能是潰瘍出血，絕大部分診斷可確立，結(jié)合纖維胃鏡檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，可以明確診斷。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一鑒別診斷1。胃癌出血：纖維胃鏡檢查可見典型的惡性潰瘍表現(xiàn)，活檢可明確診斷，癌腫標(biāo)記物檢查明顯升高提示癌腫存在。其發(fā)病不如潰瘍病穿孔急驟，腹痛多由輕到重，位于上腹部，向腰背部放射，早期腹膜剌激征不如潰瘍病明顯，無(wú)氣腹征，血、尿淀粉酶增高，腹腔穿剌液可為血性。2。食道與胃底靜脈破裂出血：有慢性肝炎、肝硬化病史突然發(fā)生出血且伴有腹痛提示出血來(lái)勢(shì)兇猛，常以嘔血為主，并很快出現(xiàn)失血性休克。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一鑒別診斷3。當(dāng)干嘔或嘔吐后突然發(fā)生出血須警惕食道賁門部粘膜撕裂征（M-W）：食道裂孔疝也可引起大出血。4。急生胃粘膜出血：出血前有損傷、燒傷或嚴(yán)重感染病史，或者有長(zhǎng)期服用激素者，應(yīng)高度懷疑骨粘膜出血。5。膽道出血：有膽道病史者可出現(xiàn)周期性反復(fù)出血，嘔血、便血均可發(fā)生但以便血為主，大多發(fā)生在膽絞痛緩解后，間歇期限約為一周左右。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一西醫(yī)治療第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）內(nèi)科緊急處理（1）建立輸液通道（2）應(yīng)用止血藥物（3）抗酸抗?jié)冎委煟?）經(jīng)胃管注入冰的生理鹽水（5）經(jīng)選擇性動(dòng)脈造成影栓塞止血（6）纖維胃鏡下應(yīng)用激光、電凝止血。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）外科治療1。急診手術(shù)臺(tái)的適應(yīng)癥：（1）急性大出血，短期出現(xiàn)休克征象者（2）反復(fù)多次出血，尤其近期反復(fù)大出血（3）出血后經(jīng)6-8小時(shí)內(nèi)輸血600-1000毫升，休克癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)，但很快出現(xiàn)休克癥狀（4在內(nèi)科嚴(yán)格治療期間出現(xiàn)大出血者。（5）大出血合并有梗阻、穿孔或曾有梗阻、穿孔病史者。經(jīng)選擇性動(dòng)脈造成影栓塞止血（6）患者年齡偏大(50歲以上，有高血壓、動(dòng)脈硬化及肝腎疾病，估計(jì)出血難以自愈者。（7）近期限胃鏡或鋇餐檢查證實(shí)潰瘍位于胃小彎側(cè)及十二指腸球部后壁，或檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍基底部出血呈噴射狀者。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）外科治療2。手術(shù)方式的選擇（1）若病人耐受力良好，可考慮行根治性手術(shù)，即胃大部切除術(shù)，出血部位，潰瘍病灶都切除，根治。（2）若病人情況很差難以忍受長(zhǎng)時(shí)間性手術(shù)者，可切開胃前壁，出血點(diǎn)：“8”字結(jié)扎，不出血后，再縫合胃前壁。（3）若病人耐受力尚可，但估計(jì)難以耐受胃大部切術(shù)可選擇潰瘍局部切除術(shù)，也可選擇迷走N切斷加幽門成形或胃空吻合及潰瘍出血點(diǎn)縫扎術(shù)。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)1。癥狀早期是不完全性，漸出現(xiàn)食欲減退，惡心，上腹部飽脹或沉重感。完全性梗阻：嘔吐頻繁，量大，為宿食，酸臭，不含膽汁，嘔吐后上腹飽脹感減輕，腹痛消失，過(guò)一段時(shí)間性又出現(xiàn)嘔吐，全身情況逐漸惡化，消瘦及脫水明顯。2。體征由于患者不能進(jìn)食，消瘦，脫水，故有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一胃十二指腸潰瘍大出血實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮，血清鉀、氯化物和血漿蛋白均低于正常，二氧化碳結(jié)合力和非蛋白氮增高，尿比重升高，偶可見尿酮。2。X線鋇餐檢查：3。纖維胃鏡檢查第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷

根據(jù)長(zhǎng)期的潰瘍病史及典型的胃潴留癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和X線鋇餐檢查等，多能做出診斷。第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一鑒別診斷1。痙攣性和水腫性幽門梗阻：常為間歇性，有潰瘍病的疼痛發(fā)作，中有嘔吐，但不劇烈，亦無(wú)胃擴(kuò)張，嘔吐物中多無(wú)宿食，多為當(dāng)日食物。2。胃癌所致幽門梗阻：可有惡性腫瘤的全身癥狀及癌胚抗原標(biāo)記物的異常，，