骨盆、髖臼骨折-課件

骨盆、髖臼骨折1ppt課件骨盆骨折多發(fā)于青壯年，常有嚴重的并發(fā)癥和多發(fā)傷。由于骨結(jié)構(gòu)堅固以及盆內(nèi)含有臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，因此骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率較高。人群中的骨盆骨折發(fā)生率大約為20/10萬～37/10萬人，約占所有骨折的0.3%～6%。未合并軟組織或內(nèi)臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為31.1%。骨盆骨折2ppt課件3ppt課件骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運動時突然用力過猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點處的骨盆撕脫骨折。低能量損傷所致的骨折大多不破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定，治療上相對容易。但是，中、高能量損傷，特別是機動車交通傷多不僅限于骨盆，在骨盆環(huán)受到破壞的同時常合并廣泛的軟組織傷、盆內(nèi)臟器傷或其他骨骼及內(nèi)臟傷。4ppt課件因此，骨盆骨折常為多發(fā)傷中的一個損傷。多發(fā)傷中有骨盆骨折者為20%，機動車創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%～84.5%。骨盆骨折是機動車事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷。損傷后的早期死亡主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭與感染等所致。在嚴重的骨盆創(chuàng)傷的救治中，防止危及生命的出血和及時診斷治療合并傷，是降低病死率的關(guān)鍵。5ppt課件第一節(jié)骨盆應用解剖骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應力及將其分散和傳導至雙下肢外，同時具有保護盆內(nèi)臟器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的功能。了解骨盆的應用解剖，有助于對骨盆損傷的診斷與治療。6ppt課件一、骨盆的結(jié)構(gòu)與生物力學特征(一)骨盆的結(jié)構(gòu)骨盆是一個完整的閉合骨環(huán)，由骶、尾骨和兩側(cè)的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結(jié)成為一個整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側(cè)即髖臼，后者與股骨頭構(gòu)成髖關(guān)節(jié)。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側(cè)的耳狀關(guān)節(jié)面和兩側(cè)髖骨的耳狀關(guān)節(jié)面連接，構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬真正的滑膜關(guān)節(jié)，但一般只能作上下的微動。7ppt課件關(guān)節(jié)周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶結(jié)節(jié)韌帶等。兩側(cè)的恥骨體在骨盆前正中線連接，形成恥骨聯(lián)合，關(guān)節(jié)面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關(guān)節(jié)周圍還有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯(lián)合間距為0.1～0.6cm，平均0.5cm。骨盆骨主要由血運豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴重程度成正相關(guān)。8ppt課件(二)骨盆的生物力學特征骨盆是軀干和下肢的橋梁，軀干重力是通過骨性骨盆結(jié)構(gòu)向下肢傳遞。以髖臼為界，可將骨盆環(huán)分為前、后兩部分。骨盆后部是承重的主要部分，故稱承重弓或主弓。骨盆承接和向下傳遞軀干重力是通過兩個承重弓來完成的，骨盆傳遞應力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓狀線、髖臼上部及坐骨結(jié)節(jié)。立位時，軀干重力是通過兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髂骨后部及髖臼至股骨，該承重弓稱為骶股弓。坐位時，重力經(jīng)髂骨后部及坐骨上支抵坐骨結(jié)節(jié)，稱為骶坐弓。9ppt課件骨盆前部由兩側(cè)恥骨上、下支與恥骨聯(lián)合構(gòu)成的弓形結(jié)構(gòu)稱為聯(lián)結(jié)弓(或稱副弓)。聯(lián)結(jié)弓有兩個，個經(jīng)恥骨體及其水平支連接骶股弓，另一個經(jīng)恥骨體及其下支與坐骨支連接骶坐弓。副弓的力學作用是穩(wěn)定和加強主弓。骨盆骨骼在力線經(jīng)過的部位骨質(zhì)增厚，骨小梁亦按應力線排列。主弓骨質(zhì)粗厚堅實，副弓則較薄弱。因此，骨盆受損時副弓常先折斷，而主弓骨折時副弓常多同時骨折。承重弓骨折將破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，影響承重功能。有關(guān)骨盆環(huán)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的認識，是對這類損傷評估和治療的基礎(chǔ)。10ppt課件二、盆腔(一)盆腔臟器盆腔是指小骨盆上、下口之間的腔隙，前壁為恥骨聯(lián)合及恥骨支部分，后壁為骶、尾骨與髂肌及腰大肌，側(cè)壁為髖臼、坐骨上支與閉孔內(nèi)肌及梨狀肌。就腹膜、盆筋膜及內(nèi)容臟器的連續(xù)性而言，盆腔可分為盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。11ppt課件盆腹膜腔：這是腹膜腔的延續(xù)部，相當于大盆腔部位，其內(nèi)有進入盆腔的小腸、結(jié)腸及腹膜內(nèi)直腸。盆腹膜下腔：此腔大體上相當于小盆腔，其上界為腹膜，下面為盆筋膜。腔內(nèi)有膀胱和直腸的腹膜外部分、輸尿管的盆部、前列腺、輸精管盆部與輸精管壺腹。在女性，盆腹膜下腔還有子宮頸與陰道的上部。此外，盆腹膜下腔內(nèi)還有血管、神經(jīng)、淋巴管及淋巴結(jié)。盆皮下腔：此腔位于盆筋膜和會陰部皮膚之間，前為尿生殖器官，后為直腸末端。12ppt課件(二)盆腔內(nèi)血管盆內(nèi)血管主要為髂內(nèi)動、靜脈及其分支。髂內(nèi)動脈在骶髂關(guān)節(jié)部從髂總動脈分出后，在坐骨大孔上緣分支供給盆腔臟器、盆壁及外生殖器。其壁動脈支是貼盆壁而行，主要有髂腰動脈、骶外側(cè)動脈、臀上與臀下動脈及陰部內(nèi)動脈。其臟動脈支較小，分支有膀胱上、下動脈和直腸動脈，在女性另有子宮與陰道動脈。此外，還有直接來自腹主動脈的骶中動脈，以及來自腸系膜下動脈的痔上動脈。貼盆壁而行的血管，在前、后和兩側(cè)相互吻合成環(huán)，并和腹主動脈、髂外動脈及股動脈的分支相通連，形成豐富的側(cè)支循環(huán)。13ppt課件盆腔內(nèi)還有和動脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的10～15倍，且相互通連。由于盆腔內(nèi)外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內(nèi)壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。14ppt課件(三)盆腔內(nèi)神經(jīng)盆腹膜下腔的神經(jīng)非常豐富，主要為骶神經(jīng)叢和植物神經(jīng)系統(tǒng)的骶支。骶叢由腰骶干(由L4神經(jīng)下部和L5神經(jīng)組成)與骶1～3前支和骶4前支的一半構(gòu)成，貼于骨盆后壁，分支有坐骨神經(jīng)、陰部神經(jīng)，臀上、下神經(jīng)等。坐骨神經(jīng)由坐骨大孔出盆。陰部神經(jīng)由梨狀肌下緣出盆，并由坐骨小孔回到盆內(nèi)進入坐骨直腸窩。上述神經(jīng)在盆內(nèi)的移動性小，骨盆骨折移位時可因牽拉致傷，骶骨骨折與骶髂關(guān)節(jié)損傷合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率特別高。盆內(nèi)臟器由盆內(nèi)臟神經(jīng)支配。15ppt課件骨盆骨折的分類由于骨盆環(huán)骨折的解剖學復雜性，以及骨折的嚴重程度不一，為判斷傷情和指導治療，大多根據(jù)骨折的位置、穩(wěn)定性或是否涉及到骨盆后環(huán)的承重部分、損傷機制和暴力方向以及是否為開放性進行分類，分類方法較多。按骨折部分部位分類：1、骨盆邊緣撕脫性骨折2、髂骨翼骨折3.骶尾骨骨折4、骨盆環(huán)骨折16ppt課件按骨折部分部位分類：1、骨盆邊緣撕脫性骨折2、髂骨翼骨折3.骶尾骨骨折4、骨盆環(huán)骨折骨盆骨折的分類17ppt課件1988年，Tile將Pannal等人的分類改良，按A、B、C三級分類法將骨折分為穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定三型，是目前被廣為認可的骨盆環(huán)骨折分類法(表1)。18ppt課件 表1、Tile骨盆骨折分類法類型 表現(xiàn)

A 穩(wěn)定

A1 未涉及骨盆環(huán)骨折

A2 穩(wěn)定，骨盆環(huán)骨折輕度移位

B 旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，縱向穩(wěn)定

B1 “開書”型骨折

B2 側(cè)方壓縮骨折，同側(cè)

B3側(cè)方壓縮骨折，對側(cè)(桶柄型)C 旋轉(zhuǎn)與縱向均不穩(wěn)定

C1單側(cè)

C2雙側(cè)

C3伴有髖臼骨折

19ppt課件在Tile的資料中，骨盆骨折穩(wěn)定型占54%（A型)，不穩(wěn)定型占46%(B與C型)。Gansslen等(1996)報道的2551例骨盆環(huán)骨折中，A型占4.8%，其中95.3%為非手術(shù)治療；B型為24.7%，非手術(shù)治療者占64.8%；C型為20.5%，其中非手術(shù)治療者占53.3%。2551例中同時至少有2個附加部位損傷者占61.7%，骨盆損傷常僅為多發(fā)傷中的一個損傷。20ppt課件A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折Tile分類1988骨盆骨折的分類（1）21ppt課件B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對側(cè)B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷B3型雙側(cè)B型損傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折的分類（2）22ppt課件C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定骨盆底破裂骨盆骨折的分類（3）23ppt課件C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的分類（4）24ppt課件二、骨盆骨折的臨床表現(xiàn)

1、骨盆分離與擠壓試驗陽性

2、肢體長度不對等

3、會陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。25ppt課件在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據(jù)是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史；有較廣泛的局部疼痛或腫脹，活動下肢時骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗陽性。26ppt課件不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：下肢不等長或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。兩側(cè)的臍髂前上棘間距不等。恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。骨盆有明顯可見的變形。對疑有骨盆骨折而血流動力學不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應盡量避免，以免加重出血和疼痛。27ppt課件(二)放射學檢查【骨盆前后位X線片】X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆前后位X線片可顯示骨盆全貌，對疑有骨盆骨折者應常規(guī)拍攝全骨盆前后位X線片以防漏診。對骨盆前后位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應再攝骨盆入口位和出口位片。28ppt課件【骨盆入口位片】

患者仰臥，X射線從顱側(cè)投向尾側(cè)，與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位；骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度；骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管；同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。29ppt課件【骨盆出口位片】X線是從尾側(cè)投向顱側(cè)，與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。

CT檢查對骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對指導骨折治療頗有助益。但應銘記，對血流動力學不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，前后位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費時間，更為重要的是盡快復蘇。30ppt課件并發(fā)癥在臨床上對于骨盆骨折的病人應先檢查其全身情況，注意觀察其生命體征，并注意有無頭、胸、腹、四肢等的復合性損傷。骨盆骨折常見的并發(fā)癥有：31ppt課件并發(fā)癥1.血管損傷：骨盆骨折可引起盆腔內(nèi)血管破裂，往往經(jīng)搶救處理，血壓仍然繼續(xù)下降，導致進行性貧血，骨盆附近瘀血腫脹范圍不斷擴大，有出血性休克的表現(xiàn)。此外，盆腔后壁靜脈叢破裂可形成腹膜后血腫。嚴重骨盆骨折的失血量可達2500～4000毫升，這是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。32ppt課件并發(fā)癥2.神經(jīng)損傷：多因骨折移位牽拉或骨折塊壓迫所致，可引起腰叢、骶叢、閉孔神經(jīng)或股神經(jīng)損傷。傷后可出現(xiàn)臀部或肢體某部的麻木、感覺減退或消失、肌肉萎縮無力，多為可逆性，一般經(jīng)治療后能逐漸恢復。3.尿道破裂：多發(fā)生在后尿道，表現(xiàn)為尿滴血、膀胱膨脹、排尿困難、會陰部血腫及尿外滲等癥狀。

33ppt課件并發(fā)癥4.膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特別是在膀胱充盈時容易發(fā)生?？煞譃楦鼓ね馄屏雅c腹膜內(nèi)破裂兩種。前者無腹膜刺激征，患者仍可自行排出少量血尿，尿外滲至恥骨上前腹壁及膀胱直腸間隙，致使下腹腫脹、發(fā)硬及明顯壓痛；后者因尿液流入腹膜腔而引起腹膜刺激征，如腹痛、惡心、嘔吐、腹肌緊張、下腹壓痛、反跳痛及膀胱空虛等。

34ppt課件并發(fā)癥5.直腸破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛和血跡。腹膜內(nèi)破裂時出現(xiàn)腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發(fā)生嚴重感染。35ppt課件骨盆骨折的急救處理1、監(jiān)測血壓和脈搏2、快速建立輸血補液途徑3、視病情及早完成X線和CT檢查，檢查有無其他合并損傷。4、注意患者排尿情況，排除腎、膀胱、尿道損傷5、診斷性腹腔穿刺6、超聲檢查。篩查腹、盆腔臟器損傷36ppt課件骨盆骨折的治療原則治療原則首先是防治威脅生命的大量出血與內(nèi)臟器官損傷，但也要對不穩(wěn)定的骨盆骨折進行早期復位和持續(xù)固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征(FES)、彌散性血管內(nèi)凝(DIC)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等嚴重并發(fā)癥。骨盆承重結(jié)構(gòu)的恢復，亦有助于獲得盡可能好的功能效果。37ppt課件由于嚴重的骨盆不穩(wěn)定性骨折常是多發(fā)性損傷，因此為保證優(yōu)先處理危及生命的合并傷及并發(fā)癥，McMurtry提出了一個A～F的處理順序方案，其內(nèi)容如下：

A(airway，氣道)：通暢呼吸道，給氧，氣管插管，閉式引流等，并注意胸部傷。

B(bleeding，出血)：控制外出血，輸血、輸液，包括輸血小板和監(jiān)測凝血指標。

C(CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng))：顱腦損傷的處理。

D(digestivesystem，消化系統(tǒng))：腹內(nèi)臟器損傷的處理。

E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的處理。

F(fracture，骨折)：其他部位骨折的處理。38ppt課件髖臼骨折39ppt課件40ppt課件髖臼四邊體四邊形骨面和髂恥隆起較薄，限制著髖臼骨折內(nèi)固定類型，四邊形骨面是組成真性骨盆外側(cè)緣的骨性平面，緊鄰髖臼的內(nèi)側(cè)壁，髂恥隆起是股骨頭上方的前柱隆起。41ppt課件APPelvisXR42ppt課件Iliacoblique43ppt課件Obturatoroblique44ppt課件髖臼后緣線髖臼前緣線髖臼頂淚滴髂坐線髂恥線45ppt課件髖臼頂弧角roofarcangle以髖臼的幾何中心為中點，分別向上畫一垂線，向髖臼頂?shù)墓钦劬€畫一連線，兩線之間的夾角為頂弧角，骨盆正位大于45°、髂骨斜位大于70°，閉孔斜位大于25°則說明髖臼頂大部分未涉及骨折，髖關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定，可以保守治療。46ppt課件47ppt課件48ppt課件髖臼骨折分類Judet1964,Letournel改進Judet-Letournel

分類：簡單骨折復雜骨折簡單骨折:

后壁骨折posteriorwall(PW),

后柱骨折posteriorcolumn(PC)

前壁骨折anteriorwall(AW)

前柱骨折anteriorcolumn(AC)

橫行骨折transverse復合骨折:

T型骨折T-shaped

前方伴后方半橫行骨折anteriorcolumnandposteriorhemitransverse(AC-PHT)

雙柱骨折both-column(BC)

后柱伴后壁骨折posteriorcolumnandwall(PC-PW)

橫行半后壁骨折transversepos