脊髓損傷的膀胱和大腸康復治療及護理

概述脊髓損傷(spinalcordinjury)是指由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質。在中醫(yī)學屬外傷瘀血所致"腰痛"、"痿證"、"癃閉"等病證范疇。當前第1頁\共有43頁\編于星期五\12點脊髓損傷(spinalcordinjury)常由脊柱骨折、脫位，或火器傷引起，多見于車禍，跌倒和墜下，運動創(chuàng)傷、擠壓傷和槍傷。脊髓損傷是重要的致殘因素，常遺留嚴重的殘疾，包括運動功能喪失（癱瘓），感覺障礙、膀胱排尿功能紊亂，肌痙攣，關節(jié)攣縮、疼痛、褥瘡、心理障礙、性功能不全，甚至呼吸障礙。當前第2頁\共有43頁\編于星期五\12點1、骶段(脊髓圓錐及馬尾損傷)脊髓圓錐損傷一般不出現(xiàn)肢體癱瘓，可見臀肌萎縮，肛門反射消失，會陰部呈馬鞍狀感覺消失。脊髓圓錐內存排尿中樞，損傷后不能建立反射性膀胱，直腸括約肌松弛，出現(xiàn)人小便失禁和性功能障礙。2、腰膨大(腰1一骶2)損傷由于胸腰段脊椎骨折機會多，膝、踝反射和提睪反射皆消失。腹壁反射則不受累，因脊髓中樞失去對膀胱及肛門括約肌的控制，排便、排尿障礙比輕明顯突出。3、胸段(胸1-12)損傷由于胸椎椎管較窄，脊髓損傷多為完全性，兩下肢呈痙攣性截癱和損傷平面以下感覺消失，中上胸段扭傷因部分助間肌癱瘓可出現(xiàn)呼吸困難。4、頸段：頸段(頸1-4)損傷頸椎骨折占脊柱骨折的10%.但頸髓，尤其是高頸段并發(fā)腦干損傷者死亡率很高，可占脊髓損傷死亡率的60%。上頸髓損傷四肢呈痙攣性癱瘓。當前第3頁\共有43頁\編于星期五\12點SCI的功能障礙及并發(fā)癥

低血壓、體位性低血壓肺栓塞心動過緩周圍血管擴張深靜脈血栓形成體溫調節(jié)受損自主神經反射性功能異常性、生殖功能改變自主神經功能不全胃腸、泌尿系并發(fā)癥

膀胱、直腸功能障礙骨折骨質疏松SCI感覺障礙壓瘡呼吸受損隨意運動麻痹痙攣肺不張、呼吸功能不全異位骨化ROM減少當前第4頁\共有43頁\編于星期五\12點神經源性膀胱神經源性膀胱:由于控制膀胱的中樞或周圍神經發(fā)生雙側性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經源性膀胱。

當前第5頁\共有43頁\編于星期五\12點神經解剖學

正常排尿生理調控當前第6頁\共有43頁\編于星期五\12點分類:上運動神經源性膀胱(高張力)發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者;下運動神經源性膀胱(低張力)發(fā)生于骶髓和馬尾神經的損傷患者。當前第7頁\共有43頁\編于星期五\12點特點:上運動神經源性膀胱的特點是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮?。?lt;300ml），因此小便次數(shù)增加而每次的小便量減少。下運動神經源性膀胱的特點是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（>350ml），當膀胱不能容納更多的尿量時會發(fā)生溢出。當前第8頁\共有43頁\編于星期五\12點神經源性膀胱尿流動力學分類逼尿肌反射亢進逼尿肌無反射括約肌協(xié)調正常括約肌協(xié)調正常外括約肌協(xié)同失調外括約肌痙攣內括約肌協(xié)同失調內括約肌痙攣外括約肌去神經當前第9頁\共有43頁\編于星期五\12點特點：逼尿肌反射亢進型:膀胱容量＜300ml，順應性差，不穩(wěn)定，感覺無或過敏，膀胱內壓高，無主動收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿＜150ml。逼尿肌無反射型：膀胱容量＞300-400ml，順應性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內壓無，主動收縮無，殘余尿量多。當前第10頁\共有43頁\編于星期五\12點神經源性膀胱尿道功能障礙的治療原則針對原發(fā)病進行治療針對膀胱尿道功能障礙類型進行治療：恢復膀胱的正常容量，增加膀胱的順應性，恢復低壓貯尿功能，以減少膀胱－輸尿管返流，保護上尿道減少尿失禁保護膀胱功能：不用導尿管或造瘺，恢復膀胱的可控制性排尿預防上尿路損害處理尿路并發(fā)癥：減少和避免泌尿系感染和結石等并發(fā)癥當前第11頁\共有43頁\編于星期五\12點治療的總體目標：使患者能夠適當控制尿液的排泄，排尿間隔時間不短于3-4小時，以便于其能夠從事日?；顒樱瑫r能夠達到夜間睡眠不受排尿干擾，不發(fā)生不良并發(fā)癥。當前第12頁\共有43頁\編于星期五\12點美國學者Cardenas和Mayo根據排尿障礙的表現(xiàn)及其尿流動力學檢查所見，制定了神經源性膀胱的治療方案問題治療選擇貯尿障礙膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導尿藥物手術治療定時排尿尿墊、尿套、留置導尿同時聯(lián)合使用藥物降低膀胱壓力抗膽堿能藥物、抗痙攣藥（M受體阻滯劑舍尼?？诜?、鈣通道阻斷劑、BTXA注射膀胱增大擴容術出口障礙所致行為治療集尿裝置藥物手術治療定時排尿、盆底肌訓練、生物反潰尿墊、尿套、留置導尿α-腎上腺素能激動劑、丙咪嗪、雌激素尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌當前第13頁\共有43頁\編于星期五\12點問題治療選擇

排尿障礙膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導尿藥物手術治療定時排尿、膀胱刺激、Vasalva屏氣法和Crede擠壓手法留置導尿

膽堿能激動劑（氨基甲酰甲基膽堿）神經刺激療法、括約肌切除出口障礙所致行為治療集尿裝置清潔間歇導尿藥物手術治療肛門牽張排尿留置導尿

α-腎上腺素能阻劑劑、口服橫紋肌松弛劑等括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術、陰部神經切除、氣囊擴張術等貯尿和排尿均障礙，尿道廢用手術治療恥骨上造瘺留置導尿管，回腸行膀胱替代成形術當前第14頁\共有43頁\編于星期五\12點康復護理當前第15頁\共有43頁\編于星期五\12點留置導尿的護理定時夾管放尿；定時更換導尿管；減少細菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒;防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次；正確合理的運用膀胱沖洗：不主張留置導尿后常規(guī)進行膀胱沖洗，盡量避免分離導尿管與引流袋，必須膀胱沖洗時，采用密閉式膀沖系統(tǒng)（三腔Foley導尿管）多飲水當前第16頁\共有43頁\編于星期五\12點間歇性導尿每4－6h為病人導尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時間內殘余尿小于或等于100ml即可停止導尿。當前第17頁\共有43頁\編于星期五\12點機理：神經源性膀胱病人泌尿系最常見感染原因是積尿和膀胱內壓力升高使逼尿肌血流減慢。缺血組織易受到細菌侵犯，只要保持神經源性逼尿肌良好的血液供應，泌尿系感染機率大大下降，間歇性導尿法定時排空積尿，保持神經源性逼尿肌良好的血液供應，從而可降低泌尿系感染率當前第18頁\共有43頁\編于星期五\12點目的:防止腎臟功能受損，減少泌尿道結石和反復泌尿道感染的機率。避免因積尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管時間長而引起尿道瘺甚至陰莖裂。增強病人自尊。降低膀胱貯存尿太多以致自主N反射亢進發(fā)生率。當前第19頁\共有43頁\編于星期五\12點適應征:脊髓損傷6周以后,病情穩(wěn)定可以接受適當限制入量,自愿接受間歇性導尿并能合作的病人。完全不能排尿。不能完全排空尿，殘余尿大于100ml。尿失禁。當前第20頁\共有43頁\編于星期五\12點禁忌征：原因不明的發(fā)熱，泌尿系感染。膀胱輸尿管反流。尿道損傷。前列腺炎癥或肥大的病人應慎用，前列腺癌癥病人禁用。當前第21頁\共有43頁\編于星期五\12點間歇性導尿分類與方法無菌間歇性導尿和清潔間歇性導尿與無菌導尿術相同當前第22頁\共有43頁\編于星期五\12點間歇性導尿注意事項1.在開始間歇性導尿前，要向患者詳細說明導尿的目的，消除患者的思想顧慮，配合操作進行；2.扦管時運動要輕柔，以免損傷尿道粘膜；導尿管應細。3.男性患者間歇導尿時，導尿管表面應給予足夠的潤滑劑，也可先向尿道內注入5ml無菌石臘油，以保護尿道粘膜。如遇膀胱括約肌收縮阻礙尿管進入膀胱時，可稍停片刻囑患者深呼吸，然后再徐徐扦入，括約肌痙攣嚴重時，可加用尿道粘膜表面麻醉劑（0.5%-1%普魯卡因3－5ml或2％利多卡因）。4.導尿完畢后，撥管時需緩慢，到達膀胱頸部時，稍稍停頓，同時用手壓迫下腹部，最后使全部尿液引出，達到真正排空膀胱。每次導尿后，均要求時間，尿量準確記錄在專用記錄紙上。當前第23頁\共有43頁\編于星期五\12點制定間歇性導尿術的導尿次數(shù)：每隔4－6h一次，每日不宜超過6次，如尿量過多，要嚴格限制進水量。當前第24頁\共有43頁\編于星期五\12點導尿次數(shù)根據自行排尿、殘余尿的量而決定。兩次導尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時，每6h導尿一次；兩次導尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導尿一次；當殘余尿量少于100ml或為膀胱容量20％以下時，即膀胱功能達到平衡后，方可停止導尿。當前第25頁\共有43頁\編于星期五\12點對膀胱逼尿肌無力，殘余尿量持續(xù)保持在100ml以上或更多的患者，需要長期使用間歇性導尿術，則要耐心教會家屬或患者本人間歇性自主導尿術，并結合不同的具體情況，協(xié)助患者及家屬制定切實可行的長期使用方法，以便出院后能繼續(xù)長期施行間歇性導尿，并定期復查。當前第26頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第27頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第28頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第29頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第30頁\共有43頁\編于星期五\12點制定飲水計劃：對進行間歇性導尿的患者，每日液體量應限制在2000ml以內，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時在125ml左右，并避免短時間內大量飲水，以防止膀胱過度充盈，要反復向患者作解釋工作，取得配合。具體方案為，早、中、晚各400ml，可在上午10點，下午4點及晚8點飲水200ml，晚8點到次日晨6點，不再飲水。當前第31頁\共有43頁\編于星期五\12點當前第32頁\共有43頁\編于星期五\12點感染的處理：間歇性導尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)，細菌培養(yǎng)及細菌計數(shù)一次，以后根據情況延長到每2－4星期一次，如尿內發(fā)現(xiàn)膿細胞或白細胞計數(shù)＞10個／每高倍視野，或細菌計數(shù)連續(xù)2日超過104／ml時，并出現(xiàn)一系列癥狀，應立即使用抗菌藥物，如口服呋喃坦丁或諾氟沙星（氟派酸），也可根據尿細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選用其他藥物。是否需要進行膀胱沖洗，要根據具體情況，對尿液混濁，沉淀物較多時，酌情沖洗。當前第33頁\共有43頁\編于星期五\12點膀胱功能訓練在每次間歇性導尿前半小時，配合各種輔助方法進行膀胱功能訓練，以期出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射。對膀胱輸尿管返流，腎積水，腎盂腎炎患者禁用；泌尿系感染，結石，高血壓病，糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水－排尿－導尿時間表是膀胱訓練基礎，24h攝入量不超過2000ML，排尿時間根據飲水及膀胱容量和功能狀態(tài)制定，一般3－4h／次。當前第34頁\共有43頁\編于星期五\12點常用的膀胱功能訓練方法恥骨上區(qū)輕叩法：患者用手指輕叩恥骨上區(qū)，引起逼尿肌收縮而不伴尿道括約肌同時收縮，即可產生排尿。

（反復擠捏陰莖、牽拉陰毛、指診肛門刺激或牽撐肛門括約肌等）適合骶髓以上損傷或病變的逼尿肌反射亢進的患者屏氣法：患者身體前傾，快速呼吸3－4次延長屏氣增加腹壓的時間，作一次深吸氣，然后屏住呼吸，向下用力作排便動作。這樣反復數(shù)次，直到沒有尿液排出為止。擠壓法：適合于逼尿肌無力患者。先用指間部對膀胱進行深部按摩，可以增加膀胱張力。再把手指握成拳狀，至于臍下3CM處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止。當前第35頁\共有43頁\編于星期五\12點盆底肌肉訓練：囑患者在不收縮下肢，腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉（會陰及肛門括約?。看问湛s維持10秒，重復做10次，3次／天。這種訓練可以減少漏尿的發(fā)生，適用于壓力性尿失禁的患者。尿意習慣訓練：訓練應在特定的時間進行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓勵患者入廁排尿，白天每3h排尿1次，夜間2次，可結合患者具體情況進行調整。這種訓練同樣可減少尿失禁的發(fā)生，并能逐漸幫助患者建立良好的排尿習慣，適用于急迫性尿失禁的患者。當前第36頁\共有43頁\編于星期五\12點膀胱功能訓練的注意事項患者在開始膀胱訓練之前要接受尿流動力學檢查以確定膀胱類型和安全的訓練方法。逼尿?。s肌不協(xié)同型膀胱不適宜采用膀胱訓練，要避免因訓練方法不當而引起尿液返流造成腎積水。痙攣型膀胱訓練時要觀察有無自主N反射亢進的臨床表現(xiàn)，并給予及時處理。膀胱訓練應按