胸部傷-外科學(xué)講課課件

胸部損傷

Thoracictrauma

胸部損傷分類根據(jù)損傷是否穿破壁層胸膜造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷：壁層胸膜完整，胸膜腔不與外界相通。

2.開放性損傷：胸膜腔與外界相通。

胸腹聯(lián)合傷：閉合性或開放性胸部損傷，不論膈肌是否穿破，同時(shí)傷及腹部臟器的多發(fā)性損傷統(tǒng)稱為胸腹聯(lián)合傷。胸部損傷臨床表現(xiàn)1、胸痛：主要癥狀，常位于受傷處，深呼吸及咳嗽時(shí)加重。2、呼吸困難：導(dǎo)致呼吸困難的因素胸痛、分泌物阻塞、肺水腫、氣胸、血胸、肋骨骨折等。3、咯血：肺支氣管損傷。4、休克：嚴(yán)重胸部損傷。休克Shock:失血性休克:大量失血導(dǎo)致血容量急劇下降。胸膜肺休克:縱隔撲動(dòng)，

回心血量減少導(dǎo)致循環(huán)衰竭。心源性休克:心包填塞所致。

診斷

Diagnosis1.

病史History:

外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者。3.X線檢查：判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血?dú)庑?胸部損傷的緊急處理

1.院前急救處理1)維持呼吸道的通暢;2)控制出血,補(bǔ)充血容量,抗休克;3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔閉式引流;5)對威脅生命的嚴(yán)重胸部外傷在現(xiàn)場實(shí)施特殊的急救處理

(張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸).2.院內(nèi)急診處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查

CVP對擴(kuò)容反應(yīng)不佳

CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理剖胸探查的指征1).胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血;

2).心臟大血管損傷;3).嚴(yán)重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂;4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷;

6).胸壁大塊缺損;7).胸內(nèi)存留較大異物.肋骨骨折Ribfracture

1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：

最常發(fā)生骨折

8-10肋：不易發(fā)生骨折。

11、12肋：較少發(fā)生骨折。肋骨正側(cè)觀肋骨骨折的發(fā)病率肋骨骨折病因1、直接暴力。2、病理性骨折。多根多處肋骨骨折連枷胸:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)：即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸出。反常呼吸Paradoxicalbreathing

病理生理

Pathophysiology:

1).縱隔撲動(dòng)：刺激肺門導(dǎo)致胸膜肺休克。

回心血量減少,循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對流）殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留,

導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭。

縱隔撲動(dòng)殘氣對流多根多處肋骨骨折Ribsfracture

閉合性單處肋骨骨折1).膠布固定：

a.膠布寬:7-8cm.b.膠布長:后起健側(cè)脊柱旁，前過胸骨.c.深呼氣后屏氣時(shí).d.從后向前.e.依次從下到上,上下膠布重疊1/3寬度.2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.閉合性多根多處肋骨骨折1).加壓包扎固定:消除反常呼吸,保持胸廓的完整性。2).牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化者或加壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法:適用于錯(cuò)位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物,抗感染5).氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)正壓輔助呼吸。開放性肋骨骨折1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染氣胸

胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸

右側(cè)氣胸左側(cè)氣胸病因Etiology1.肺組織、支氣管破裂：空氣進(jìn)入胸膜腔2.胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進(jìn)入胸膜腔分類Classification

1.閉合性

2.開放性

3.張力性

閉合性氣胸

closepneumothorax診斷Diagnosis1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減弱或消失。氣胸肺壓縮百分比處理Treatment

1).胸腔穿刺—抽盡積氣。

2).閉式引流—促使肺及早膨脹。

3).抗菌素—預(yù)防感染。開放性氣胸

Openpneumothorax

開放性氣胸：外界空氣經(jīng)胸壁傷口或組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。開放性氣胸openpneumothorax縱隔撲動(dòng)縱隔撲動(dòng)：開放性氣胸呼、吸氣時(shí)，兩側(cè)胸內(nèi)壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)。病理生理pathophysiology

1).傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺受壓,導(dǎo)致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動(dòng)：回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，缺O(jiān)、和CO2滯留，導(dǎo)致呼吸功能障礙。臨床表現(xiàn)openpneumothorax

1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克2).呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸膜腔的吸吮聲音3).傷側(cè)叩鼓,聽診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側(cè)移位5).X線:傷側(cè)肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體處理Treatment（一）

1).急救處理：

a.

閉合傷口，變開放氣胸為閉合

(多層油紗布，加棉墊包扎)。

b.胸腔穿刺抽氣減壓,暫時(shí)解除呼吸困難。處理Treatment（二）2).進(jìn)一步處理:a.吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克

b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風(fēng)抗毒素肌注

c.胸腔閉式引流

d..抗感染張力性氣胸

Tensionpneumothorax概述

張力性氣胸又稱高壓性氣胸。常見于較大肺大泡的破裂傷或支氣管破裂，其破裂口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時(shí)氣體從裂口進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。肺大皰肺裂傷支氣管斷裂病理生理Pathophysiology

1).傷側(cè)肺萎陷：呼吸功能障礙。

2).縱隔健移，健肺受壓呼吸受限,呼吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。

3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。臨床表現(xiàn)Clinicalsituatoin

1).極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、煩躁不安、甚至窒息、昏迷。

2).傷側(cè)胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消失.

診斷Diagnosis

1.病史：

2.X線:傷側(cè)胸腔大量積氣,肺完全萎陷,

縱隔健移。

3.胸穿：有高壓氣體排出。處理Treatment

1).急救處理：

立即用粗針頭排氣減壓

(加橡皮指套)。張力性氣胸急救處理

2).正規(guī)處理:

a.胸腔閉式引流(必要時(shí)負(fù)壓吸引)b.抗感染

c.剖胸探查血胸Hemothorax

血胸Hemothorax

病因Etiology

損傷性：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷所致自發(fā)性：咳嗽，突然用力等分類Classificatoin根據(jù)出血量分為：少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂。

中量血胸：500-1000ml,X線：積液平肺門。

大量血胸：1000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮。血胸的分類少量血胸中量血胸大量血胸少量血胸Minimalhemothorax中量血胸Moderatehemothorax大量血胸Masshemothorax血胸的出血來源1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）血胸的出血來源臨床表現(xiàn)

Clinicalsituation：

1.少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。

2.中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難等失血性休克癥狀。進(jìn)行性血胸

1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時(shí)每小時(shí)超過200ml。血胸合并感染1.

癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2.

化驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，穿刺液涂片，紅：白細(xì)胞比例正常為500：1,

如為100：1，提示感染。3.細(xì)菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。治療Treatment：

?

非進(jìn)行性血胸：

?進(jìn)行性血胸:

?凝固性血胸：

非進(jìn)行性血胸1).少量血胸:可自行吸收，可不胸穿抽血。2).中、大量血胸：早期胸穿抽出積血，促使肺膨脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。3).閉式引流指征：

a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。

b.血液粘稠抽出困難者

c.懷疑合并感染血胸閉式引流進(jìn)行性血胸

1).輸血補(bǔ)液，糾正休克。

2).及時(shí)剖胸探查：

a.結(jié)扎或修補(bǔ)出血血管，

b.縫合肺裂傷或肺葉切除。凝固性血胸：1).凝固性血胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸清楚血塊2).機(jī)化性血胸:傷后4-6周進(jìn)行纖維板剝脫促使肺復(fù)張。3).血胸合并感染:按膿胸處理。創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息又稱胸部擠壓傷，在胸部擠壓瞬息受傷者聲門突然緊閉，氣道和肺內(nèi)空氣不能外溢，而胸腔內(nèi)壓力驟升，迫使靜脈血流擠回上半身，引起頭、肩部、上胸組織毛細(xì)血管破裂，血液外溢，造成點(diǎn)狀出血。心臟損傷1、鈍性心臟損傷2、穿透性心臟損傷鈍性心臟損傷1、病因：墜落傷