腸梗阻的治療課件

腸梗阻的治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_腸梗阻的治療腸梗阻的治療56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_(dá)哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強(qiáng)制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_腸梗阻

定義由各種原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道者。分類腸壁有無血循環(huán)障礙分類：1.單純性：指腸管壁無血運障礙。2.絞窄性：指腸梗阻伴有腸管血運障礙。梗阻程度分類：1.完全性2.不完全性梗阻部位分類：1.小腸2.結(jié)腸疾病發(fā)展過程的緩急分類：1.急性2.慢性病理生理基本改變：

慢性腸梗阻主要是梗阻近端腸壁肥厚和腸腔擴(kuò)張，急性完全性腸梗阻時梗阻上端腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力不斷升高，很容易引起腸壁血運障礙。全身性病理生理改變：1.體液代謝紊亂：A.腸道吸收功能障礙，胃腸道分泌的液體不能被吸收利用，大量的液體積存在腸腔內(nèi)。B.不能進(jìn)食和頻繁嘔吐造成水和電解質(zhì)大量丟失。C.腸壁靜脈回流受阻，血管通透性增加，液體向腸腔、腸壁、腹腔內(nèi)滲出，使體液丟失量進(jìn)一步加大。低鉀血癥：引起全身性肌無力及心律失常，此時大量輸注葡萄糖可使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，加重低鉀血癥。低鎂血癥：與低鈣相似，但腱反射正常或降低。糾正低鈣后仍有自主性肌肉收縮、震顫或手足痙攣等癥狀，應(yīng)考慮低鎂血癥。全身性病理生理改變：2.休克：大量失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿代謝失衡、血液濃縮、細(xì)菌移位、感染中毒，均可引起休克。3.感染和中毒：腸梗阻時，細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生多種毒素，均可直接透過腸壁進(jìn)入腹腔，引起嚴(yán)重的腹膜炎和中毒。梗阻未解除時靜脈回流障礙，毒素吸收有限，一旦解除，血循環(huán)恢復(fù)，毒素可被大量吸收而出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克，故腸扭轉(zhuǎn)合并明顯腸壞死時，應(yīng)先切除壞死腸段，而不要先行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位。4.呼吸和循環(huán)功能障礙：腸腔膨脹、腹腔滲液增多造成腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)換氣，同時妨礙下腔靜脈回流，加上有效血容量的減少，心排出量可明顯下降，從而導(dǎo)致呼吸、循環(huán)障礙甚至衰竭。多器官功能衰竭是腸梗阻患者死亡的重要原因。病理生理局部病理生理改變：1.腸腔膨脹：梗阻＜12小時腸道可出現(xiàn)吸收功能下降，24小時后不但吸收減少，而且分泌增加。2.腸蠕動：早期腸蠕動增加，晚期出現(xiàn)腸麻痹癥狀。3.腸粘膜屏障功能減弱：隨著腸蠕動的增加和腸腔內(nèi)積液的增多，梗阻以上平面腸內(nèi)壓增高，腸壁靜脈回流受阻，毛細(xì)血管和淋巴管淤積，腸壁充血水腫，同時由于腸管局部的缺血、缺氧，腸粘膜細(xì)胞能量代謝障礙，腸壁通透性增加，液體外滲，細(xì)菌及毒素可自腸腔滲入腹腔或進(jìn)入循環(huán)。臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛：高位梗阻時，腹痛一般較輕或不明顯，主要表現(xiàn)為頻繁的大量嘔吐。如果腹痛的間歇期不斷縮短，甚至出現(xiàn)持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，則應(yīng)警惕有絞窄性腸梗阻可能。2.嘔吐：梗阻位置越高，嘔吐越明顯。高位梗阻嘔吐物為胃液或食物，低位梗阻時有糞臭味，出現(xiàn)血運障礙時可呈咖啡色、棕褐色或血性。3.腹脹：梗阻位置越低，腹脹越明顯。腸扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)不對稱性腹脹，麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為全腹明顯腹脹。4.肛門停止排便排氣：早期腸蠕動增加，梗阻以下腸內(nèi)氣體或糞便可以排出，不能因此而否認(rèn)腸梗阻存在。腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性粘液或果醬樣糞便。體征：1.腹部檢查：視診可見不同程度的腹脹。觸診可有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻時可有固定的壓痛和腹膜刺激征。叩診多呈鼓音，絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音陽性。聽診，機(jī)械性腸梗阻時可聞及氣過水聲及金屬音，麻痹性腸梗阻時腸鳴音減弱或消失。2.直腸指檢：如可觸及包塊，可能為直腸本身的腫瘤，也可能是腸套疊的套頭或低位腸腔外腫瘤。輔助檢查：1.實驗室檢查：失水導(dǎo)致血液濃縮，白細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容升高，低鉀、低氯性堿中毒等。2.X線檢查：典型表現(xiàn)是多個腸袢內(nèi)出現(xiàn)階梯狀液氣平面。A.空腸：魚骨刺或彈簧狀改變。B.結(jié)腸：位于腹部四周，有時可顯示結(jié)腸袋影。診斷腸梗阻的診斷：腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣四大癥狀和腹部可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可做出判斷。腸梗阻類別的診斷：1.機(jī)械性還是動力性：機(jī)械性有典型的腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)等表現(xiàn)，而動力性沒有。X線動力性可出現(xiàn)大小腸全部充氣擴(kuò)張，而機(jī)械性限于梗阻以上腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會全部充氣。2.單純性還是絞窄性：有以下表現(xiàn)者應(yīng)考慮腸絞窄可能：A.起病急，腹痛發(fā)作急驟，起始即表現(xiàn)為劇烈腹痛，陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，無靜止期，嘔吐出現(xiàn)早，劇烈而頻繁，腸鳴音減弱甚至消失。

B.病情發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)休克，抗休克治療效果不明顯。C.腹部有明顯的腹膜炎體征，全身變化較快出現(xiàn)。D.腹部不對稱，可有局部隆起或可觸及的孤立脹大的腸袢。E.嘔吐物、胃腸減壓抽出物、肛門排出物、腹腔穿刺液均為血性。F.非手術(shù)治療不能改善其癥狀和體征，且癥狀進(jìn)行性加重。G.腹部X線顯示有孤立、脹大的腸袢，不因時間而改變位置。H.血磷升高，腸壞死3小時后血磷將會升高。3.是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻：小腸梗阻嘔吐發(fā)生早且頻繁，腹脹不明顯。腹平片示“魚骨刺或彈簧狀改變”。而結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，腹平片示擴(kuò)大的腸袢分布腹部四周，有時可顯示結(jié)腸袋影。診斷4.是什么原因引起的腸梗阻：腹部手術(shù)史提示有粘連性腸梗阻可能。嵌頓性疝可引起絞窄性腸梗阻。腹膜后血腫可致麻痹性腸梗阻。有長期慢性腹痛病史出現(xiàn)突發(fā)腸梗阻應(yīng)考慮腸道慢性炎癥性疾病。老年患者近期有大便習(xí)慣改變，應(yīng)考慮有結(jié)腸腫瘤的可能。新生嬰兒以腸道先天性畸形。2歲以內(nèi)幼兒以腸套疊多見。兒童腸梗阻有可能是蛔蟲團(tuán)阻塞所致。飽餐后運動或體力勞動出現(xiàn)梗阻應(yīng)考慮腸扭轉(zhuǎn)可能。慢性心血管疾病如房顫患者則應(yīng)警惕腸系膜血管栓塞。腹部檢查有腹膜炎刺激癥狀者應(yīng)考慮為腹腔內(nèi)炎癥或絞窄性腸梗阻；觸及腫塊在中老年人應(yīng)考慮腫瘤，而在小兒應(yīng)考慮腸套疊。直腸指檢可明確局部有無腫塊、糞便、指套上有無血跡。治療原則：

糾正因腸梗阻所引起的病理生理紊亂和解除梗阻。非手術(shù)治療：1.胃腸減壓2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3.抗感染4.支架治療：近年來有人主張行經(jīng)內(nèi)鏡支架管置放術(shù)治療胃流出道梗阻和不能行根治術(shù)的結(jié)腸癌患者。該方法可以有效地改善患者的癥狀，且對患者的影響小。此外，亦有經(jīng)內(nèi)鏡對腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)整復(fù)的報道，并取得了很好的臨床療效。5.中醫(yī)藥治療：例如口服中藥復(fù)方大承氣湯、針刺治療、推拿按摩等。6.其他：減少腸道分泌可用生長抑素。腹脹可影響肺功能，可予吸氧。腸套疊可試用氣體或鋇劑灌腸復(fù)位。治療手術(shù)治療：1.去除梗阻原因：包括腸粘連松解術(shù)，腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復(fù)位，腸壁切開異物取出等。2.腸切除吻合術(shù)：對腸管腫瘤、炎癥性狹窄、或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應(yīng)作腸切除。對于梗阻原因解除后有以下表現(xiàn)者，則表明腸管已無生機(jī)：A.腸壁呈紫黑色并已塌陷B.腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴(kuò)大、對刺激無收縮反應(yīng)C.相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。若切除腸段過長，尤其小腸，貿(mào)然切除將影響病人生活質(zhì)量，可在糾正血容量不足與供氧的同時，在腸系膜血管根部注射1%普魯卡因或芐胺唑啉以緩解血管痙攣，將腸管放回腹腔，觀察15-30分鐘后，如仍不能判斷有無生機(jī)，可重復(fù)一次，最后確認(rèn)無生機(jī)后方可考慮切除。

手術(shù)治療：3.旁路手術(shù)：當(dāng)梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周圍組織廣泛侵犯，或是粘連廣泛難以分離，但腸管無壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可分離梗阻部遠(yuǎn)近端腸管作短路吻合，曠置梗阻部。但應(yīng)注意曠置的腸管尤其是梗阻部的近端腸管不宜過長，以免引起盲袢綜合征。4.腸造口或腸外置術(shù)：腸梗阻部位的病變復(fù)雜或病人的情況差，不允許行復(fù)雜的手術(shù)，可用此類術(shù)式解除梗阻。手術(shù)時機(jī)：1.腸梗阻有絞窄的應(yīng)盡快手術(shù)，有絞窄趨勢的觀察時間一般不宜超過4-6小時。2.對保守治療無效，雖無腸絞窄征象，觀察時間不宜超過12-24小時，即使是單純性小腸梗阻在有效保守治療24小時后癥狀不減輕，反而加重或有頻繁劇烈、解痙不能緩解的腹痛，即使無腸絞窄也應(yīng)手術(shù)。因為：A.只有解除梗阻因素才能獲得腸梗阻治愈的可能，過分強(qiáng)調(diào)胃腸減壓等非手術(shù)治療，拖延手術(shù)時間，常會導(dǎo)致腸絞窄等不良后果。B.對于有腹部手術(shù)史的患者，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，絕不能武斷地認(rèn)為僅僅是單純性粘連而忽視合并腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝的可能。

手術(shù)時機(jī)：C.對于老年人腸梗阻，機(jī)體反應(yīng)差，體征不明顯，，兒童患者病史不清，檢查欠合作，也不可盲目延長觀察期而錯失手術(shù)時機(jī)，甚至導(dǎo)致死亡。另有作者提出，即使對于保守治療有一定效果，有反復(fù)發(fā)作的亞急性期腸梗阻者，觀察時間應(yīng)控制在3-4天以內(nèi)，最長不宜超過1周。臨床腸梗阻指數(shù)評分法手術(shù)時機(jī)：1.單項評分為10和積分≥10分者，表示有手術(shù)指征2.積分＜10分，可先非手術(shù)治療，進(jìn)一步選用對比劑X線造影、B超等檢查明確梗阻部位和性質(zhì)，再決定是否手術(shù)治療。3.對于復(fù)發(fā)性粘連性腸梗阻或腹腔癌腫廣泛轉(zhuǎn)移放療后病人，即使積分≥10分，剖腹探查也應(yīng)慎重。謝謝T