診斷學(xué)腦脊液及漿膜腔積液檢查胡昕

腦脊液及漿膜腔積液檢驗(yàn)溫醫(yī)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院臨床檢驗(yàn)與診斷教研室

胡昕當(dāng)前第1頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)腦脊液檢查（Theexaminationofcerebrospinalfluid）腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF）是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)的一種無(wú)色透明液體70%側(cè)腦室脈絡(luò)叢通過(guò)主動(dòng)分泌和超濾生成30%大腦和脊髓的細(xì)胞間隙形成間質(zhì)液當(dāng)前第2頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

腦脊液生成圖choroidplexus（脈絡(luò)叢）↓lateralventricles（側(cè)腦室）↓

thelineofthefornix

（穹?。?/p>

thethirdventricle

（第三腦室）↓

cerebralaqueduct

（導(dǎo)水管）↓

thefourthventricle

（第四腦室）↓lateralandmedianapertures

（側(cè)、中央孔）↓

arachnoidgranulations

（蛛網(wǎng)膜）↓Venoussystem（靜脈系統(tǒng)）3當(dāng)前第3頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

腦脊液的功能：保護(hù)作用調(diào)節(jié)作用物質(zhì)交換中介

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變↓血腦屏障通透性↑↓腦脊液成分改變↓通過(guò)對(duì)腦脊液的檢查對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、療效觀察、和預(yù)后判斷有重要意義4當(dāng)前第4頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)一.標(biāo)本采集1.適應(yīng)證

有腦膜刺激征者疑有顱內(nèi)出血者疑有腦膜白血病者有劇烈頭痛、抽搐、昏迷或癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)體征而原因未明者。

2.禁忌癥①顱內(nèi)壓顯著升高，視神經(jīng)乳頭水腫、疑有顱內(nèi)腫瘤者、顱后窩有占位性病變或伴有腦干癥狀者②凡病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥均禁忌穿刺③開放性顱腦損傷或有腦脊液漏者5當(dāng)前第5頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

2000.10.21~2005.2經(jīng)常感冒伴流清水樣鼻涕，未查明是鼻漏

2005.2.15~3.15第1次化膿性腦膜炎（未查出鼻漏腦脊液）

2006.10.2~10.28第2次化膿性腦膜炎（發(fā)現(xiàn)鼻漏腦脊液）

2006.11.26~第1次修補(bǔ)手術(shù)[手術(shù)方法：取自體肌肉，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)]

2007.5.1~5.3手術(shù)后鼻漏再次發(fā)生

2007.10.2~11.2第3次化膿性腦膜炎

2007.12.19~12.30第2次修補(bǔ)手術(shù)[手術(shù)方法：取自體肌肉，經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)]

2008.2.15~3.3第4次化膿性腦膜炎

Case16當(dāng)前第6頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)標(biāo)本采集

腰椎穿刺先作壓力測(cè)定0.69-1.76kpa(70-180mmH2O)三管①細(xì)菌培養(yǎng)②化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查③一般性狀及顯微鏡細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查

&每管收集1-2毫升及時(shí)送檢

7當(dāng)前第7頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

二檢查內(nèi)容

一、一般性狀檢查1．顏色（color）

無(wú)色透明（1）紅色出血引起鑒別穿刺出血和病理性出血a三管試驗(yàn)b離心試驗(yàn)c隱血試驗(yàn)123離心離心OD:+OD:-

穿刺出血：病理出血：8當(dāng)前第8頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（2）黃色（xanthochromia）：顱內(nèi)陳舊性出血、脊髓腫瘤或蛛網(wǎng)膜下腔粘連梗阻（3）白色或灰白色：化膿性腦膜炎（4）褐色或黑色：腦膜黑色素瘤

當(dāng)前第9頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

2．透明度（diaphaneity）：清晰透明

WBC>300×106/L

混濁化膿性腦膜炎時(shí)，白細(xì)胞↑↑，膿樣乳白混濁結(jié)核性腦膜炎時(shí)，白細(xì)胞↑，呈輕度毛玻璃樣混濁病毒性腦膜炎時(shí)，仍清晰透明或微濁10當(dāng)前第10頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)3．凝塊或薄膜（pellicleformatioanandclot）正常腦脊液24h不凝腦膜炎時(shí)Fg↑凝塊或薄膜急性化膿性腦膜炎，1～2h凝塊結(jié)核性腦膜炎時(shí)，12～24h纖細(xì)的薄膜11當(dāng)前第11頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)1.蛋白質(zhì)（protein）檢驗(yàn)1）蛋白質(zhì)定性（Pandytest）A、原理:蛋白＋飽和苯酚→蛋白鹽↓結(jié)果以（-）～（++++）表示B、參考值:陰性，部分可呈弱陽(yáng)性二化學(xué)檢驗(yàn)２）蛋白定量Pandy-Test(+,++,+++)12當(dāng)前第12頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥：

化膿性腦膜炎↑↑↑定性++++定量可達(dá)50g/L

結(jié)核性腦膜炎↑↑定性++～+++定量達(dá)10g/L

病毒性腦膜炎↑定性+～++出血：腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，蛋白質(zhì)多輕度↑腦部腫瘤、脊髓腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔粘連，蛋白質(zhì)↑↑

C、臨床意義:蛋白質(zhì)↑可見于:13當(dāng)前第13頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（2）葡萄糖（glucose）

參考值：約為血糖60％成人2.5～4.5mmol/L（45～80mg/dl）兒童2.8～4.5mmol/L（50～80mg/dl）

臨床意義↓：細(xì)菌感染如化腦、結(jié)腦等14當(dāng)前第14頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（3）氯化物參考值120-130mmol/l臨床意義↓↓結(jié)核性腦膜炎減少最顯著

15當(dāng)前第15頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（四）酶學(xué)檢查①LDH↑：見于化腦、腦血管病、腦瘤等

Purulentmeningitis↑--------viralmeningitisNbrainhemorrhage↑-----traumatic(外傷）bleedinginbrainNbraintumor:activestage↑---------stillstageN②AST↑:見于腦栓塞、腦萎縮、中毒性腦病等③CPK↑：見于化腦、結(jié)腦、蛛網(wǎng)膜下腔出血等④ADA↑：見于結(jié)腦等⑤Lzm↑：結(jié)腦＞化腦

16當(dāng)前第16頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)三顯微鏡檢查（一）細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.

細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)改良牛鮑氏計(jì)數(shù)盤

2.

白細(xì)胞計(jì)數(shù)冰醋酸破壞紅細(xì)胞，其他同上

3.

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞數(shù)＝細(xì)胞總數(shù)－白細(xì)胞數(shù)

&當(dāng)穿刺損傷血管導(dǎo)致血性腦脊液或出血性腦血管病時(shí)，計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)已無(wú)意義，白細(xì)胞數(shù)須經(jīng)校正

4.

參考值正常腦脊液內(nèi)無(wú)紅細(xì)胞，白細(xì)胞極少

成人（0-8）×106/L

兒童（0-10）×106/L

（10-50）×106/L輕度增加白細(xì)胞（50-100）×106/L中度增加

>200×106/L顯著增加17當(dāng)前第17頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（二）白細(xì)胞分類

1、步驟：腦脊液離心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油鏡

2、正常：主要是M、L3、意義：化腦：白細(xì)胞顯著增加，以N為主

結(jié)腦：白細(xì)胞中度增加，早期以N為主，中晚期以L為主

病腦：白細(xì)胞輕度增加，以L為主腦寄生蟲?。篧BC↑E↑

急性腦膜白血病：WBC↑，可見原始及幼稚細(xì)胞

18當(dāng)前第18頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)化膿性腦膜炎圖注：嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量增多。圖中央見漿細(xì)胞和激活淋巴細(xì)胞各一個(gè)。

當(dāng)前第19頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎增殖期圖注：以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞，中下方見一泡沫漿細(xì)胞。當(dāng)前第20頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)病毒性腦膜炎圖注：圖正中為一大淋巴樣細(xì)胞，胞漿內(nèi)見一圓形嗜酸性包涵體當(dāng)前第21頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)腦囊蟲病圖注：典型的嗜酸性粒細(xì)胞反應(yīng)，并伴有較多淋巴細(xì)胞。22當(dāng)前第22頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)四病原體檢查

1．顯微鏡檢查革蘭氏染色化膿性腦膜炎時(shí)其陽(yáng)性率約為60-90%2．細(xì)菌培養(yǎng)主要用于腦膜炎奈瑟菌、鏈球菌、葡萄球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌分離培養(yǎng)巧克力平板應(yīng)放入CO2燭缸，有利于腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等生長(zhǎng).23當(dāng)前第23頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

圖注：中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)外見大量桿菌。（經(jīng)腦脊液細(xì)胞培養(yǎng)證實(shí)為大腸桿菌）化膿性腦膜炎當(dāng)前第24頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)圖注：圖中隱球菌呈大小不等的球體，散在和成堆出現(xiàn)，可見有芽胞。隱球菌腦膜炎25當(dāng)前第25頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)GramstainofcerebrospinalfluidshowingB.anthracis.

CentersforDiseaseControlandPrevention,Atlanta,Georgia,USACase2BruceIvins26當(dāng)前第26頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)LakeHavasuCase327當(dāng)前第27頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)9月8日，戴維·埃文斯帶著他的兒子艾倫和另外兩個(gè)孩子來(lái)到哈瓦蘇湖游玩，孩子們?cè)谒斜M情嬉戲?；丶液?，14歲的艾倫感到有點(diǎn)頭痛，后來(lái)頭痛加劇，被送到醫(yī)院。不幸的是，9月17日，艾倫死亡。PrimaryAmebicMeningoencephalitis28當(dāng)前第28頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)幾種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)腦脊液內(nèi)免疫球蛋白的改變免疫球蛋白化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎腦瘤神經(jīng)梅毒IgA↑↑↑↑↑IgG↑↑↑↑↑↑↑↑IgMIgE↑↑↑↑↑五

免疫學(xué)檢查當(dāng)前第29頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)JacquelineduPré

（1945-1987）Case430當(dāng)前第30頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)31當(dāng)前第31頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的腦脊液檢查特點(diǎn)

壓力外觀凝固細(xì)胞蛋白質(zhì)葡萄糖氯化物細(xì)菌化腦↑↑↑濁可有多核↑↑↑↓↓↓化膿菌結(jié)核性↑↑微濁薄膜早中↑↑↓↓↓TB病毒性↑清無(wú)淋巴↑NN陰性隱球菌性↑不定可有淋巴中↓↓隱球菌蛛網(wǎng)膜下腔出血↑血性可有RBC不定↑N無(wú)綠色瘤↑清無(wú)淋巴輕度NN無(wú)腦膿腫↑濁可有淋巴輕度NN不定

當(dāng)前第32頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

第六節(jié)漿膜腔積液檢查

（Theexaminationofserous

membranefluid）漿膜腔：少量液體潤(rùn)滑作用漿膜腔積液胸腔<20ml胸水腹腔<50ml腹水心包腔10～50ml心包積液

當(dāng)前第33頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)34當(dāng)前第34頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

根據(jù)積液的產(chǎn)生原因和性質(zhì)不同漏出液（transudate）

非炎性積液原因：①血漿膠體滲透壓降低②毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高③淋巴管阻塞滲出液（exudate）

炎性積液原因：①感染性化膿菌、分支桿菌、病毒等感染②非感染性外傷、化學(xué)物理刺激、腫瘤、風(fēng)濕性疾病等當(dāng)前第35頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)標(biāo)本采集

四管①細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)核檢查留10毫升）②化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查③顯微鏡細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查（EDTA-K2抗凝）④不抗凝觀察凝集現(xiàn)象

&每管收集1-2毫升及時(shí)送檢

36當(dāng)前第36頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)Case5

女性，32歲，因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、腹脹。為午后中度發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.3℃一38.6℃，伴有盜汗。感胸悶不適，氣短，活動(dòng)后明顯。胸透及B超檢查發(fā)現(xiàn):右側(cè)胸腔及腹腔、盆腔積液，雙側(cè)卵巢多發(fā)無(wú)回聲灶。為求進(jìn)一步診療以“多漿膜腔積液原因待查”收入我科。

胸水常規(guī):草黃色、微混，pH7.0，比重1.015，李瓦特(+)，蛋白定量33g/L，單核細(xì)胞60%，多核細(xì)胞40%，LDH235U/L，胸水CA125:203KU/L，胸水ADA:37.4U/L，找到抗酸桿菌。診為“結(jié)核性胸膜炎”，給予胸腔抽液1次，抗炎、抗結(jié)核、利尿治療20余天，體溫下降至正常。37當(dāng)前第37頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

檢查項(xiàng)目1.顏色漏出液淡黃色，滲出液不定紅色：血性黃色膿性：化膿菌感染乳白色：胸導(dǎo)管淋巴管阻塞2.透明度漏出液多為清晰透明，滲出液多混濁3.比重漏出液<1.015，滲出液多>1.0184.凝固性漏出液不易凝固，滲出液能自凝（一）一般性狀檢查38當(dāng)前第38頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（二）化學(xué)檢測(cè)1.粘蛋白定性試驗(yàn)（RivaltaTest）原理：酸性糖蛋白PI3-5，在稀醋酸溶液中產(chǎn)生白色沉淀

漏出液多為陰性，滲出液多為陽(yáng)性2.蛋白定量實(shí)驗(yàn)漏出液<25g/L，滲出液多>30g/L3.葡萄糖測(cè)定

漏出液接近血糖水平，滲出液往往低于血糖水平4.乳酸測(cè)定乳酸濃度升高往往提示細(xì)菌感染5.LDH測(cè)定滲出液LDH濃度升高39當(dāng)前第39頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)40當(dāng)前第40頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（三）顯微鏡檢查1.細(xì)胞計(jì)數(shù)方法同腦脊液檢查

漏出液WBC<100×106/L，滲出液WBC>500×106/L2.細(xì)胞分類離心→沉渣→涂片→瑞氏染色→油鏡分類漏出液L和間皮細(xì)胞為主，滲出液可見各種細(xì)胞增多3.細(xì)胞學(xué)檢查如腫瘤細(xì)胞的檢出可作為原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤的診斷依據(jù)4.寄生蟲檢查乳糜液可檢查微絲蚴，阿米巴病積液可找到阿米巴滋養(yǎng)體41當(dāng)前第41頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)42當(dāng)前第42頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)43當(dāng)前第43頁(yè)\共有44頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)