顱內動脈瘤介入栓塞術的麻醉管理演示

（優(yōu)選）顱內動脈瘤介入栓塞術的麻醉管理課件當前第1頁\共有19頁\編于星期五\13點病例行CTA示大腦前交通動脈瘤。經(jīng)對癥支持治療近20天，病情穩(wěn)定，擬全麻下行介入栓塞術。當前第2頁\共有19頁\編于星期五\13點

入室印象：神清，應答切題。口唇干燥，心肺（-）。四肢活動可，雙下肢不腫。術前ECG、實驗室檢查無殊。

手術麻醉過程：準備：常規(guī)心電、SpO2、IBP監(jiān)測誘導：快誘導氣管內插管順利維持：靜吸復合，循環(huán)較穩(wěn)定近術畢，Bp不明原因病例當前第3頁\共有19頁\編于星期五\13點

蘇醒：略嗆咳予拔管，病人睜眼，呼吸、血壓平穩(wěn)，但呼之不應，疼痛刺激有痛苦表情，四肢肌張力高。予納洛酮、甘露醇無明顯好轉。病例Why?當前第4頁\共有19頁\編于星期五\13點1.術前評估重點內容？

2.如何誘導、維持？麻醉深度？

3.氣道管理方法--插管/喉罩？

4.圍術期嚴重并發(fā)癥的識別與處理？問題當前第5頁\共有19頁\編于星期五\13點顱內動脈瘤--概述顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，80%發(fā)生于Willis環(huán)前半部。是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的最常見原因。發(fā)病年齡以40-60y常見。動脈瘤破裂居腦血管意外第三位，起病急，致殘率、死亡率高，約1/3直接死亡，1/3死在醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療得以幸存。當前第6頁\共有19頁\編于星期五\13點顱內動脈瘤--病因、分類分類當前第7頁\共有19頁\編于星期五\13點顱內動脈瘤--臨床表現(xiàn)1.小而未破常無癥狀。(<4mm)2.出血癥狀破裂后常導致SAH，可伴腦內出血。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，如霹靂樣；顱內壓增高，可有不同程度意識障礙，重者腦疝危及生命。3.占位效應

(>7mm)巨型動脈瘤對臨近組織產生壓迫，可發(fā)生視野障礙、癲癇發(fā)作等。常與顱內腫瘤相混淆。當前第8頁\共有19頁\編于星期五\13點動脈瘤破裂致SAH病理生理SAH血液凝固，阻塞CSF回流刺激痛覺敏感結構顱內壓增高血細胞崩解CA、炎性介質釋放頭痛腦積水

CVS下丘腦功能紊亂發(fā)熱、Glu↑、心肌損傷、心律失常腦梗無菌性腦膜炎當前第9頁\共有19頁\編于星期五\13點顱內動脈瘤--診斷與治療診斷：CT、MRA有參考價值。數(shù)字減影血管照影（DSA）為金標準，對判斷動脈瘤的位置、大小、數(shù)目和確定手術方案等十分重要。治療：1.非手術治療

防治再出血、防治腦血管痙攣2.手術治療a.開顱夾閉術b.介入栓塞術c.瘤壁加固、近端結扎術當前第10頁\共有19頁\編于星期五\13點創(chuàng)傷小，疼痛輕，但其操作精細，要求患者有較高的配合條件，以保證提供高質量、靜止的徑路圖。

并發(fā)癥：術中破裂、腦缺血。介入栓塞術特點當前第11頁\共有19頁\編于星期五\13點1.術前評估2.麻醉管理3.嚴重并發(fā)癥預防與處理麻醉方法多選擇全麻

麻醉管理目標：維持循環(huán)穩(wěn)定

主要風險：破裂出血麻醉方案當前第12頁\共有19頁\編于星期五\13點1.術前評估a.心血管：高血壓、心律失常、心肌損傷b.肺部：神經(jīng)源性肺水腫、墜積性肺炎c.電解質紊亂：利尿劑、嘔吐、腦耗鹽綜合征d.神經(jīng)系統(tǒng)：Glasgow昏迷評分、Hunt和Hess分級Hunt和Hess分級I級：無癥狀，或輕微頭痛及輕度頸強直II級：中度至重度頭痛，頸強直，除有腦神經(jīng)麻痹外，無其他

神經(jīng)功能缺失Ⅲ級：嗜睡，意識模糊，或輕微的灶性神經(jīng)功能缺失Ⅳ級：木僵，中度至重度偏側不全麻痹，可能有早期的去皮質

強直及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙V級：深昏迷，去皮質強直，瀕死狀態(tài)。當前第13頁\共有19頁\編于星期五\13點2.麻醉管理a.監(jiān)測ECG、IBP、SPO2、PETCO2、體溫等b.氣道

喉罩可用于Hunt-Hess分級I～II級需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的患者，余以氣管內插管為妥。c.通氣維持正常通氣水平，PETCO230～35mmHg。當前第14頁\共有19頁\編于星期五\13點2.麻醉管理避免插管拔管期間波動，術中MAP60mmHg降壓：尼卡地平、艾洛，不用硝普鈉、硝甘升壓：去氧、去甲、多巴胺維持正常血容量，不推薦3H療法（高血壓、高血容量和血液稀釋），NS有助于改善低鈉血癥維持足夠的麻醉深度和肌肉松弛，栓塞期間確?；颊邿o嗆咳、體動d.循環(huán)f.深度e.液體當前第15頁\共有19頁\編于星期五\13點3.嚴重并發(fā)癥預防與處理a.術中破裂出血原因與患者血管條件、血壓波動明顯、導管導絲操作、過度填塞等有關。表現(xiàn)為血壓急劇升高，造影劑外滲。處理：立即中和肝素；控制血壓，保持生命體征平穩(wěn)；迅速填塞，少用造影劑；甘露醇、速尿等降顱壓。術后復查CT決定是否手術清除血腫。預防：麻醉深度足夠，無嗆咳、體動；操作輕柔，警惕危險易破動脈瘤。當前第16頁\共有19頁\編于星期五\13點3.嚴重并發(fā)癥預防與處理b.腦缺血--腦梗死

血栓形成或原有血栓脫落、彈簧圈到位不正確導致正常血管栓塞、CVS等。預防：對所有動脈瘤患者，推薦使用尼莫地平緩解腦血管痙攣。處理：溶栓或取栓術；取出逃逸的彈簧圈；尼莫地平全程足量使用。當前第17頁\