醫(yī)學專題-老年糖尿病的合理用藥

老年(lǎonián)糖尿病的合理用藥主講人：李雯第一頁，共三十八頁。編輯ppt一、概述(ɡàishù)糖尿病是由于體內(nèi)胰島素分泌或作用缺陷，或兩者均同時存在引起糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂，血中葡萄糖水平升高而發(fā)生的疾病。年齡在60或60歲以上老年人發(fā)生的糖尿病，或60歲以前就患有糖尿病而延續(xù)到60歲后。發(fā)病率呈上升趨勢(qūshì)，約為2.6%，大城市6.4%。并發(fā)病中，其中心血管疾病為非糖尿病患者的2～4倍，75%的2型的糖尿病患者死于心血管疾病。第二頁，共三十八頁。編輯ppt二、糖尿病的分型1、I型糖尿?。阂葝uβ細胞破壞，通常胰島素絕對缺乏;2、2型糖尿?。阂葝u素抵抗為主伴相對分泌不足，到胰島素分泌缺陷為主，伴隨胰島素抵抗。其它特殊類型糖尿?。害录毎δ苓z傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病等。藥物或化學引起(yǐnqǐ)糖尿病等等。妊娠糖尿病：包括妊娠期間發(fā)現(xiàn)糖尿病和妊娠之前已診斷的糖尿病。第三頁，共三十八頁。編輯ppt三、臨床表現(xiàn)因血糖升高和滲透性利尿出現(xiàn)(chūxiàn)多尿、口干、多飲，體內(nèi)葡萄糖不能充分氧化，導致易饑多食。由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)分解加強，大部分患者出現(xiàn)(chūxiàn)體重減輕，故多尿、多食、多飲和體重減輕為其三多一少癥狀。1、高血糖；三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂(wěnluàn)所致表現(xiàn)第四頁，共三十八頁。編輯ppt2、糖尿病的急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，乳酸酸中毒，低血糖等。3、糖尿病慢性并發(fā)癥：與血糖控制密切相關(guān)。如糖尿病腎病，神經(jīng)病變(bìngbiàn)，視網(wǎng)膜病，糖尿病大血管病變(bìngbiàn)，高血壓、冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病；2型糖尿病可表現(xiàn)為反應性低血糖，免疫降低，感染，久治不愈。三、臨床表現(xiàn)第五頁，共三十八頁。編輯ppt老年人糖尿病無三多一少的原因：老年人口渴中樞不如青年人敏感，不易出現(xiàn)口渴多飲，老年人腎動脈硬化、腎小球過濾(guòl(fā)ǜ)率降低，腎閾值升高，血糖升高不出現(xiàn)明顯的多飲、多尿癥。4、老年糖尿病的特征(tèzhēng)：胰島β細胞受損和胰島素抵抗，高胰島素血癥。老年人高血壓普遍存在胰島素抵抗和高胰島素血癥。表明機體對處理葡萄糖的能力減弱。約50%原發(fā)性高血壓患者有胰島素抵抗。第六頁，共三十八頁。編輯ppt老年人糖尿病常診斷較晚，多以并發(fā)癥體重減輕、胃腸道疾病、視力病變發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)或急性心肌梗死、腦血管意外發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)高血糖，以致失去早治機會。糖尿病血管改變，老年人糖尿病患者血漿粘度和全血粘度升高，血脂也高，綜合高胰島素血癥，高血糖、高血壓共促心、腦和下肢血管病變，以缺血閉塞為主，重者心肌梗死、腦梗死；其次是微血管病變，包括糖尿病眼底、腎病變。糖尿病足病變是下肢神經(jīng)、血管病變加感染綜合結(jié)果，表現(xiàn)為感染、破潰、壞疽等，重者深至骨頭。第七頁，共三十八頁。編輯ppt四、糖尿病治療(zhìliáo)原則糖尿病應綜合治療，包括飲食、運動、知曉教育、血糖監(jiān)測和降糖藥物治療，心理治療甚為重要，目的使血糖維持在正常范圍，預防(yùfáng)急慢性代謝紊亂，保護心、腦、腎重要器官。第八頁，共三十八頁。編輯ppt五、口服(kǒufú)降糖藥物1、磺脲類：刺激胰島素分泌，提高外周組織對胰島素的敏感性，減少肝糖輸出。首選于非肥胖伴胰島素分泌第一(dìyī)時相欠缺者，或胰島素1、2時相分泌不佳者。本類藥物作用于β細胞的ATP敏感性鉀通道，直接刺激胰島β細胞分泌胰島素，降糖作用強，平均使HbAc下降1～5%。第九頁，共三十八頁。編輯ppt第十頁，共三十八頁。編輯ppt格列本脲（優(yōu)降糖）：二代SU，降糖作用較D860強200倍，作用持久，如劑量掌握不好，易發(fā)生低血糖，應從小劑量開始，視血糖控制情況逐漸調(diào)節(jié)劑量。老年糖尿病人最好(zuìhǎo)不用。第十一頁，共三十八頁。編輯ppt格列齊特（達美康）：二代SU，降糖作用較D860強10～20倍，除能有效降低血糖外，還可降低血小板的粘附值和聚集性，加速纖維蛋白的溶解過程，能改善糖尿病引起的眼底病變癥狀，并能治療糖尿病患者的代謝及血管功能紊亂，長期使用安全，較少發(fā)生(fāshēng)低血糖癥等不良反應，尤其適用于患心血管疾病的老年糖尿病人。但本品易致肝功能損害，要定期查肝功。第十二頁，共三十八頁。編輯ppt格列吡嗪（美吡噠）：二代SU，降糖作用比D860強約100倍，其代謝產(chǎn)物(chǎnwù)無藥理作用，老年糖尿病人使用本品較格列本脲更安全。除降糖作用外，本品還能降低血脂和血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，除治微血管疾病的發(fā)生和發(fā)展，對老年糖尿病合并微血管病變尤為適合。第十三頁，共三十八頁。編輯ppt格列喹酮（糖適平）：二代SU，本品為95%不經(jīng)腎排泄的磺脲類降糖藥。作用溫和(wēnhé)，可根據(jù)病情調(diào)節(jié)劑量，適用于飲食療法不能取得滿意的患者，尤其適用于糖尿病合并腎功能不全、血糖水平不太高以及糖尿病腎病者。第十四頁，共三十八頁。編輯ppt格列美脲（亞莫利）：三代SU，與β細胞受體結(jié)合快，分離也快，分別為本脲的3倍和8倍。本品除刺激β細胞釋放胰島素外，還可改善組織對胰島素的敏感性，對其它磺脲類失效者仍有效，作用快，有較強的胰外作用。安全性高，去明顯肝腎功能損害。半衰期長，一天一次，用藥(yònɡyào)方便?？芍^老年2糖尿病的首選藥物。第十五頁，共三十八頁。編輯ppt2.餐時血糖調(diào)節(jié)劑：瑞格列奈，那格列奈。作用于β細胞的ATP敏感性鉀通道，但結(jié)合點與SU不同，主要作用于胰島素分泌第一時相。最大特點是可能模仿胰島素生理性分泌，起效快，作用短，可有效(yǒuxiào)控制餐后血糖，亦不增加低血糖風險?，F(xiàn)已證明餐后高血糖比空腹血糖更易誘發(fā)老年糖尿病人的血管并發(fā)癥，因此該類藥物對老年糖尿病人有益。且可減輕胰島素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰島素快速分泌，，起效快，作用時間短。進餐時服藥，不進餐則不服藥，特別適用于飲食不規(guī)律者；低血糖的發(fā)生率較SU低；經(jīng)肝代謝，極少從腎排泄，適用于腎功能不全者，肝病時減量。第十六頁，共三十八頁。編輯ppt3、α-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖，主要抑制小腸粘膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，延遲和減少腸道對淀粉的分解、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特點是降糖效果緩和，降低餐后血糖獨到，單用不引起低血糖，長期使用不刺激胰島素分泌，對糖耐量異常(yìcháng)及餐后血糖控制不好的病人，尤其有效；但對進食較少及進食速度快的人效果欠佳。但可致腸功能紊亂，肝功不良者禁用。α-糖苷酶抑制劑極少吸收入血，不損害肝功能，但避免腸道有病變者使用。第十七頁，共三十八頁。編輯ppt4、雙胍類：特別適宜于飲食控制效果不佳，高激胰島血癥、激胰島抵抗和體型肥胖的2型糖尿病人?？蓡斡?，也可同磺脲類合用。不出現(xiàn)低血糖反應，適宜老年患者或輕度2型老年患者。二甲(èrjiǎ)雙胍，促進外周組織如脂肪、肌肉等對葡萄糖無氧酵解作用，抑制肝糖元異生和腸道對葡萄糖的攝取，從而使血糖降低增加胰島素受體結(jié)合力和受體后作用，改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，降低肥胖型糖尿病人體重，預防心血管并發(fā)癥，心、肝、肺、腎缺氧時易發(fā)生乳酸中毒。第十八頁，共三十八頁。編輯ppt對輕度(qīnɡdù)2型糖尿病老年人，首選二甲雙胍；對中度2型合并癥加用磺脲類；對重度伴消瘦和并癥時，應加用小劑量胰島素（17.20u/d）。注：2型輕度，胰島素分泌無障礙或輕微障礙表現(xiàn)為胰島素抵抗。

2型中度，有一定胰島素分泌障礙，血糖水平較高。

2型重度，明顯胰島素分泌障礙，伴消瘦和合并癥。第十九頁，共三十八頁。編輯ppt肥胖伴高胰島素血癥者往往胰島素抵抗明顯，首選二甲雙胍，α-糖苷酶抑制劑，增敏劑。肥胖伴高胰島素血癥同上選藥效果不佳，可聯(lián)用磺脲類，或改用胰島素。二甲雙胍使用中，注意腎功和乳酸性中毒。其降低血糖為抑制肝糖元異生，降低肝糖輸出，可使空腹血糖下降20～30%，可抑制葡萄糖在腸道吸收，改善外周組織對胰島素的敏感性，增加外周組織對葡萄糖利用和全面(quánmiàn)改善脂代謝。第二十頁，共三十八頁。編輯ppt二甲雙胍由腎小管排泌，清除率為44.08ml/min，約為肌酐的3.5倍，除非腎功能嚴重受損，否則在體內(nèi)二甲雙胍不受影響。只有嚴重心肺功能受損或組織感染休克缺氧時才可發(fā)生乳酸中毒。二甲雙胍對肝無害，反而有益于乙醇(yǐchún)肝治療。只要1500mg/天以下較安全。第二十一頁，共三十八頁。編輯ppt5、噻唑烷二酮類：吡格列酮，羅格列酮（艾汀、文迪雅），是胰島素增敏劑，可減輕胰島素抵抗，增加其敏感性，改善代謝。特點是顯著改善胰島素抵抗，作用持久，長期用效果好，且無低血糖危險。但該類藥物起效慢，需兩周(liǎnɡzhōu)才開始改善血脂，降低游離脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，不受年齡、種族、吸煙、飲酒的影響。不良反應是增加體重和血容量，心衰者禁用。第二十二頁，共三十八頁。編輯ppt六、注射用降糖藥及其制劑(zhìjì)1型糖尿病患者病程長的患者早期(zǎoqī)強化治療的患者1、胰島素：包括(bāokuò)必須使用胰島素的6種人伴有嚴重疾病的患者糖尿病孕婦胰腺嚴重損害的患者第二十三頁，共三十八頁。編輯ppt2、生物合成人胰島素及類似物的不同分類胰島素制劑介紹超短效胰島素是人胰島素類似物，是基因(jīyīn)重組生產(chǎn)，起效時間為15min，作用高峰為30-45min，持續(xù)時間為2-4h，如諾和銳和優(yōu)泌樂。短效胰島素是最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時間為20-30min，作用高峰為2-4小時，持續(xù)時間6-8小時，如諾和靈R和優(yōu)泌林R等。第二十四頁，共三十八頁。編輯ppt中效胰島素又名低精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時間為1.5-4h，作用高峰為4-12h，持續(xù)時間約14-20h。如諾和靈N和優(yōu)泌林N等。長效胰島素也叫精蛋白鋅胰島素。乳白色渾濁液體，起效時間3-4小時，作用高峰14-20小時，持續(xù)時間24-36小時。另外還有長效胰島素類似物—甘精胰島素。預混胰島素為了適應糖尿病患者的治療需要，進口胰島素又將其中的短效制劑和中效制劑（R和N）進行不同比例的混合(hùnhé)，稱為預混胰島素。如諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌林70/30。30R是將30%的短效R與70%的中效N胰島素混合；50R是指短效R與中效N各占50%。上述藥物起效時間均為30min，達高峰時間為2-8h，持續(xù)時間為12-24h。第二十五頁，共三十八頁。編輯ppt生物合成人胰島素及類似物的不同(bùtónɡ)分類來源純度作用時間通用名商品名

生物合成人胰島素及類似物

單組份胰島素人胰島素中效胰島素中性魚精蛋白鋅胰島素（或：低精蛋白鋅胰島素：NPH）諾和靈N優(yōu)泌林N甘舒霖N短效胰島素普通胰島素（或：正規(guī)胰島素；中性可溶性人胰島素）諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R預混胰島素（中效+短效胰島素）中性可溶性人胰島素—低精蛋白鋅人胰島素諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林70/30甘舒霖30R人胰島素類似物超短效胰島素門冬胰島素諾和銳賴脯胰島素優(yōu)泌樂長效胰島素甘精胰島素來得時第二十六頁，共三十八頁。編輯ppt七、老年人口服(kǒufú)降血糖藥注意事項第一，考慮藥物的安全性，雖然磺脲類具有良好的安全性和經(jīng)濟性，但老年(lǎonián)糖尿病患者大多腎動脈硬化，腎小球過濾率低，易致藥物蓄積，應用磺脲類易發(fā)生低血糖反應，特別是格列本脲。如消渴丸常引起老年(lǎonián)糖尿病低血糖休克，死亡。第二，非磺脲類胰島素促泌劑作用短暫迅速，低血糖發(fā)生機會較少，極少經(jīng)腎排泄，適用于腎功儲備力下降老年患者。第二十七頁，共三十八頁。編輯ppt第三，雙胍類對肥胖糖尿病有效，但80歲以上老人易誘發(fā)乳酸(rǔsuān)性酸中毒。第四，藥物的相互作用，如水楊酸類、保泰松、β受體阻滯劑同磺脲類合用時，影響磺脲類同血漿蛋白的結(jié)合率，加之其它藥物影響糖元異生，增強磺脲類的降糖作用。第五，使用降糖藥的劑量不宜過大，否則發(fā)生低血糖。第二十八頁，共三十八頁。編輯ppt第六，注意服用降糖藥的時間。如一、二代磺脲類應在餐前30min，三代每天定時服，二甲雙胍、那格列奈為餐時服用。第七，盡早聯(lián)合用藥控制血糖。如磺脲類+雙胍類，磺脲類+α-糖苷酶抑制劑，或餐時血糖調(diào)節(jié)劑+雙胍類可明顯降低患者血糖波動。第八，不宜長期服用一種降糖藥，血糖正常后也不能停藥，防止血糖反彈。當口服(kǒufú)降糖藥不滿意時，盡早使用胰島素注射劑。第二十九頁，共三十八頁。編輯ppt第九，糖尿病前期也要治療，空腹血糖偏高，餐后正常，屬空腹血糖受損，空腹血糖正常而餐后血糖偏高屬糖耐量受損。有文獻表明，糖尿病前期患者心、腦、下肢大血管易發(fā)生粥樣硬化，胰島β細胞功能減退和存在(cúnzài)胰島素抵抗，用胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍可使相當一部分患者轉(zhuǎn)為正常人。

此時不要輕信廣告不實際宣傳或中藥斷根之說。第十，嚴防老年糖尿病人發(fā)生低血糖，注意單獨使用磺脲類降糖藥，聯(lián)合兩種、三種口服降糖藥，注射胰島素后不及時進餐，或注射胰島素后加服降糖藥，使用胰島素的劑量過大。第三十頁，共三十八頁。編輯ppt第十一、特別當心夜間低血糖，老年人代謝低，尤其服用長效磺脲類，如優(yōu)降糖等，老人反應遲緩，不易發(fā)現(xiàn)且誤診率高。第十二、注意(zhùyì)肝功能對藥物不良反應。肝功異常慎用雙胍類和胰島素增敏劑，可選胰島素。第十三、及早使用胰島素，發(fā)現(xiàn)老人糖尿病時β細胞已損害一半，只有用胰島素才能控制血糖。第三十一頁，共三十八頁。編輯ppt第十四、控制餐后高血糖，保護大血管，防止粥樣硬化產(chǎn)生。但老年人糖尿病血糖不可過嚴第十五、控制多重危險因素(yīnsù)。高血壓、脂代謝紊亂、肥胖。第十六、積極防止并發(fā)癥。如心腦血管病，糖尿病腎病，白內(nèi)障，網(wǎng)膜眼底病，冠心病等第三十二頁，共三十八頁。編輯ppt八、目前對老年(lǎonián)糖尿病治療的觀點1、針對病因合理配伍胰島素抵抗和胰島素分泌缺乏是2型糖尿病的基本病因?？崭寡撬匠掷m(xù)大于16.7mM，或二者選一，或二者兼有。對這部分人需行短期(duǎnqī)胰島素治療（胰島素強化治療），以糾正糖毒性，再改口服獎、降糖藥維持正常血糖水平。第三十三頁，共三十八頁。編輯ppt對空腹血糖在11.1～16.7mM的偏瘦患著應是胰島素缺乏，應補充外源性胰島素糾正其不足，或首先刺激胰島素分泌藥物。肥胖者多兼有胰島素抵抗，用增敏劑和胰島素可獲滿意(mǎnyì)療效?？蛇x雙胍和刺激胰島素釋放劑。如空腹血糖達標而餐后血糖不達標，可選抑制糖吸收劑α-糖苷酶抑制劑。選降糖作用強，作用時間長的藥物易發(fā)生低血糖危險性。改用胰島素增敏劑亦可。第三十四頁，共三十八頁。編輯ppt2、審時度勢，靈活反應70%老年糖尿病患者不知自己有糖尿病，常常老年人體檢或無意中發(fā)現(xiàn)血糖超標即用強效降糖藥物磺脲類治療比不治療還糟糕。因可致嚴重低血糖搶救。所以(suǒyǐ